Metabolický syndróm - liečba rozšíreného ochorenia • praktický lekár online
Metabolický syndróm zahrnuje choroby diabetes typu 2, arteriálnu hypertenziu, dyslipidémiu a poruchu distribúcie viscerálneho tuku. Predtým bol zosmiešňovaný ako „syndróm prosperity“ a v súčasnosti je považovaný za hlavnú príčinu kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti. Liečba kardiovaskulárnych komplikácií, ako je infarkt, mŕtvica, zlyhanie obličiek atď., Spôsobuje 90% priamych nákladov. Dobrá kontrola hladiny cukru v krvi, krvného tlaku a lipidov môže znížiť kardiovaskulárne riziko. Preto je tu veľmi dôležitý rodinný lekár. Nasledujúci článok je určený na poskytnutie pomoci.
Vďaka dramatickým zmenám v cvičení a stravovacích návykoch sa v posledných rokoch významne zvýšila prevalencia chorôb metabolického syndrómu. Prieskumy v praxi nemeckých praktických lekárov ukázali, že priemerný BMI cukrovky typu 2 je 30 a že viac ako 60% má tiež poruchu metabolizmu lipidov a arteriálnu hypertenziu.
Multimodálna terapia v dopyte
Metabolicko-srdcové kontinuum (obr. 1) ukazuje priamy vzťah medzi distribúciou viscerálneho tuku, ktorá spúšťa inzulínovú rezistenciu, stimuláciou systému renín-angiotenzín-aldosterón prostredníctvom kompresie obličiek, dyslipidémie a cukrovky 2. typu. Vďaka svojej zložitosti multimodálnu terapiu dnes odporúča mnoho medzinárodných a národných odborných spoločností. Okrem liečby cukrovky typu 2 sem patrí aj liečba arteriálnej hypertenzie a dyslipidémie, pričom je potrebné venovať pozornosť znižovaniu LDL cholesterolu. Okrem toho sa na zlepšenie reológie odporúča použitie ASA. Dôsledným stanovením všetkých rizikových faktorov je možné v priebehu času dosiahnuť zníženie rizika o 35%, čo zodpovedá počtu potrebnému na liečbu 3,5 (STENO-2). Liečba každého faktora je uvedená nižšie.
Diéta a cvičenie
V každom človeku sa za jeho predchádzajúci život vytvorili návyky. Dôležitú úlohu tu zohrávajú najmä psychologické aspekty, ako napríklad vedomie tela, obavy a depresia. To je jeden z dôvodov, prečo všetky predchádzajúce prístupy neviedli k žiadnym významným zmenám. Najmä programy redukcie hmotnosti, ktoré sa uskutočňujú s veľkým úsilím pre pacientov, lekárov a tiež platiteľov, ukazujú dramatický rozpor medzi očakávanými a dosiahnutými cieľmi. Udržateľnosť zároveň často zaostáva za očakávaniami. Najmä stravovacie programy založené na dočasnom obmedzení príjmu kalórií a zrieknutí sa niektorej zložky potravy vedú k výraznému jojo efektu po jeho ukončení. Jedným z dôvodov je určite zníženie kalorickej požiadavky spojené s kalorickým obmedzením, ktoré je dlhodobé.
Pretože však strava a pohyb tvoria asi 80% terapie, má táto oblasť napriek tomuto problému veľký význam. Tu môžu byť veľmi užitočné záznamy o diéte a cvičení, ktoré vytvárajú dojem z každodenného života pacienta. Najmä rodinní lekári, ktorí majú často dlhodobé a často medzigeneračné väzby na svojich pacientov, tu môžu zhromažďovať realistickejšie údaje. Krokomery sú užitočné aj na preukázanie nedostatku pohybu.
V prípade hypertenzie je obmedzenie soli veľmi dôležité, tu už možno dosiahnuť prvé úspechy „vykázaním“ zásobníka soli zo stola. Pri cukrovke typu 2 hrá hlavnú úlohu kalorická vyvážená strava s stravou bohatou na vlákninu a vyhýbanie sa „rýchlym“ sacharidom. Zvýšením pohybu sa dá stimulovať metabolizmus a môže sa výrazne zlepšiť inzulínová rezistencia. Aby ste dosiahli efekt redukcie hmotnosti a dosiahli zlepšenie kardiometabolickej kondície, potrebujete asi 30 minút cvičenia denne alebo asi 10 000 krokov denne. Diétnu dyslipidémiu je možné dosiahnuť znížením množstva živočíšnych tukov v strave. Najdrahšia klobása, najlacnejší syr, mäso trikrát týždenne, riečne ryby trikrát týždenne a iná zelenina, rovnako ako preferencia rastlinných olejov, môže znížiť LDL cholesterol až o 20%. Okrem toho by sa malo odporučiť odvykanie od fajčenia.
Liečba hypertenzie
U viac ako 90% pacientov je príčina hypertenzie idiopatická. Pri sekundárnej hypertenzii je prevalencia normokalemického hyperaldosteronizmu vysoká. Vzhľadom na jasnú prevahu primárnej hypertenzie má terapia prednosť pred diagnostikou. Pretože pacienti s hypertenziou majú dvojnásobne zvýšené riziko kardiovaskulárnych komplikácií, ako sú srdcový infarkt alebo mozgová príhoda, mali by sa uprednostniť lieky s kardiovaskulárnou ochranou.
Blokovanie liekov v systéme renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) sa stalo prvou voľbou pre svoju širokú účinnosť, ktorá bola preukázaná v štúdiách. V Nemecku sú ACE inhibítory zvyčajne prvou voľbou a v prípade intolerancie sa môžu použiť sartany. Tieto dve látky majú pozitívny vplyv na metabolizmus glukózy a na hypertrofiu myokardu, ktorá sa často vyskytuje pri arteriálnej hypertenzii a ktorá je dôležitým prediktorom srdcovej úmrtnosti. Pri 25% je hypertenzná nefropatia druhým najčastejším ochorením obličiek. Výskyt proteinúrie je rozhodujúcim determinantom úmrtnosti. Túto proteinúriu môžu pozitívne ovplyvniť aj lieky z RAAS.
Ako vyplýva z štúdie HOT a mnohých ďalších štúdií, na adekvátnu kontrolu krvného tlaku je často potrebné použiť dva až tri alebo viac liekov. Antagonisty vápnika amlodipínového typu sú metabolicky neutrálne a majú veľký kardioprotektívny účinok. Pri monoterapii často vedú k periférnemu edému, pretože spôsobujú iba dilatáciu prekapilárnych ciev. Avšak tento vedľajší účinok je možné významne znížiť súčasným podávaním blokátora RAAS, pretože tieto látky rozširujú predkapilárne a postkapilárne cievy. Z tohto dôvodu zohrávajú čoraz dôležitejšiu úlohu. Tieto látky majú tiež nefroprotektívny účinok a môžu spomaliť progresiu albuminúrie. Slučkové diuretiká ako napr B. Hydrochlorotiazid viaže retenciu draslíka s podávaním blokátorov RAAS a má pozitívny vplyv na periférny edém.
Aká je ideálna potlač?
Otázka „ideálneho“ krvného tlaku bola v posledných rokoch lepšie zodpovedaná. Dnes sú odporúčania všetkých hlavných špecializovaných spoločností (EASD, ADA, DDG, BDI, DHL, DEGAM) zhodné. Pretože riziko infarktu myokardu opäť zvyšuje systolické hodnoty z hodnôt RR pod 120 mmHg, mali by byť hodnoty RR okolo 130/80 mmHg za prítomnosti cukrovky 2. typu, inak pod 140/90 mmHg, u ľudí nad 80 rokov pod 150/90 mmHg (DHL 2013). Hlavne u starších ľudí by nemal byť krvný tlak nastavený príliš pevne, pretože mozgová a koronárna perfúzia nie je dostatočná kvôli vyššej vaskulárnej rigidite, keď sú hodnoty príliš nízke.
Hlavným problémom je klesajúca adherencia k liečbe so zvyšujúcim sa počtom tabliet. Rozhodujúcim prínosom tu môže byť použitie kombinovaných prípravkov (napr. Trojitých terapeutických látok). Často potom dôjde k výraznému poklesu RR, takže sa pri zmene vyplatí znížiť dávku na polovicu.
Liečba cukrovky 2. typu
S takmer 8 miliónmi postihnutých v Nemecku je cukrovka 2. typu jednou z rozšírených chorôb. Diabetici majú 3,5-krát vyššie riziko srdcových infarktov a mozgových príhod ako tí, ktorí ho nemajú, a ak majú ICHS, riziko stúpa 10-krát.
Samotné zníženie HbA1c v žiadnom prípade nestačí na zníženie úmrtnosti, ako napr B. ACCORD preukázal, že je potrebné liečiť aj ďalšie faktory morbidity metabolického syndrómu. Dôležitú úlohu tu zohráva aj hmotnosť, najmä rozloženie viscerálneho tuku, ale aj hypoglykémia. Najmä u starších pacientov pribúdajú náznaky rýchlejšej progresie demencie s častou hypoglykémiou. Výsledkom je, že terapia, ako sa naposledy ukázalo v pozičnom dokumente EASD/ADA z roku 2013, sa stala vysoko individualizovanou.
V prípade dlhšieho priebehu ochorenia, zhoršeného vnímania hypoglykémie, vyššieho veku je cieľom dosiahnuť hodnoty glukózy v krvi pod 200 mg%, ciele HbA1c pod 8% a vyhnúť sa hypo, zatiaľ čo ciele sú inak prísnejšie. Napriek tomu by sa mali lieky kriticky vyšetriť z hľadiska ich kardiovaskulárneho prínosu, rizika hypoglykémie a ich anabolických účinkov. To sa zreteľne odráža v diskusii o novších antidiabetických liekoch v NVL.
DEGAM poukazuje na to, že ďalšie výhody novších látok (napr. Inhibítory DPP-4, SGLT-2 inhibítory atď.) Ešte neboli jednoznačne poskytnuté, a preto uprednostňujú podávanie metformínu po tréningu, nutričných odporúčaniach a pri absencii kontraindikácie Sulfonylmočoviny (SU) alebo inzulín. Naproti tomu DDG a DGIM odporúčajú inkretínové mimetiká a inhibítory SGLT-2 ako doplnky s odkazom na EASD a ADA, a to práve pre ich pozitívny vplyv na váhu, nedostatok hypoglykémie a antihypertenzívny účinok. V metaanalýzach tiež pribúdajú dôkazy o negatívnych kardiovaskulárnych účinkoch SU. Okrem zvýšeného rizika hypoglykémie a účinku zvyšovania hmotnosti až na 5 kg za desať rokov ešte nie sú jasne objasnené jednotlivé patologické mechanizmy.
Aj s ohľadom na použitie inzulínu, ktoré odporúča DEGAM po podaní SU, sa v DDG objavuje posun v paradigme k neskoršiemu podávaniu inzulínu. Neskoré použitie inzulínu je odôvodnené častou nadmernou ponukou inzulínu v prípade inzulínovej rezistencie, aspektom zvyšovania hmotnosti (do 10 kg za 10 rokov) a zvýšeným rizikom hypoglykémie. Toto by sa malo vždy brať do úvahy. Tu sú preferované BOT (metformín, napr. Glargín), CT (podávanie zmiešaného inzulínu) a použitie analógových inzulínov z dôvodu nižšieho účinku na prírastok hmotnosti a nižšieho rizika hypoglykémie. Odporúčania sú v pohybe a výsledky veľkých štúdií sledovaných parametrov sa ešte len uvidia.
Liečba dyslipidémie
Primárna terapia poruchy metabolizmu lipidov sa odporúča z rizika 10% infarktu alebo mozgovej príhody v nasledujúcich 10 rokoch. Rizikové kalkulačky ako napr B. Pomoc PROCAM, Framingham atď. V prípade potreby môže stanovenie lipoproteínu a tiež hrať úlohu determinantu familiárnej dyslipidémie. Diabetici majú 3,5-násobne zvýšené riziko, a preto tu prevládajú cieľové hodnoty LDL nižšie ako 100 mg/dl a pod 70 mg/dl pri ďalších ICHS so stavom po infarkte myokardu. Okrem vyššie opísaných diétnych opatrení sú prvou voľbou statíny; pri nedostatočnej liečbe je možné v jednotlivých prípadoch diskutovať o použití ezetimibu. Fibráty nedokázali v ACCORDe preukázať žiadny jasný ďalší prínos. Výhody ďalších látok sa ešte len uvidia.