Max Planck Institute for Psychiatry - PDF na stiahnutie zadarmo

Max Planck Inštitút pre psychiatriu, interné lekárstvo, endokrinológia a klinická chémia Lieková terapia pre nedostatočnosť hypofýzy Pacientska svojpomocná skupina pre choroby hypofýzy a nadobličiek, 19. 7. 2012 Dr. med. Christina Dimopoulou

stiahnutie

Funkcia hormonálnych osí CRH TRH Somatostatín GHRH Dopamín GnRH ACTH TSH GH PRL LH/FSH Kortizol T4/T3 IGF-I Laktácia E2 T

Problémy substitučnej liečby Nefyziologické hladiny hormónov s exogénnym (zvonka pôsobiacim na organizmus) zásobou - cirkadiánny rytmus (denný rytmus) - pulzatilita (pulzová frekvencia) sporný vzťah medzi - hormonálnou aktivitou v tkanivách a hladinami sérového hormónu - intraindividuálny normálny rozsah a široký interindividuálny normálny biochemický rozsah žiadny zo spoľahlivých markerov individuálny hormonálno-biologický normálny rozsah v tkanive

Hormónová substitúcia pre hypofýzovú nedostatočnosť Hydrokortizón L-tyroxín Pohlavné hormóny Rastový hormón (desmopresín)

Produkcia kortizolu - farmakokinetika HC Endogénna produkcia kortizolu 6 - 11 mg/m 2/deň 15 - 25 mg/deň Medziindividuálne variácie! Hydrokortizón: farmakokinetická biologická dostupnosť 95% vrchol v plazme 60 min. Polčas v sére 90 min 95% klírens 6-7 h Interindividuálne variácie!

Farmakokinetika HC mladí (30 rokov; n = 18) starší (60 rokov; n = 18) Cirkadiánny rytmus sekrécie kortizolu a hladiny kortizolu substitúciou 25 mg 12,5 mg kortizón acetátu

Substitúcia glukokortikoidmi - ekvivalentné dávky Hydrokortizón 15-25 mg 2-4/d Kortizón-acetát (0,8x) 25-37,5 mg 2-3/d Prednizolón (4x) 5 mg 1/d Dexametazón (30x) 0,5 mg 1/d Plenadren 20 mg ( možno + 5 mg) 1/d (hydrokortizón, tableta s dvojitým uvoľňovaním) Najnižšia individuálne dostatočná substitučná dávka Monitorovanie na základe klinických príznakov a symptómov Vyvarovanie sa predávkovania u pacientov s neúplným zlyhaním ACTH Výhody fyziologickej substitúcie nízkymi dávkami hydrokortizónu: - žiadna alebo minimálna inzulínová rezistencia - žiadny zrýchlený úbytok kostnej hmoty

Úprava dávky hydrokortizónu Športové aktivity> 20 min + 5 - 10 mg infekcia, horúčka, drobné chirurgické zákroky (lokálna anestézia), chirurgický zákrok, pôrod, intenzívna liečba 30-75 mg 100 - 150 mg Sepsa (otrava krvi) 200 - 300 mg tehotenstvo (3. trimester) 25 -35 mg hypertyreóza (hyperaktívna štítna žľaza) 30-50 mg pohotovostný preukaz totožnosti.

Hormónová substitúcia pre hypofýzovú nedostatočnosť Hydrokortizón L-tyroxín Pohlavné hormóny Rastový hormón Desmopresín

Substitúcia tyroxínom Začatie liečby: Vyhodnotenie stavu glukokortikoidov a v prípade potreby prvá substitúcia hydrokortizónom. Počiatočná dávka 50 - 75 µg/deň Počet zlyhaných monoterapií hormonálnymi osami T4 alebo kombinovanej liečby T4/T3 (protyrid, novothyral)? Zlepšenie nálady/neuropsychologických funkcií žiadne zlepšenie nálady/pohody žiadne zlepšenie pohody/kvality života a kognitívnych funkcií žiadne zlepšenie kvality života/kognitívnych funkcií žiadne zlepšenie nálady/kognitívnych funkcií

Monitorovanie so substitúciou tyroxínom Sekundárna hypotyreóza Eutyreóza FT4 nízka v hornom normálnom rozmedzí FT3 nízka až normálna v strednom normálnom rozmedzí TSH nízka až normálna potlačená Monitorovanie a úprava dávky L-T4 terapie: Estrogénová substitučná gravidita (od 5. týždňa tehotenstva) CAVE: substitúcia GH demaskovaná centrálna hypotyreóza Obmedzená absorpcia (črevné choroby, lieky) Zvýšený metabolizmus (črevné choroby, lieky) T4 T4 T4 T4 T4

Hormónová substitúcia pre hypofýzovú nedostatočnosť Hydrokortizón L-tyroxín Pohlavné hormóny Rastový hormón Desmopresín

Substitúcia testosterónu u mužov Ciele Nahradenie fyziologickej endogénnej produkcie testosterónu 5-9 mg/d u mladých mužov (30 rokov) 4 mg/d u starších mužov (55 rokov) obnovenie fyziologických hladín testosterónu v sére (10,4-34,7 nmol/l) Udržujte hladinu testosterónu v sére trvale nad individuálnym prahom pre príznaky nedostatku androgénu (9,7 - 11,7 nmol/l) Klinický prínos Libido/sexuálna funkcia Energetická hladina/motivácia Nálada telesného tuku Hmota chudá Hustota kostí Erytrocytóza

Substitúcia testosterónu u mužov intramuskulárne T enanthát (napr. Testoviron) 250 mg 2-3 týždne T undekanoát (napr. Nebido) 1000 mg 12 týždňov transdermálny T gél 1% (25) - 50 mg denne (napr. Testim, Testogel, Tostran, Testotop) Testo Patch 1,2-2,4 mg denne bukálne bukálne tablety T (napr. Striant SR) 30 mg dvakrát denne orálne T undekanoát (napr. Andriol) 3 - 6 x 40 mg denne subkutánne T pelety 4 x 200 mg 4 - 6 mesiacov

Substitúcia testosterónom u mužov

Monitorovanie substitúcie testosterónu v 0, 3, (6 a 12 mesiacoch) a potom v ročných intervaloch urologické vyšetrenie vrátane digitálneho rektálneho vyšetrenia a PSA hematokritu/hemoglobínu (cieľová hodnota Hct čo najkratšia a najnižšia)

Substitúcia pohlavných hormónov u žien Estrogén perorálny transdermálny estradiol 1 - 4 mg 2 - 4 - 8 mg (2 náplasti/týždeň) (25 - 50 - 100 g denná absorpcia) 0,75 - 1,5 - 3 mg gélu (1 - 4 údery)/24 h Konjugované estrogény 0,625 - 1,25 mg etinylestradiolu 10 - 20 µg U žien bez hysterektómie sa musí substitúcia estrogénu kombinovať s cyklickým alebo denným podávaním gestagénu. Substitúcia androgénom (transdermálny testosterón, napr. Intrinsa alebo DHEA) Z dôvodu nedostatku údajov o definícii syndrómu, Normálne hodnoty, indikácia, bezpečnosť a kvôli protichodným výsledkom štúdie sa v súčasnosti neodporúča žiadna všeobecná substitúcia androgénu pre ženy s nedostatkom androgénu.

Hormónová substitúcia pre hypofýzovú nedostatočnosť Hydrokortizón L-tyroxín Pohlavné hormóny Rastový hormón Desmopresín

Substitúcia GH u dospelých Dávkovanie: postupná individuálna titrácia dávky Počiatočná dávka 0,1-0,3 mg/deň 1-4 Denná jednotlivá dávka s.c., pred spaním Udržiavacia dávka 0,2-0,7 mg/deň Prípravky, napr. Genotropin, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Saizen, Omnitrope, Zomacton Cieľ monitorovania/liečby: sérová hladina IGF-1 v priemernom normálnom rozmedzí špecifickom pre vek a pohlavie Faktory ovplyvňujúce dávkovanie GH: ženské pohlavie/perorálna substitúcia estrogénom

Účinky substitúcie GH na dospelých Kardiovaskulárne rizikové faktory Zloženie tela Chudá hmotnosť Tuková hmotnosť Stav lipidov Celkový cholesterol LDL metabolizmus glukózy Srdcová funkcia Ľavá komora Hmotnosť vypudenia Ejekčná frakcia Inzulínová glukóza Diastolický krvný tlak

Monitorovanie hodnôt substitúcie GH Hodnoty IGF-1 Titračná fáza: každé 4 týždne Udržiavacia fáza: každých 6 mesiacov Cieľ: horná polovica normálneho rozsahu špecifického pre daný vek a pohlavie MRI Sella pred zahájením substitúcie GH Hladina glukózy nalačno (spočiatku, po 3 mesiacoch, potom ročne) ft4 ( počiatočné, po 6 a 12 mesiacoch) Klinické príznaky nedostatočnosti nadobličiek Stav lipidov (ročne) Meranie kostnej denzity DXA (1-2x ročne) Zloženie tela BIA alebo DXA Kvalita životaQoL Ak nie je možné preukázať jednoznačný prínos po 12 mesiacoch substitučnej liečby -> pravdepodobne vysadiť alebo sa pokúsiť vysadiť a prehodnotiť.

Monitorovanie substitúcie GH Časté - závislé od dávky - vedľajšie účinky Parestézia (abnormálne pocity) Artralgia (bolesť kĺbov) Myalgia (bolesť svalov) Syndróm karpálneho tunela Periférny edém (zadržiavanie vody) Inzulínová rezistencia Kontraindikácia Aktívna rakovina!

Hormónová substitúcia pre hypofýzovú nedostatočnosť Hydrokortizón L-tyroxín Pohlavné hormóny Rastový hormón Desmopresín

Substitučné dávkovanie desmopresínu (minirínu): diferencované pre čiastočný/úplný diabetes insipidus! Rozsah dávky: 1-2 x 2 vstreky (sprej) -> 10-40 µg 0,05-2 x 0,2 ml (rhinyl) -> 5-40 µg ½-6 tabliet (0,1/0,2 mg) -> 0,05-1,2 mg Úvod večer Jedna dávka 10 µg minirínu intranazálne. Úprava dávky podľa individuálnych potrieb, aby sa zabránilo noktúrii. Ďalšia dávka po nástupe polyúrie. Optimálne dávkovanie a úprava dávkovacieho intervalu. Cieľ: Minimalizujte polyúriu a polydipsiu bez hyponatrémie

Substitúcia minirínu: Monitorovanie a úprava liečby Pacient: Počas prvých 3 hodín po miniríne nepite veľké množstvo! pravidelné váženie! Lekár: klinické príznaky, príznaky, vyváženie príjmu a vývozu tekutín, sérum a urinosmolalita, predávkovanie minirínom/nadmerný príjem tekutín, nadmerná hydratácia a hyponatrémia (prírastok hmotnosti, nevoľnosť, závraty, únava, bolesti hlavy, kŕče)