Mechanizmy a spôsoby stanovenia diagnózy - ppt κατέβασμα
Mechanizmy a spôsoby stanovenia diagnózy ANEMIA Mechanizmy a spôsoby stanovenia diagnózy
OBSAH Prvky fyziológie: Krvotvorba erytrocytových sérií Syntéza hemoglobínu Metabolizmus železa a jeho vzájomné vzťahy so syntézou hemov Vyšetrenia užitočné pri stanovení diagnózy anémie Hemoleukogram Hodnotenie železa Obrázok v periférnej krvi G6PDH, Anémie Definícia Diagnostické kritériá pre anemický syndróm Kritériá klasifikácie: morfologické, patofyziologické Stanovenie typu a závažnosti anémie Stanovenie patofyziologického mechanizmu
PRVKY FYZIOLÓGIE LP - Anémie PRVKY FYZIOLÓGIE
Erytrocyty Vzhľad: bikonkávny tvar disku veľkosť 7,5 μm anukleátové bunky vystavujú na povrchu veľké množstvo antigénov (antigénne systémy) Počet: 4,5 - 5 miliónov/mm3 u mužov 4 - 4,5 milióna/mm3 u žien Produkty na úrovni hematogénnej drene/krvotvorných orgánov (široké kosti, epifýzy dlhých kostí, pečeň, slezina) Životnosť cca. 120 dní Zničené intracirkulačne a v retikuloendoteliálnom tkanive (vystavuje na povrchu faktor starnutia erytrocytov, glykopeptid ako signál pre apoptózu, rozpoznaný makrofágmi)
HEMATOPOÉZA BFU-E (burst tvoriaca jednotka-erytroid) - prekurzory erytrocytov (počiatočné štádiá): majú vysoký potenciál proliferácie. reagujú na kombináciu cytokínov (EPO, TPO, IL3 a IL6) a majú špecifický povrchový Ag. sú inhibované: Tumorovým nekrotickým faktorom-a (TNF-a), ligandom indukujúcim apoptózu súvisiacim s tumorovým nekrotickým faktorom (TRAIL), transformujúcim rastovým faktorom-p (TGFp) a interferónom-y. Majú potenciál na sebaregeneráciu. CFU-E (kolónie tvoriaca jednotka-erytroid) - prekurzory erytrocytov (neskoré štádiá): majú obmedzený proliferačný potenciál, nedokážu sa samoregenerovať, majú rozdielny povrchový Ag, sú mimoriadne citlivé na EPO a TGFb1 a relatívne citlivé na inzulín ako rastový faktor.
BFU-E CFU-E Nezrelý erytroblast Erythroblast zrelá jednotka formujúca burst-erytroid CFU-E kolónia tvoriaca jednotka erytroid Eryrobroblast nezrelý erytroblast zrelý http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
ÚLOHA Erytropoetínu v regulácii hematopoézy Receptory pre EPO sa nachádzajú aj v Ebl. ale ich počet klesá s dozrievaním Ebl. EPO spôsobuje skrátenie medulárneho času prechodu a uvoľnenie nezrelého Er (prichromatofilné makrocyty = stresové retikulocyty) do krvi. Každý erytroblast má 5 mitotických delení za 5 dní predtým, ako stratí svoje jadro, a potom má obdobie 2-3 dní dozrievania pred prechodom do krvi.
ZNIČENIE INTRAVASKULÁRNYCH erytrocytov: znížené fyziologické množstvo, môže byť dôležité pri hemolytických anémiách alebo HPN. (v ktorom komplement vytvára otvory v Er membráne), pri hemolýze vyvolanej kontaktom s mechanickými srdcovými chlopňami pri mikroangiopatickej hemolytickej anémii. Hb sa viaže na haptoglobín (1: 2) a je transportovaný do pečene, kde sa hem prevádza na biliverdín, ktorý sa potom katabolizuje na bilirubín. Extravaskulárne: makrofágy prijímajú erytrocyty so zníženou deformovateľnosťou a zmenenými povrchovými vlastnosťami. Patologicky pokles deformácie nastáva pri dedičnej sférocytóze a dedičnej eliptocytóze znížením pomeru povrch-objem. Zmena membrány sa vyskytuje pri mnohých formách anémie: autoimunitná hemolytická anémia, dedičná sférocytóza (zmena membrány vedie k strate K)
HEMOGLOBIN vehikulum pre O2 a CO2 Skladá sa zo 4 globínových reťazcov a 4 porfyrínových jadier (viaže Fe). Predstavuje 95% celkového množstva bielkovín v erytrocytoch. U dospelých: Hb A (a2b2) predstavuje 97% celkového obsahu Hb v erytrocytoch, Hb. A2 (a2d2) 2,5%, HbF (a2g2) 11 g/dl Hb je nosičom kyslíka a oxidu uhličitého. Hb tiež funguje ako tlmivý systém v acidobázickej rovnováhe. Abnormálne hodnoty Hb naznačujú rovnaké podmienky ako počet erytrocytov a Ht (anémia alebo erytrocytóza).
VARIÁCIE Hb Existuje mierna denná variácia Hgb, maximálna 1 g/dl, ráno (najvyššia hodnota o 8:00), ktorá je vyššia ako večer (20:00). U fajčiarov sú hladiny Hgb vyššie (hypoxia). POZNÁMKY: zvýšenie Hb> 20 g/dl = zvýšené riziko trombózy (infarktu) zníženie Hb vyžaduje podanie transfúzií: U mladých ľudí, ktorí môžu dostatočne zvýšiť svoj kompenzačný srdcový výdaj, ak Hb 33% b) patologické: anémia, infekcie, hemolýza, krvácanie, medulárna nedostatočnosť, podvýživa, hypertyreóza, CH, PAR, MM, leukémia, hemoglobinopatie, lieky - vysoké hodnoty: a) fyziologické: novorodenci b) patologické: hemokoncentrácia, erytrocytóza, eklampsia, vrodené srdcové choroby, CHOCHP, lieky
MERANIE doštičiek plazmatickej kolóny a kolóny leukocytov Venózna krv sa centrifuguje. Výška stĺpca erytrocytov sa porovnáva s výškou stĺpca celkovej venóznej krvi. plazmatická kolóna doštičková kolóna a leukocytová erytrocytová kolóna
Zmeny hematokritu v závislosti na objeme Ht 45% (normocytémia) Pri normovolémii (NORMÁLNE) Pri hypovolémii (prvá fáza akútneho krvácania) Pri hypervolémii (ľavá transfúzia) Ht 45% (polycytémia) - pri normovolemii (vysoká polycytémia) - s hypovolémiou (pri dehydratácii, šoku) - s hypervolémiou (polycythemia vera)
KONCORDANCIA Hb - Ht Hodnota hematokritu odráža hodnotu hemoglobínu a celkový počet erytrocytov. Vo všeobecnosti abnormálne hodnoty hematokritu naznačujú rovnaké podmienky ako počet erytrocytov a hemoglobínu. HCT v percentuálnych bodoch = 3 x Hb prepočítané na gramy na deciliter, ak majú erytrocyty normálnu veľkosť a obsahujú normálne množstvo hemoglobínu. Falošné upravené výsledky: Dehydratácia: celkový objem krvi je znížený, erytrocyty predstavujú vyššie percento z celkového objemu - falošne zvýšené hodnoty hematokritu. Hyperhydratácia - nízky falošný hematokrit Leukocytóza (zvýšený počet leukocytov) dôležité príčiny falošne nízke výsledky hematokritu U pacientov s morfologickými zmenami erytrocytov nie je hodnota hematokritu v súlade s počtom erytrocytov. veľké erytrocyty - vyššie percento z celkového objemu krvi - veľký hematokrit. Nízke hodnoty Hb, Ht - označujú erytrocyt OLIGOCYTÉMIA
STREDNÝ ERYTROCYTICKÝ OBJEM (VEM) = ZNAMENÁ OBJEM CORPUSKULÁRNEHO ALEBO BUNKOVÉHO (MCV) - normálne hodnoty: 88 (80–96) fL - nízke hodnoty (mikrocytárna anémia): anémia z nedostatku železa, anémia s chronickým ochorením, infekcie, sférocytóza, hemoglobínová anémia, krvácania, neoplazmy, CKD - vysoké hodnoty (makrocytická anémia): gravidita, megaloblastická anémia, hemolytická anémia, sideroblastická anémia, aplastická anémia, neoplazmy, chronická konzumácia alkoholu, ochorenie pečene, lieky, hemorágia, menopauza
VEM = (Ht/N.E.) X10 Vypočítajte VEM, ak: Ht = 43%, bez erytrocytov = 5 mil/mmc. V závislosti na hodnote VEM môžeme hovoriť o normocytóze (88 fl), mikrocytóze (100 fl), megalocytóze (> 110 až 130 fl)
STREDNÁ ERYTROCYTICKÁ HEMOGLOBÍN (HEM) = ZMYSELNÁ BUNKA HEMOGLOBÍN (MCH) - normálne hodnoty: 30 (27 - 33) pg/erytrocyt - nízke hodnoty: ● mikrocytárna anémia (anémia z nedostatku železa, talasémia) ● hypochromická anémia (infekcie, chronická anémia) sideroblastická anémia, intoxikácia Pb) - zvýšené hodnoty: makrocytická anémia (hemochromatóza)
MCH = (Hb/N.E.) X10 Vypočítajte MCH, ak: Hb = 13%, bez erytrocytov = 5 mil/mmc
PRIEMERNÁ HEMOGLOBÍNOVÁ HEMOGLOBÍNOVÁ KONCENTRÁCIA (CMHE) = KONCENTRÁCIA HEMOGLOBÍNOVEJ BUNKY (MCHC) - normálne hodnoty (anémia sa nazýva normochróm): 34 (33 -35) g/dL - nízke hodnoty (anémia sa nazýva hypochrómna): anémia z nedostatku železa, anémia z nedostatku železa chronické choroby, infekcie, chronické krvácanie, hemoglobinopatie, otrava Pb - vysoké hodnoty (anémia sa nazýva hyperchrómia): sférocytóza, perniciózna anémia, kosáčikovitá anémia, dehydratácia buniek, lieky
CHEM = (Hb/Ht) x100 Vypočítajte hodnotu CHEM, ak: Hb = 15 g/dl, Ht = 44% V závislosti od hodnoty CHEM môžeme hovoriť o normochromovej/hypochrómnej anémii Normálne hodnoty: 34 +/_ 2 g/dl (normochróm ) Nízke hodnoty: hypo- alebo aregeneratívna anémia): alkoholizmus, aplastická anémia, anémia, nedostatok železa, megaloblastická anémia, ochorenie pečene, ochorenie obličiek, lieky - vysoké hodnoty (IR> 3 => hyperregeneratívna anémia): tehotenstvo, AHAI, akútne krvácanie chronická hypoxémia, lieky ● Anémia + NR ↑ => periférna anémia ● Anémia + NR ↓ => centrálna anémia => POVINNE musí byť vyšetrená hematogénna dreň.
II. Periférne krvavé ovocie ERYTHROCYTICKÁ MORFOLÓGIA Hlavné vlastnosti náteru z periférnej krvi: Vlastnosti normálnych erytrocytov Obsah Hb - kvalitatívne hodnotenie Anizocytóza - rôzne veľkosti Poikilocytóza - rôzne formy Anizochróm Polychrómia - rôzne farby Erytrocytové inklúzie
II. PERIFÉRNE KRVNÉ OVOCIE - ŠPECIFICKÉ FARBY BUNIEK - MÁJ-GRÜNWALD GIEMSA
Erythrocytická morfológia na periférnom krvnom ovocí Charakteristika normálnych erytrocytov: anukleované, bikonvexné, ružové, priemer 6,7-7,7 μm (priemerne 7,2 μm) Skúmaním náteru je možné spozorovať: a) Zmeny farby, ktoré odrážajú nepriame zmeny v obsahu hemoglobínu b) Zmeny tvaru červených krviniek umožňujú smerovanie diagnózy k skupine chorôb.
ANIZOCYTÓZA Anizocytóza - rôzne veľké normocytové mikrocyty - chronické choroby, kosáčikovité choroby, hemoglobinopatie, novotvary, chronické krvácanie, polycytemia vera sférocyt - dedičná sférocytóza, hemolýza, ťažké popáleniny makrocytov - (8,5 - 10 μm): tehotenstvo, vek, A. aplastická, A. hemolytická, A. perniciózna, A. sideroblastická, chronické ochorenie pečene, chronické ochorenie pľúc, hypotyreóza, myxedém, novotvary megalocytov - (10 - 16 μm) - A. megaloblast, chemoterapia, sd. myeloproliferatívum
ZMENY VEĽKOSTI Zrelá mikrocytóza erytrocytov pod normálnymi hodnotami anémia z nedostatku železa, siderobastická
ZMENY VEĽKOSTI Zrelá makrocytóza erytrocytov väčšia ako bežné megaloblastické anémie
POIKILOCYTÓZA RÔZNE FORMY akantocyt - závažné ochorenie pečene, urémia, intoxikácia echinocytmi - nedostatok pyruvátkinázy (PK), gastrointestinálne krvácanie, žalúdočné novotvary, peptický vred, hypokaliémia, hypomagneziémia, urémia pycnocyt - patogénna hemocytóza hemolytický proces - mikroangiopatická hemolytická anémia, eklampsia, malígna hypertenzia, glomerulonefritída, sd. hemolyticko-uremická, protetická srdcová chlopňa, kosáčiková bunka CID - erytrocyt vo forme „kosáka“ alebo môže mať nepravidelnú formu „čiarky“ alebo „palice“ - hemolytická anémia, kosáčiková bunka, talasémia, hemoglobinopatie dakryocyt = erytrocyt vo forme laku alebo tenisová raketa - závažná hemolytická anémia, erytroleukémia, extramedulárna erytropoéza, talasémia, neoplastická infiltrácia fantómových buniek hematogénnej drene alebo zhryzových buniek - nedostatok G-6-PDH
ZMENY FORMY Poikilocytóza 1 - ovalocyty 2 - dakryocyty 3 - cieľová bunka
ZMENY TVARU Sféocyty = Červené krvinky, ktoré stratili centrálnu bledosť a majú sférický vzhľad Indikuje stratu celistvosti cytoskeletu dedičná mikrospherocytóza autoimunitná hemolytická anémia Mikroangiopatická hemolytická anémia
FORMÁLNE ZMENY kosáčikovitá anémia (kosáčiková choroba) erytrocyty v kosáčikovitej forme kosáčikovitá choroba (kosáčiková choroba, hemoglobinóza S)
ZMENY TVARU Akantocyty Akantocytóza Vyskytuje sa hlavne v erytrocytoch s nepravidelným okrajom, ktoré majú na svojom povrchu početné hroty. Odráža abnormálne lipidové zloženie H membrány. Akantocytóza sa vyskytuje hlavne v B. Hepatálna In abetalipoproteinémia
ZMENY TVARU Erytrocytové ovalocyty oválna dedičná eliptocytóza
ZMENY FORMY Erytrocyty „ako cieľ“ vykazujú konkrétnu distribúciu Hb v strede a na periférii, medzi ktorými je zreteľná oblasť talasémie.
ZMENY TVARU Schizocyty - Fragmentované červené krvinky v rôznych tvaroch a veľkostiach vrátane prilby; indikuje sa intravaskulárna fragmentácia hemoglobínu Vyskytuje sa v hemolytických anémiách A. Mikroangiopatická hemolytiká A. Hemolytiká mechanického pôvodu (chlopňová protéza)
FAREBNÉ ZMENY - ANISOKROMIA annulocyte = leptocyt = kodocyt = „cieľová“ bunka - vyskytuje sa pri talasémii hyperchrómia - dehydratácia buniek, makrocytárna anémia, hypochrómna sférocytóza - bledé erytrocyty, slabo nabité Hb objavujú sa v talasémii, anémia z nedostatku železa syntéza hemoglobínu, sideroblastická anémia
ZMENY FARBY - POLYCHROMÁZA Polychromázia - rôzne farby: veľké červené krvinky, viac bazofilné, chýba stredná bledosť: bazofília je spôsobená zvyškovou kyselinou ribonukleovou. Zahŕňa prítomnosť na nátere mladých buniek, neúplne vyzretých, intenzívne sfarbených ● H. sfarbených ● ● retikulocytózy Vyskytuje sa v obdobiach rýchlej produkcie H., najmä u A. Hemolytic alebo A. megaloblastic
ZMENY FARBY Hypochromická a normochromická anizochromia erytrocytov pri rovnakom nátere anémia z nedostatku železa, sideroblastická anémia
Erythrocytické inklúzie H. nukleát = normoblasty Howell-Jollyho teliesok - jedna alebo niekoľko inklúzií fialovej v H viditeľné na periférnom nátere; predstavuje zvyškové jadrové fragmenty obsahujúce chromatín; objavujú sa v: hemolytická anémia, megaloblastická anémia, intenzívna erytrocytopoéza, postsplenektómia Heinzových teliesok - viacnásobné okrúhle, sivé inklúzie, po prefarbení metylovou kryštálovou fialovou farbou; predstavuje denaturované agregáty Hb. Indikuje oxidačné poškodenie H, ako je nedostatok G-6-PDH alebo nestabilný Hb Vyskytuje sa: hemolytická anémia, nedostatok G-6-PDH, hemoglobinopatie, akútna hemolýza vyvolaná liekom Bazofilné skóre - veľa bodov modrá, malá v H; pochádzajú z farbenia mladých cirkulujúcich polyribozómových zhlukov v H Vyskytuje sa v A. Získané alebo vrodené hemolytické látky pri otrave Pb (Pb inhibuje pyrimidín 5'-nukleotidázu, ktorá normálne trávi zvyškovú RNA)
HEINZOVY TELESÁ Nestabilná Hb sa môže vyzrážať vo vnútri H, s výskytom Heinzových telies. Tento jav je možné zvýrazniť sfarbením jasnou cresillovou modrou
III. VYŠETRENIE HEMATOGÉNNEHO MRAMORU A. Aspirácia miechy 1. Pomer E/G (medzi prekurzormi erytrocytov a granulocytov) 2. Morfológia erytrocytov 3. Náter miechy B. Biopsia miechy 1. Celulárnosť 2. Morfológia
ŠTÚDIA MEDULLÁRNEHO JARU Medulárny ster sa získa: punkciou na úrovni zadného iliakálneho hrebeňa aspiráciou obsahu meduly potvrdením diagnózy získanej na základe steru z periférnej krvi stanovením typu erytropoézy.
INDIKÁCIE pri anemickom syndróme Každý pacient s anémiou neurčenej príčiny Každý pacient s hypoproliferatívnou anémiou Akýkoľvek pacient s podozrením na malígnu proliferáciu krvotvorných buniek Pacienti s hodnotením usadenín Fe Miesto vpichu: hrudná kosť alebo v iliakálnom hrebeni Kontraindikácie: hemoragické syndrómy strednej alebo vysokej závažnosti
ŠTÚDIA MEDULÁRNEHO OVOCIA zvýrazňujúca bunkovú bunkovosť stanovujúca podiel rôznych bunkových línií 2/3 bunkovitosti - prvky série granulocytov 1/3 - prekurzory radu erytrocytov určujúce infiltráciu drene neoplastickými bunkami tukové tkanivo
ŠTÚDIA MEDULLÁRNEHO JARU Indikácie pre štúdium medulárneho náteru: vyšetrenie medulárnych depozitov železa v erytroblastoch a makrofágoch Perl sfarbenie dobre zastúpené v A. sideroblastica neprítomný pri anémii s nedostatkom železa Sideroblast = erytroblast obsahujúci Fe
bibliografia Kaushansky, K. - Williams hematology, ed. 8. 2011 Kumar, V. - Robbinova a Cotranova patologická podstata choroby, vyd. 8. 2010 Guyton, A. - Guyton a Hall učebnica lekárskej fyziológie, vyd. 12., 2011 Atlas patofyziológie, vyd. 3. 2010 Longo, D. - Harrisonove princípy interného lekárstva: Zväzok I a II, vyd. 18. 2012 2012 Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology, Lippincort a William, tretie vydanie, 2011.