Minimalizácia nevoľnosti a zvracania v pooperačnom období
Eberhart, Leopold; Morin, Astrid; Geldner, Gцtz; Wulf, Hinnerk
Kľúčové slová: nevoľnosť, zvracanie, pooperačná fáza, antiemetikum, anestéziológia
Zhrnutie
Zníženie pooperačnej nevoľnosti a vracania
Vysoký výskyt 20 až 30 percent pooperačnej nevoľnosti a zvracania (PONV) u priemernej populácie chirurgických pacientov robí z PONV relevantný problém v anestézii. U rizikových pacientov je indikovaná antiemetická profylaxia, ale je potrebné vykonať jediné opatrenie, napr. podanie jedného antiemetika nie je spojené s klinicky uspokojivým znížením výskytu (napr. menej ako 10 percent) a závažnosti PONV. Tento cieľ je však možné dosiahnuť multimodálnym antiemetickým prístupom. Patrí sem preferencia koncepcií regionálnej anestézie a - ak je nevyhnutná celková anestézia - vyhýbanie sa prchavým anestetikám a oxidu dusnému. Užitočné je aj podávanie špecifických (antagonistov D2-, 5-HT3-, H1- a muskarínergných acetylcholínových receptorov) a nešpecifických (kortikosteroidov) antiemetických liekov.
Kombináciou týchto antiemetických opatrení je možné znížiť PONV na klinicky uspokojivú úroveň aj u vysoko rizikových pacientov. S obmedzenými
peňažné zdroje je čoraz dôležitejšie zamerať ďalší výskum na ekonomické výhody antiemetických stratégií. Napríklad ambulantní pacienti môžu byť prepustení skôr a môže sa znížiť miera neočakávaných readmisií do nemocnice.
Kľúčové slová: nevoľnosť, zvracanie, pooperačné obdobie, antiemetikum, anestéziológia
Nepoužívajte halogénované inhalačné anestetiká. V súčasnosti existuje viac ako 100 vyšetrení, ktoré sa zaoberajú výskytom PONV po intravenóznej anestézii propofolom alebo anestézii prchavými anestetikami. Výsledky týchto jednotlivých štúdií boli zhrnuté do kvantitatívnych systematických prehľadov a jasne ukazujú, že propofol spôsobuje menej PONV ako iné anestetické techniky (75, 83). Päť až
sedem pacientov musí byť liečených intravenóznou anestézou-
v prospech pacienta, ktorý by inak utrpel PONV. Táto ilustrácia pomeru nákladov a prínosov sa nazýva „počet potrebných na liečenie“.
Vyhýbajte sa oxidu dusnému. Vzdanie sa oxidu dusného tiež prispieva k
Výsledky dvoch metaanalýz o znížení výskytu PONV v (18, 82). To platí tak pre celkovú anestéziu, ktorá sa udržiava prchavými anestetikami, ako aj pre intravenóznu anestéziu propofolom. Ak sú všetky štúdie posudzované spoločne, je NNT 13 rokov. Keď sa u vysoko rizikových pacientov eliminuje oxid dusný, NNT klesá na hodnoty okolo päť.
Profylaktické podávanie antiemetík ako monoterapie
Klasické antiemetiká majú antagonistické účinky na dopamín (D2), serotonín3 (5-HT3), histamín (H1) alebo na muskarínové acetylcholínové receptory (AChm). Vysoko účinné neuroleptiká a nové antagonisty 5-HT3 sú špecifické pre receptor a majú iba nízku afinitu
do iných receptorových systémov. Zástupcovia nízkoúčinných neuroleptík (napríklad fenotiazínov) a antihistaminík naopak vykazujú „nečistý“ profil receptora. To je pravdepodobne hlavný dôvod relatívne vysokej miery nežiaducich vedľajších účinkov liekov pri týchto starších látkach (88).
Antagonisty dopamínu s nízkou účinnosťou (neuroleptiká). Medzi nízkoúčinné antagonisty dopamínu patrí veľká skupina fenotiazínov. Takmer vždy existujú staršie vyšetrenia, ktoré je možné preniesť do dnešných anestéziologických podmienok iba v obmedzenej miere. K dispozícii je niekoľko moderných štúdií pre látky perfenazín (17, 40, 76, 77) a prochlorperazín (12, 85, 70, 67). Na nemeckom trhu sú dostupné iba niektoré z týchto prípravkov. Okrem toho sa odporúčalo, aby sa tieto látky používali iba ako lieky druhej voľby z dôvodu neselektívnej blokády receptorov (okrem D2 receptorov sú významne inhibované aj receptory histamínu, cholinergné a adrenergné receptory) (88). Doteraz nie sú k dispozícii žiadne systematické prehľady o týchto látkach.
Dexametazón. Antiemetické účinky kortikosteroidov sa v antineoplastických chemoterapiách využívajú od 80. rokov 20. storočia (71). Antiemetický mechanizmus účinku kortikosteroidov ešte nebol objasnený, takže látky nemožno klasifikovať v klasickej schéme konvenčných antiemetík. Najmä dexametazón sa stal nevyhnutnou súčasťou profylaxie nevoľnosti spôsobenej cytostatikami a zvracania spôsobeného cytostatikami. Anesteziológovia potom použili látku aj na profylaxiu PONV. V súčasnosti existuje viac ako 30 kontrolovaných štúdií. Tieto výsledky boli zhromaždené v dvoch systematických prehľadoch (30, 46). Ukázalo sa, že dexametazón je pravdepodobne jedným z najúčinnejších antiemetík zo všetkých. Pri necelých 4 je NNT dokonca o niečo lacnejší ako pri droperidole alebo antagonistoch 5-HT3. Výsledky sú tiež povzbudivé, ak sa látka kombinuje s inými antiemetikami, najmä s antagonistom 5-HT3. Aspektu antiemetickej kombinovanej profylaxie sa podrobnejšie venujeme v jednej z nasledujúcich častí.
Dimenhydrinát. Difenhydramín a jeho 8-chlór-teofylínová soľ dimenhydrinát sú zástupcami antihistaminík H1 a boli bežnými antiemetikami pred zavedením silných antagonistov dopamínu na začiatku 60. rokov. Dimenhydrinátu sa v posledných rokoch venuje obnovená pozornosť. Táto látka vždy hrala v pediatrickej anestézii zvláštnu úlohu, pretože antagonisty dopamínu neúmerne často spôsobujú extrapyramídové pohybové poruchy u detí a ich použitie v detstve je obmedzené. Pre dospelých je k dispozícii iba pomerne málo údajov o účinnosti z moderných štúdií. Metaanalýza všetkých dostupných vyšetrení, ktorá zohľadňuje aj staršie štúdie, ukázala, že NNT pre dimenhydrinát je asi 6 až 7 (60).
Rukopis predložený: 12. marca 2003, revidovaná verzia prijatá: 24. júna 2003
Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2584-2591 [vydanie 40]
Čísla v zátvorkách odkazujú na bibliografiu, ktorá je k dispozícii od autora alebo na internete na adrese www.aerzteblatt.de/lit4003.
Adresa pre autorov:
Priv.-Doz. DR. med. Leopold Eberhart
Klinika pre anestéziu a intenzívnu terapiu
Philippsova univerzita v Marburgu
BaldingerstraЯe 1
35033 Marburg