MedizInfo medicína a zdravie
Správa rán -
Hojenie rán a chronické rany
Vek: 69 rokov
Pohlavie žena
Choroba: Syndróm diabetickej nohy (angio-neuropatia)
anamnese
Po poranení pravej nohy počas vlastnej starostlivosti o nohy bola pacientke pôvodne predpísaná ambulantná kúpeľ nôh. Pretože nedošlo k zlepšeniu, bola prijatá na chirurgické oddelenie okresnej nemocnice. V tomto bode sa pacient sťažoval aj na sťažnosti na prerušovanú klaudikáciu. Kvôli akútnemu upchatiu povrchovej femorálnej artérie sa uskutočnil pokus o revaskularizáciu pacienta pomocou lokálnej lýzy a perkutánnej transluminálnej angioplastiky (PTA). Potom sa však tepna opäť uzavrela.
Kvôli akrálnej gangréne prstov na nohách 2–5 ich bolo treba rozčleniť. Výsledkom bolo, že predkolenie muselo byť transmetatarzálne amputované v dôsledku porúch hojenia rán. Pri epikríze bola amputácia odôvodnená prítomnosťou mikro- a makroangiopatie so známym diabetes mellitus, ktorá by spôsobila zdĺhavé hojenie rán.
K prepusteniu došlo po 133 dňoch v nemocnici s otvorenou ranou predkolenia, ktorá už siahala do polovice chodidla, pre domáce ošetrenie. Odporúčali sa denné výmeny obväzu s izotonickým roztokom NaCl. Pretože počas tohto ošetrenia nebolo zaznamenané žiadne hojenie rán, pacient bol odkázaný na nožnú kliniku rodinným lekárom.
Zistenia o prijatí
Počiatočné vyšetrenie ukázalo, že pacientka trpela pre svoju cukrovku okluzívnym ochorením periférnych tepien a polyneuropatiou.
Na pravom chodidle bola veľká rana po celej amputačnej oblasti predkolenia, ktorá pokračovala na 2/3 chodidla chodidla (obr. 1) Rana bola páchnuca a povrch bol mastný. Boli viditeľné časti plantárnej fascie.
Zistenia diagnostických vyšetrení
Tampónový tampón ukázal, že rana bola kolonizovaná Streptococcus agalactiae a Staphylococcus aureus. Rana bola vyčistená Ringerovým roztokom, okraje rany boli osviežené a mobilizovaná autológna krv bola distribuovaná po rane. Primárnym použitým obväzom na rany bol ACTISORB Silver 220 navlhčený Ringerovým roztokom, ktorý bol pokrytý lekárskou penou na vypchávanie.
Záverečná úvaha
Z dôvodu veľkej oblasti rany bolo nevyhnutné prerozdelenie tlaku, čo by však nemalo znehybniť pacienta. Preto bol vyrobený neuropatiou prispôsobený dvojplášťový odliatok polyuretánových obväzov s integrovanou rolovateľnou podrážkou, ktorý sa dal v noci odstrániť. Rozdiel v dĺžke vľavo bol kompenzovaný technológiou obuvi.
Manžel bol poučený o technike prebaľovania. Krytie sa pôvodne menilo raz denne a po 14 dňoch každé 3 dni. Nátery odobraté neskôr na bakteriologické vyšetrenie zostali bez zárodkov.
Už po 2 mesiacoch sa plantárna a apikálna rana významne zmenšili (obr. 2) a za 3 mesiace sa uzavreli (obr. 3). Po dosiahnutí epiteliálnej fázy bola rana pokrytá ADAPTICOM (nelepivá vložka do rany). Aj po uzavretí rany sa ADAPTIC aplikoval ako ochranný obväz na ďalšie 4 týždne na stabilizáciu epitelu. Až po tomto 4-týždňovom ošetrení sa začali vyrábať ortopedické topánky na mieru - vpravo s vnútornou topánkou.
U 69-ročného pacienta s diabetom so závažnými poruchami hojenia rán po amputácii transmetatarzálnej nohy nebolo možné dosiahnuť zníženie oblasti rany po 4 a pol mesiaci hospitalizácie. Rana predkolenia sa dokonca zväčšila a prešla až na chodidlo.
Stacionárna predbežná úprava sa uskutočňovala pomocou gázových kompresí, ktoré sa každý deň menili a nasiakli izotonickým soľným roztokom. Neboli iniciované opatrenia na zníženie tlaku a pokus o revaskularizáciu uzavretej povrchovej stehennej tepny zlyhal.
Počas prvej konzultácie sa zistilo, že došlo aj k výraznej sprievodnej neuropatii a rana bola infikovaná. Počas liečby ACTISORB Silver 220 ako antibakteriálnym primárnym obväzom zostali rany bez choroboplodných zárodkov a naďalej sa zmenšovali, až kým sa úplne nezhojili (obr. 4). Systémové podávanie antibiotík nebolo potrebné.
Liečba sa vykonávala výhradne ambulantne takmer 8 mesiacov a predchádzala alternatíve amputácie dolnej časti nohy, ktorá už bola považovaná za chirurgickú.
Prípadová štúdia zdokumentovaná Dr. Carola Zemlin, Diabetes-FuЯ-Ambulanz, 39164 Wanzleben