Módne genetické vyšetrenia

vyšetrenia

Dr. Viorica Radoi/Foto: MedLife

V posledných rokoch sa trombofília stala „módnou“ podmienkou a čoraz viac sa odporúčajú testy na genetickú trombofíliu. Dôsledkom je predpísanie antikoagulačnej liečby (nízkomolekulárne heparíny - Clexane, Fraxiparin atď.) Veľmi veľkému počtu tehotných žien, takže sa zdá, že v Rumunsku je výskyt trombofílie blízky 60-70% populácie. Nič viac nepravdivé.

Genetické testovanie trombofílie sa ako každé genetické testovanie vykonáva iba v určitých situáciách, s indikáciami jasne uvedenými v pokynoch medzinárodnej lekárskej praxe. V nasledujúcich riadkoch uvádzam stanovisko American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), praktickej príručky pre testovanie genetických trombofílií z roku 2013.

Tehotenstvo je komplexná výzva hemostázy (rovnováha medzi prokoagulačnými a antikoagulačnými faktormi). Úspešné tehotenstvo si vyžaduje vyhýbanie sa krvácaniu počas implantácie a udržiavanie správneho uteroplacentárneho obehu počas druhého a tretieho trimestra gravidity.

Udržanie hemostatickej rovnováhy počas tehotenstva si vyžaduje zmeny v maternicových aj systémových prokoagulačných a antikoagulačných faktoroch.
Gravidita sa vyznačuje zvýšeným prokoagulačným potenciálom, zníženou antikoagulačnou aktivitou a fibrinolýzou.

Trombogénny potenciál (zvýšené riziko tvorby trombov) v gravidite sa zhoršuje venóznou stagnáciou v dolných končatinách (v dôsledku stlačenia dolnej dutej žily a panvových žíl tehotnou maternicou), zvýšenou inzulínovou rezistenciou a hyperlipidémiou. je prekvapením, že venózny tromboembolizmus je komplikáciou, ktorá sa vyskytuje pri pôrodoch 1: 1600, čo vedie k zvýšenej chorobnosti matiek.

Medzi dedičnou trombofíliou a venóznym tromboembolizmom existuje silná súvislosť, ktorá z identifikácie týchto mutácií robí logickú stratégiu prevencie. Spojitosť medzi dedičnými trombofíliami a uteroplacentárnou trombózou však zostáva, čo vedie ku komplikáciám vo vývoji tehotenstva, vrátane potratov, preeklampsie, vnútromaternicového obmedzenia rastu alebo abruptio placentae (odtrhnutie placenty). Toto možné spojenie viedlo k zvýšeniu počtu skríningových testov na dedičné trombofily v tehotenstve, hoci nie je možné potvrdiť prínos antikoagulačnej liečby.

Prevalencia „bežných“ trombofílií

  • Prevalencia leidenskej mutácie faktora V v európskej populácii je asi 5%. Táto mutácia spôsobuje, že koagulačný faktor V je odolný voči proteolýze spôsobenej aktivovaným proteínom C. Heterozygotní pacienti s faktorom V Leiden boli identifikovaní v 40% prípadov venóznej trombolýzy počas tehotenstva.
  • Faktor II - mutácia G20210A - zvyšuje hladinu cirkulujúceho protrombínu. Mutácia G20210A je prítomná u približne 3% kaukazskej populácie. Venózny tromboembolizmus v anamnéze zvyšuje hladinu tromboembolizmu v tehotenstve. Bez osobnej anamnézy sú heterozygotné ženy ohrozené touto mutáciou.
  • Deficit proteínu C súvisí s prítomnosťou viac ako 160 odlišných mutácií v géne kódujúcom proteín C. Prevalencia deficitu proteínu C v bežnej populácii je 0,2-0,3%.
  • Nedostatok proteínu S. Skríning sa odporúča vykonať mimo tehotenstva alebo ak sa robí počas tehotenstva, úroveň alarmu by sa mala interpretovať pri hodnote nižšej ako 30%.
  • Nedostatok antitrombínu má vysoký trombogénny potenciál, ale vyskytuje sa veľmi zriedka.

Klinické úvahy a odporúčania (ACOG, 2013)

Skríning trombofilov je kontroverzný. Testovanie na genetické trombofílie je užitočné pre pacientov v nasledujúcich prípadoch:

  • S osobnou anamnézou venózneho tromboembolizmu, ktorý bol spájaný s opakovane sa vyskytujúcimi rizikovými faktormi (zlomeniny, chirurgické zákroky, dlhodobá imobilizácia). Riziko recidívy u neliečených tehotných pacientok s pozitívnou anamnézou trombotickej príhody bolo 16%.
  • U príbuzných prvého stupňa (rodičia, brat/sestra) s trombotickou príhodou (zvýšené riziko trombofílie).

Testovanie trombofílie v iných situáciách, ako sú horeuvedené NIE sa bežne odporúčajú. Testovanie dedičnej trombofílie u pacientov s opakovaným potratom v anamnéze sa NEDoporučuje, pretože nie je jasné, či antikoagulačná liečba znižuje riziko recidívy. Aj keď medzi týmito vecami môže existovať súvislosť, nie je dostatok klinických dôkazov, ktoré by potvrdzovali, že antikoagulačná liečba (nefrakcionovaný heparín alebo LMWH) zabraňuje recidíve u týchto pacientov. U týchto pacientov sa odporúča skríning antifosfolipidových protilátok.

Laboratórne testy odporúčané pri poteroch trombofíliou

  • Identifikácia mutácií pre faktor V Leiden
  • Identifikácia mutácií faktora II
  • antitrombín
  • Proteín S
  • Proteín C

Po hodnote menej ako 55% S proteínu by malo nasledovať dávkovanie voľnej hladiny S proteínu (v tehotenstve). Z dôvodu absencie akejkoľvek korelácie medzi mutáciami v géne MTHFR a komplikáciami vo vývoji tehotenstva sa neodporúča testovať mutáciu MTHFR alebo rutinnú hladinu homocysteínu) v tehotenstve.

Rozhodnutie o začatí antikoagulačnej liečby je ovplyvnené anamnézou venózneho tromboembolizmu, závažnosťou genetickej trombofílie a ďalšími rizikovými faktormi. Rutinná antikoagulačná liečba sa neodporúča u pacientov s opakovanými potratmi. Ak však hematológ odporučí túto liečbu, je potrebné starostlivo sledovať jej účinky.

Autor: Dr. Viorica Radoi, primárka pre lekársku genetiku, Hyperclinica MedLife Grivita