Medizinfo® paliatívna medicína Nevoľnosť a zvracanie v paliatívnej medicíne
Zoznam kníh: Paliatívna medicína
Všeobecné aspekty paliatívnej medicíny
Tím paliatívnej starostlivosti
Špeciálne:
Starší ľudia v paliatívnej medicíne
Deti v paliatívnej starostlivosti
Fáza umierania
Eutanázia, starostlivosť o zomierajúcich, pokroková smernica
Ošetrovateľstvo v poslednej fáze života
Sťažnosti:
Dermatologické ťažkosti
Výživa a hydratácia
Gastrointestinálne ťažkosti
Pľúca a dýchacie ťažkosti
Neurologické sťažnosti
Duševné a duchovné ťažkosti
Urologické sťažnosti
Prehľad obsahu:
Dôsledky nevoľnosti a zvracania pre pacienta na paliatívnej starostlivosti
Príčiny nevoľnosti a zvracania v paliatívnej starostlivosti
Liečba nevoľnosti a zvracania
Dôsledky nevoľnosti a zvracania pre pacienta na paliatívnej starostlivosti
Kvalita života a zdravia sa môže výrazne zhoršiť
U pacientov s paliatívnou starostlivosťou hrá hlavnú úlohu nevoľnosť a zvracanie. Sú nielen nepríjemné a výrazne obmedzujú kvalitu života, ale môžu tiež výrazne zhoršiť celkové zdravie dotknutej osoby.
Často sa spája s rakovinou
S rakovinou je asi 60 percent všetkých pacientov postihnutých nevoľnosťou. Asi 40 percent pacientov trpí opakovaným vracaním v pokročilom štádiu rakoviny. Tieto príznaky môžu byť veľmi nepríjemné a za určitých okolností môžu výrazne znížiť blahobyt postihnutých osôb.
Podvýživa, chudnutie, chudnutie
Nevoľnosť a časté zvracanie môžu viesť k podvýžive pacienta. Výsledkom môže byť aj nedostatočný prísun živín a za určitých okolností výrazné chudnutie so schudnutím. Tieto následky sa zhoršujú často tiež prítomnou stratou chuti do jedla. V niektorých prípadoch môže časté zvracanie dokonca znemožniť príjem potravy.
Ďalšie príznaky
Ďalšie príznaky sprevádzajúce zvracanie, ako sú slinenie, potenie, silné dusenie, zápach z úst, bolesť v hornej časti brucha a nežiaduci únik moču v dôsledku vysokého tlaku v bruchu počas zvracania, sú stresujúce.
Strata tekutiny až do vyschnutia
Ďalšie možné následky častého zvracania sú strata tekutín a ťažkosti s absorpciou tekutín a ich držaním pri sebe. To môže viesť k dehydratácii tela. Dehydratácia následne vedie k poruchám stopových prvkov v domácnosti, ako je sodík, draslík, chlorid, horčík a vápnik.
Vdýchnutie zvratkov
Zvracanie je obzvlášť problematické v noci počas spánku. Potom sa môžu zvracanie dostať do dýchacích ciest a spôsobiť tam za určitých okolností zápal pľúc - takzvaný aspiračný zápal pľúc. Rovnaká situácia platí aj pre pacientov, ktorí dostávajú sedatívum.
Problémy s podávaním liekov
Časté zvracanie tiež sťažuje vstrebávanie liekov ústami vo forme tabliet, kapsúl alebo džúsov. Spravidla sú opäť zvracané, takže nemôžu pracovať. V takejto situácii sa lieky musia podávať napríklad vo forme injekcií alebo infúzií.
Príčiny nevoľnosti a zvracania v paliatívnej starostlivosti
Príznak choroby a/alebo terapie
V paliatívnej medicíne je starostlivosť o ťažko chorých ľudí, ktorí zvyčajne trpia nevyliečiteľnou chorobou. Nevoľnosť a zvracanie sú príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť ako dôsledok choroby, tak ako súčasť nevyhnutnej liečby.
Možné príčiny nevoľnosti a zvracania u ťažko chorých pacientov sú celkovo veľmi rozmanité. Tie obsahujú B.:
Zúženie pažeráka
Zúženia a zápaly v oblasti pažeráka môžu viesť k tomu, že požitá potrava sa nedostane ani do žalúdka, ale je zodpovedajúcim svalovým pohybom steny pažeráka v smere do ústnej dutiny transportovaná späť do pažeráka. Je potrebné venovať pozornosť poruchám prehĺtania, ktoré môžu byť sprevádzané aj nevoľnosťou a zvracaním.
Zúženia a prekážky v oblasti čreva
V prípade zúženia čreva (stenózy) alebo úplnej črevnej nepriechodnosti sa potrava ďalej v čreve neprepravuje a hromadí sa pred zúženým alebo uzavretým úsekom čreva. V závislosti od miesta zúženia bude jedlo nakoniec zvracanie. Ak je oklúzia taká hlboká, že zvracanie už nie je možné, je potrebné v prípade črevnej obštrukcie okamžite vykonať operáciu, pretože existuje riziko roztrhnutia črevnej steny. Črevná obštrukcia je jednou z najbežnejších príčin nevoľnosti a zvracania v paliatívnej medicíne.
Poruchy žalúdka
Existuje niekoľko žalúdočných stavov, ktoré sú sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, ako napríklad:
- Zúženie žalúdka v oblasti prechodu medzi žalúdkom a dvanástnikom, takzvané zúženie vývodu žalúdka alebo pylorická stenóza
- Žalúdočný vred
- Zápal žalúdočnej sliznice (akútny zápal žalúdka a chronický zápal žalúdka)
- Poškodenie žalúdočnej sliznice častým používaním určitých liekov (napr. S účinnou látkou diklofenak)
Poruchy metabolizmu
Nevoľnosť a zvracanie u ťažko chorých pacientov môžu byť spôsobené zmenami metabolizmu. Metabolické zmeny môžu napr. B. sa vyskytujú v súvislosti s nádorovými chorobami. Príklady sú:
Ak v rámci vážneho ochorenia vedie pôvodne obmedzená infekcia k otrave krvi (sepse), vznikajú rôzne metabolické produkty, ktoré môžu viesť aj k nevoľnosti.
Metabolické produkty, ktoré môžu viesť k nevoľnosti, sa tiež občas vyskytujú, keď sa v priebehu liečby rakoviny vykonáva ožarovanie. Postihnutí sú obzvlášť náchylní na radiačné ošetrenie brucha.
Choroby v mozgu
Ochorenia mozgu sú často spojené s nevoľnosťou a zvracaním. Patria sem napríklad meningitída (meningitída), zápal mozgu (encefalitída), ako aj nádory na mozgu a sekundárne nádory (metastázy) iných nádorov, ktoré sa usadzujú v mozgu.
Všetky tieto choroby vedú k opuchu mozgu v dôsledku zadržiavania vody (emdem). Pretože mozog má obmedzený priestor vo vnútri lebky na rozširovanie, tlak na mozgové tkanivo sa zvyšuje, keď sa hromadí voda. Zvýšený intrakraniálny tlak je zase skutočným spúšťačom nevoľnosti a zvracania.
Zvýšený intrakraniálny tlak s výslednou nevoľnosťou a zvracaním sa môže vyskytnúť aj pri hydrocefale (vodnej hlave), ktorý má zase rôzne možné príčiny. U pacientov s rakovinou sa hydrocefalus môže vyskytnúť napr. B. spôsobené dcérskymi nádormi v oblasti mozgu. Metastázy bránia cirkulácii nervovej vody.
Nevoľnosť a zvracanie môžu vyvolať aj nádory v oblasti rovnovážneho orgánu vo vnútornom uchu, ako aj v oblasti nervových ciest, ktoré prenášajú senzorické informácie z rovnovážneho orgánu do mozgu.
Strachy a stres
V prípade chronickej nevoľnosti a zvracania u ťažko chorých pacientov často zohrávajú úlohu emočné príčiny a psychiatrické príznaky.
V prípade pacientov, ktorí dostávajú paliatívnu starostlivosť, sú to najmä obavy a stres. Napríklad sú vytvorené používateľom
- Znalosť závažnosti ochorenia
- úzkostné príznaky
- Cítiť blížiaci sa koniec života
- Stres spôsobený diagnostickými alebo terapeutickými opatreniami
Anticipačná úzkosť má osobitný význam pri chronifikácii nevoľnosti a zvracania. Ak napríklad pacient už počas chemoterapie trpel nevoľnosťou a zvracaním, môže ich pamäť pred ďalšou chemoterapiou opäť vyvolať nevoľnosť a zvracanie.
Mechanizmus anticipačnej úzkosti ilustruje dôležitosť preventívnej (profylaktickej) liečby nevoľnosti a zvracania ako súčasť chemoterapie. Týmto spôsobom sa dá zabrániť takýmto sťažnostiam tak počas príslušnej terapeutickej fázy, ako aj pred ďalšou chemoterapiou.
Lieky
Pacientom s veľmi pokročilým ochorením sa často podáva množstvo liekov, ktoré môžu ako vedľajšie účinky spôsobovať nevoľnosť a zvracanie. Patria sem lieky proti rakovine, takzvané cytostatiká v súvislosti s chemoterapiou a silné lieky proti bolesti (napr. Opioidy).
Veľké množstvo účinných látok, ktoré sa používajú na liečbu sprievodných ochorení, môže tiež spôsobiť nevoľnosť a zvracanie ako vedľajšie účinky, vrátane:
- Teofylín na rozšírenie dýchacích ciest pri bronchiálnej astme
- Digitalis na zlepšenie sily srdcového svalu, keď je srdce slabé
- „Reumatické lieky“ (najmä takzvané nesteroidné protizápalové lieky alebo NSAID) na reumatické choroby a iné problémy s kĺbmi
Nevoľnosť a zvracanie ako vedľajšie účinky liekov u ťažko chorých pacientov možno tiež pripísať skutočnosti, že majú často poškodenú funkciu pečene a/alebo obličiek. Obmedzená funkcia orgánov znamená, že lieky sa štiepia a/alebo vylučujú iba pomaly, takže sa hromadia v tele. To vedie k vyššej koncentrácii rôznych účinných látok v krvi, čo zase zvyšuje riziko vedľajších účinkov, ako je nevoľnosť a zvracanie.
Liečba nevoľnosti a zvracania
Terapia ponúka veľa možností
Rovnako ako príčiny nevoľnosti a zvracania v paliatívnej medicíne, aj možnosti liečby sú veľmi rozmanité.
Preventívne opatrenia proti nevoľnosti a zvracaniu sú obzvlášť dôležité
Najdôležitejším opatrením prijatým u ťažko chorých pacientov v súvislosti s nevoľnosťou a zvracaním je prevencia týchto príznakov. To je možné pomocou rôznych prístupov:
- Podávanie liekov proti nevoľnosti a zvracaniu pred alebo počas prvej chemoterapie, u ktorej sa predpokladá, že vyvolá takéto príznaky
- Podávanie liekov na nevoľnosť a zvracanie v iných situáciách, v ktorých sa takéto príznaky dajú očakávať, napríklad počas radiačnej terapie v brušnej oblasti
- Skontrolujte, či lieky na pacientovi neobsahujú látky, ktoré môžu vyvolať nevoľnosť a zvracanie. V prípade potreby znížte dávku týchto liekov alebo ich nahraďte inými látkami, ktoré sú menej náchylné na vedľajšie účinky.
- včasné odhalenie a odstránenie možných príčin nevoľnosti a zvracania, napríklad črevnej obštrukcie, zvýšenej hladiny vápnika v krvi (hyperkalcémia) alebo zvýšeného intrakraniálneho tlaku
- dobré vetranie pacientskej izby
- Zamedzenie vzniku zápachu v miestnosti pre pacientov
- Reagovať na želanie pacienta, pokiaľ ide o jedlo, napríklad prípravu požadovaných jedál alebo preferovaných jedál, samostatne alebo v skupine
- Možnosť stravovania bez časového tlaku a tiež bez „tlaku na úspech“ (nutnosť jesť tanier naprázdno)
Ako sa vyskytuje zvracanie
Liečba drogami sa predovšetkým snaží rôznymi spôsobmi zasahovať do mechanizmov, ktoré sú základom nevoľnosti a zvracania. Ako sa vyskytuje zvracanie, si môžete prečítať tu (pozri gastrointestinálne ochorenia: zvracanie). Nervové impulzy aj chemické signály stimulujú centrum zvracania (nucleus tractus solitarius, NTS) v mozgu, aby vyvolalo zvracanie. V paliatívnej medicíne hrajú úlohu tieto aktivačné mechanizmy:
- K zvracaniu dochádza podráždením spúšťacej zóny chemoreceptorov alebo postrémy oblasti, oblasti, ktorá je v bezprostrednej blízkosti centra zvracania a ktorá reaguje na chemické signály. Ak sa chemický signál dostane do oblasti postrema, okamžite sa pošle do centra zvracania. Táto oblasť je aktívna hlavne pri jedoch a látkach, ktoré sa interpretujú ako „toxíny“, napr. B. s určitými metabolickými produktmi alebo liekmi.
- Centrum pre zvracanie môže byť navyše aktivované samotným mozgom. Je to napríklad prípad zvracania v súvislosti s anticipačnou úzkosťou (pozri vyššie).
- Signály z gastrointestinálneho traktu majú ďalej priamy vplyv na centrum zvracania prostredníctvom takzvaného vagusového nervu (desiaty lebečný nerv), okrem iného pri chorobách, ako sú žalúdočné vredy, zápaly žalúdočnej sliznice (akútna gastritída a chronická gastritída) alebo črevné infekcie.
Lieky zasahujú do systému
Ak nemožno preventívne zabrániť nevoľnosti a zvracaniu u pacientov, ktorí dostávajú paliatívnu starostlivosť, je možné ich stále účinne liečiť. Používajú sa rôzne lieky, ktoré zvyčajne pôsobia na samotné centrum pre zvracanie, na spúšťaciu zónu chemoreceptorov alebo na receptory (farmakologické „dokovacie body“) v gastrointestinálnom trakte. Výber závisí od mechanizmu podozrenia, z ktorého pochádzajú. Kombinácie rôznych liekov majú zmysel.
Niektoré dôležité účinné látky sú uvedené nižšie.
Prokinetika
Antagonisty dopamínu metoklopramid a domperidón pôsobia ako takzvané prokinetiká. Prokinetika podporuje (Pro) transport (kinesis) potravy v gastrointestinálnom trakte. Antagonisti dopamínu to robia inhibíciou účinku (antagonizmu) nosnej látky dopamínu. Hlavným účinkom antagonistov dopamínu je podpora vyprázdňovania žalúdka v smere dvanástnika a urýchlenie transportu potravy v oblasti tenkého čreva. Metoklopramid tiež inhibuje aktivitu v spúšťacej zóne chemoreceptorov.
Antihistaminiká
Ďalšia skupina liekov, takzvané antihistaminiká, blokuje receptory histamínu 1 („dokovacie body“ pre nosnú látku histamín) v oblasti centra zvracania. Príklady antihistaminík sú účinné látky dimenhydrinát a cykicín. Posledne uvedené je dostupné v Nemecku iba od medzinárodných lekární.
Anticholinergiká
Priamo na centrum zvracania pôsobia aj takzvané anticholinergiká, napríklad s účinnou látkou skopolamín. Pretože však majú niekedy nepríjemné vedľajšie účinky ako únava, sucho v ústach, poruchy videnia a srdcové arytmie, používajú sa iba vo výnimočných prípadoch.
Blokátory 5-HT3
Pre preventívnu liečbu nevoľnosti a zvracania majú osobitný význam takzvané 5-HT3 blokátory (HT znamená hydroxytryptamín). Svoj účinok rozvíjajú v oblasti spúšťacej zóny chemoreceptorov (pozri vyššie). Príklady účinných látok z tejto skupiny látok sú dolasetron, granisetron, ondansetron a topisetron.
Neuroleptiká
Lieky z neuroleptickej skupiny látok sa bežne používajú na liečbu psychiatrických chorôb. Pôsobia však tiež proti nevoľnosti a zvracaniu, najmä účinnej látke levomepromazín. Potrebné dávky sú nižšie, ako je nevyhnutné na liečbu psychiatrických ochorení. Účinky proti nevoľnosti a zvracaniu sa dosahujú potlačením účinkov rôznych látok prenášajúcich informácie v mozgu.
Kortizónové prípravky
Účinná látka dexametazón by sa mala uviesť predovšetkým medzi kortizónovými prípravkami, ktoré sú účinné proti nevoľnosti a zvracaniu. Mechanizmy, ktoré sú základom účinku, sú rôznorodé a zložité a prebiehajú v oblasti mozgu. Okrem toho kortizónové prípravky spôsobujú prekrvenie tkanív, čo je dôležité v prípade opuchov mozgu (hydrocefalus).
Benzodiazepíny
Ak je hlavným spúšťačom nevoľnosti a zvracania strach a stres, môže byť užitočné použitie upokojujúcich benzodiazepínov, napríklad prípravkov s účinnou látkou lorazepam.
Antagonisty receptora neurokinínu-1
Účinná látka aprepitant je vhodná aj na prevenciu nevoľnosti a zvracania počas chemoterapie. Patrí do skupiny liečiv antagonizujúcich receptor neurokinínu-1 a pracuje priamo v zvracacom centre.
Agonisty 5-HT4
Účinná látka tegaserod sa zvyčajne používa na zmiernenie príznakov syndrómu dráždivého čreva. Patrí do skupiny látok nazývaných 5-HT4 agonisty, ktoré napodobňujú účinok telu vlastnej látky 5-hydroxtryptamínu 4. Účinky sú zrýchlenie stolice a zníženie zvracania.
Ďalšie opatrenia proti nevoľnosti a zvracaniu
Okrem liekov by sa mali v prípade nevoľnosti a zvracania u ťažko chorých pacientov zvážiť aj ďalšie terapeutické opatrenia, napríklad:
- pre črevnú obštrukciu: chirurgická liečba
- V prípade obštrukcie vývodu zo žalúdka: žalúdočný obsah sa vypúšťa cez žalúdočnú sondu, ktorá sa tlačí cez nos a pažerák do žalúdka, alebo cez žalúdočnú sondu, ktorá sa zavádza priamo do žalúdka cez brušnú kožu (takzvaná perkutánna endoskopická gastrostómia, PEG).
- ak je pažerák zúžený alebo zapálený:
- Liečba prehĺtaním pod vedením logopédie (logopédie)
- Ožarovanie oblasti pažeráka s cieľom zlepšiť príznaky
- Rozšírenie zúženia v oblasti pažeráka laserom
- Preklenutie úzkych hrdiel zavedením trubice (stentu) do pažeráka