Metastázy v pečeni - príčiny, diagnostika, liečba Onkologický sprievodca chorobami
Pečeň je a obľúbené miesto metastatického ochorenia, primárne kvôli dvojitej vaskularite a kvôli humorálnym faktorom, ktoré podporujú rast buniek.
Výskyt metastáz je podporovaný prítomnosťou endoteliálnych lézií (sekundárnych vaskulárnej stáze) s denudáciou subendotelového kolagénu (poskytuje fixačný bod pre embóliu nádoru), dysfunkciou Kupferových buniek a implantáciou nádorových buniek do blízkosti krvných ciev (na výživu difúziou). Výskyt a štruktúra pečeňových metastáz závisí od veku a pohlavia pacienta, histologického typu a veku primárneho nádoru. Zatiaľ čo niektoré druhy rakoviny, ako je kolorektálny karcinóm, karcinoid a hepatocelulárny karcinóm, poskytujú sekundárne stanovenia iba v pečeni, iné, ako napríklad rakovina prsníka alebo pľúc, často metastázujú do iných orgánov. Metastázy v pečeni sa takmer nikdy nevyskytujú v pečeni s vírusovou cirhózou - vysvetlenie spočíva v tom, že architektonické zmeny v pečeňovom parenchýme a mikrocirkulácia v cirhóze pečene sú mechanickou prekážkou implantácie metastatických buniek a na druhej strane, že zvýšená produkcia interferónu-alfa spojená s infekciou vírusom hepatitídy B alebo C stimuluje Kupferom sprostredkovanú cytotoxicitu.
Ohniskové lézie je možné chirurgicky resekovať alebo liečiť pomocou ablatívnych metód, zatiaľ čo diseminované lézie majú prospech iba z chemoterapie. Zobrazovacie vyšetrenia majú rozhodujúcu úlohu pri diagnostike pečeňových metastáz a pri hodnotení odpovede na liečbu. V súčasnosti môže prežitie s multimodálnou liečbou po 5 rokoch dosiahnuť 40%; prognóza je horšia pre metastázy z rakoviny prsníka, pľúc alebo pankreasu.
Epidemiologické údaje
Prežitie pri metastatickom ochorení závisí tak od vyliečiteľnosti sekundárnych stanovení, ako aj od vyliečiteľnosti primárneho nádoru. V súčasnosti existuje niekoľko lokálnych, regionálnych a systémových liečebných postupov pre pečeňové metastázy; tieto liečby sa osvedčili, najmä pri sekundárnych stanoveních rakoviny hrubého čreva a konečníka, na ktoré môže mať liečebný účel resekcia pečene. U pacientov s rozsiahlym ochorením je miera odpovede na chemoterapiu 20%. Najhoršie terapeutické výsledky sa zistili u metastatických nádorov pankreasu, prsníka alebo pľúc. Vysoké percento úmrtnosti na metastatické ochorenia je tiež dôsledkom recidívy primárneho nádoru a toxicity chemoterapie.
V prípade kolorektálneho karcinómu je pomer pohlavia 3: 2 v prospech mužského pohlavia; pri neuroblastóme, Wilmsovom nádore, rakovine pankreasu, žalúdka a bronchopulmonálnej choroby je vplyv na pohlavie rovnaký. Priemerný vek pacientov s metastatickými nádormi pečene je: 71 rokov pre rakovinu hrubého čreva, 69 rokov pre rakovinu konečníka, 30-70 rokov pre rakovinu prsníka, 6-9 rokov pre neuroblastóm.
Metastázy sa môžu vyskytnúť v prítomnosti primárneho nádoru (synchrónne metastázy) alebo po jeho odstránení (metachrónne metastázy) - čo sa vysvetľuje prítomnosťou mikrometastáz, ktoré sa nedajú zistiť zobrazovacími metódami (ale na ktoré je možné predpokladať v závislosti od určitých prognostických faktorov a môže im prospieť adjuvantná liečba). ). Po odstránení nádoru je riziko metachrónnych metastáz maximálne v nasledujúcich 5 rokoch. Existujú nádory, ktoré zriedka metastázujú alebo len keď sa stanú veľmi veľkými, existujú však aj rakoviny, ktoré sa šíria skôr, čo im spôsobuje zvýšenú agresivitu (v skutočnosti hlavnou príčinou úmrtia u pacientov s rakovinou nie je progresia ochorenia, ale metastatické ochorenie).
Asi 41% pacientov s rakovinou má pri pitve metastázy v pečeni. Najbežnejšie nádory, ktoré metastázujú do pečene, sú: očné (77,8%), pankreatické (75,1%), prsné (60,6%), žlčové (60,5%), kolorektálne (56,8%), žalúdočné (48,9%) a menej často nádory štítnej žľazy., pľúca, malígny melanóm, neuroblastóm a niektoré urologické rakoviny.
Väčšina metastáz je hypovaskulárnych, ale existuje niekoľko primárnych nádorov, ktoré umožňujú sekundárne hypervaskulárne stanovenie: leiomyosarkóm, neuroendokrinné nádory, karcinómy štítnej žľazy, choriokarcinómy a príležitostne rakovina pankreasu, vaječníkov alebo prsníka. Neovaskularizácia je často nedostatočná pre objemné metastázy, ktoré spájajú ischémiu a nekrózu v strede lézie (vyžaduje si diferenciálnu diagnostiku s nekrotickým abscesom).
Metastázy môžu byť expanzívne alebo infiltračné. Líšia sa veľkosťou, tvarom a rastovým vzorom (v závislosti od stupňa diferenciácie buniek, fibrotizačného potenciálu).
Metastázy v pečeni sú charakterizované nesúladom medzi minimálnymi príznakmi a zobrazovacím aspektom lézií. Jediným znakom, ktorý je možné zistiť pri fyzikálnom vyšetrení, je hepatomegália s uzlovým povrchom; asi 30% pacientov so sekundárnym stanovením pečene má však pečeň normálnej veľkosti. Ak metastázy stláčajú žlčové cesty, môžu sa objaviť príznaky cholestázy: žltačka, zmena farby stolice a moču, zvýšené hladiny cholestázových enzýmov. Pacienti môžu tiež zaznamenať úbytok hmotnosti, zmenený všeobecný stav a zväčšený objem brucha v dôsledku hepatomegálie a/alebo ascitu (prítomnosť ascitu odráža prítomnosť rozšíreného metastatického ochorenia a je známkou zlej prognózy). Slezina sa tiež môže zväčšiť, s portálnou hypertenziou alebo bez nej. Spojenie ascitu s edémom dolných končatín môže naznačovať tumoróznu trombózu dolnej dutej žily.
Laboratórne testy ukazujú na anémiu, leukocytózu, mierne až mierne zvýšenie celkového bilirubínu, alkalickej fosfatázy a transamináz. Z biochemických markerov má najvyššiu senzitivitu ako prediktívny faktor pre prítomnosť metastatického ochorenia pečene 5'-nukleotidáza. Vyššiu presnosť majú nádorové markery, ako je alfa-fetoproteín, PIVKA II (proteín indukovaný absenciou vitamínu K), CEA (karcinoembryonálny antigén) a CA 19-9.
Na diagnostiku primárneho nádoru: rádiografia hrudníka, MRI, CT, PET a ďalšie špecifické vyšetrenia (kolonoskopia, endoskopia horného zažívacieho traktu, bronchoskopia, mamografia, scintigrafia štítnej žľazy) a potvrdenie histopatologickým vyšetrením.
Na zvýraznenie metastáz v pečeni: jednoduchá brušná rádiografia, brušný ultrazvuk (presnosť 84%), intraoperačný ultrazvuk (presnosť 96%), kontrastný ultrazvuk, CT, MRI, vyšetrenia nukleárnej medicíny (perfúzna scintigrafia pečene, oktreotidová scintigrafia, s CEA), angiografia.
Jednoduchá brušná rádiografia je užitočná na zvýraznenie hepatomegálie a kalcifikovaných metastáz (2 - 3%) z mucinózneho adenokarcinómu (žalúdka, pankreasu, hrubého čreva a konečníka), leiomyosarkómu, neuroblastómu, cystadenokarcinómu, medulárneho karcinómu štítnej žľazy, endokrinného karcinómu pankreasu, melanu., osteogénny sarkóm, liečený karcinóm prsníka, bronchogénny karcinóm, pleurálny mezotelióm, rakovina obličiek, karcinóm semenníkov, lymfóm, chondrosarkóm, teratokarcinóm vaječníkov.
Biopsia pečene je kontraindikovaná kvôli riziku ďalšej diseminácie nádorových buniek s objavením sa systémových terciárnych stanovení (metastáza metastáz).
Diferenciálna diagnostika lézie pečene s podozrením na metastázy sa robí pomocou: fokálnej nodulárnej hyperplázie, hepatocelulárneho karcinómu, cholangiokarcinómu, kavernózneho hemangiómu, hepatoblastómu, biliárneho cystadenómu, hepatocelulárneho adenómu, pečeňovej cysty, lymfoidného hemoroidu, biliárneho hamartómu, zápalové, Kaposiho sarkóm, prepuknutie extramedulárnej krvotvorby.
Možnosti liečby pri metastatickom ochorení pečene sú rovnaké ako pri primárnych nádoroch pečene (hepatocelulárny karcinóm) s niektorými znakmi: