Moji rodičia sú naozaj ľudožrúti
Paranoidná schizofrénia a narcistická porucha osobnosti
Prvýkrát zverejnené: 18. júna 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.53.2.2018.1786
Abstrakt
Tento článok popisuje prípad 35-ročného pacienta s diagnostikovanou paranoidnou schizofréniou vo veku 22 rokov, s premorbidnými disharmonickými osobnostnými črtami, prevládajúcimi narcisticky, s čiastočne remitovanými psychotickými príznakmi v priebehu choroby a rezistentnou liečbou od roku 2015.
Výskumné štúdie ukazujú, že takmer 20% pacientov so schizofréniou nereaguje na antipsychotickú liečbu, naďalej vykazuje halucinácie, bludy, dezorganizovanú reč a správanie.
Skutočné liečebné stratégie odporúčajú prechod z antipsychotickej liečby, zvýšenie dávky, začatie liečby klozapínom alebo augmentáciou klozapínu a kognitívno behaviorálna terapia.
Zhrnutie
Uvádzame prípad 35-ročného pacienta s diagnostikovanou schizofréniou vo veku 22 rokov, s disharmonickou premorbidnou osobnosťou, s prevažne narcistickým polymorfizmom, s čiastočne remitujúcim vývojom, s viacerými psychotickými relapsmi, bez odpovede na psychotropnú liečbu v roku 2015. Klinické štúdie ukazujú, že približne 20% pacientov s diagnostikovanou schizofréniou je rezistentných na neuroleptickú liečbu a naďalej majú klamné predstavy, halucinácie, poruchy formálneho myslenia alebo dezorganizované správanie.
Súčasné liečebné stratégie zahŕňajú zmenu antipsychotika, podávanie atypického neuroleptika vo vysokých dávkach, zahájenie štúdie s klozapínom, zvýšenie klozapínu alebo iného atypického antipsychotika a kognitívno-behaviorálnu terapiu.
35-ročného pacienta s VA privádza záchranná služba do strážnej miestnosti klinickej psychiatrickej nemocnice „profesora doktora Alexandru Obregia“, pričom je pacient nedobrovoľne hospitalizovaný kvôli psychomotorickej agitácii, klamným polymorfným predstavám o vznešenosti („I Dokážem prečítať falošné dokumenty, pracoval som na CIA “,„ Som psychiater a prišiel som do nemocnice, aby ma povýšili “), prenasledovanie a predsudky („ moji rodičia chcú iba moje peniaze “),„ mám 80 000 eur v nechcem ich brať ... “), zamorenie a kontamináciu („ Umýval som si ruky v infikovanej vode a teraz sa infekcia rozšírila v mojom tele “), výrazné podozrenie, bizarné správanie, zmenené v klamnom kontexte, popudlivosť, absencia kritiky choroby.
Žiadna rodinná anamnéza zdokumentovaných duševných chorôb.
Patologická osobná anamnéza
2001 - vykĺbenie ľavého členka imobilizovaného v dlahe počas prípravy na prijatie na policajnú akadémiu.
V.A., narodená v Brăile, 12. júla 1982, je najstarším synom z dvojčaťa.
Nasledujúce informácie sa získavajú z účtov otca a brata:
1989-1997 - navštevuje základnú a všeobecnú školu v grófstve Brăila a je pracovitým študentom, ktorý sa venuje predovšetkým histórii. Pretože v rodine boli ľudia, ktorí pracovali v armáde, získal si k tejto oblasti osobitnú príbuznosť. Otec ho popisuje ako usporiadané dieťa, zamestnané štúdiom a introvertné: „Celý deň zostával v dome, aby sa učil.“ Z týchto správ vyplýva, že otec podporoval toto správanie dôsledne a autoritatívne a nadmerne sa zaujímal o školské výkony svojich detí. Matka sa nezapojila do situácií so silným emočným zaťažením pacienta, táto úloha pripadla otcovi. Brat popisuje vzťah medzi ním a pacientom ako nie veľmi blízky, často je pacientovým spolupáchateľom otca pri ukázňovaní svojho mladšieho brata, považovaného za „čiernu ovcu rodiny“. Nemali priateľov ani spoločné vášne.
1997-2001 - Študuje na vojenskej strednej škole v Brăile, má veľmi dobré školské výsledky, pripravuje sa na zápis na policajnú akadémiu „A.I. Cuza ”, Bukurešť. Mesiac predtým, počas školenia na vstupné testovanie športu na Fakulte policajnej akadémie, pacient utrpí nehodu, kvôli ktorej musí zmeniť špecializáciu, zvoliť si archiváciu, vykonať prijímaciu skúšku, letné sedenie a je zamietnuté. Výsledkom tohto zlyhania je u pacienta paranoidná prodromálna symptomatológia. Spolu s rodinou sa na jesennom zasadnutí rozhodne zložiť prijímaciu skúšku na Fakulte politických vied v Temešvári, kde je prijatý na druhé miesto.
2001-2002 - Študuje politológiu na Západnej univerzite v Temešvári. Počas prvého ročníka vysokej školy bol študentom s veľmi dobrými výsledkami.
2002 - Dostáva ponuku, ktorú prijíma na prestup na fakultu s rovnakým profilom v Bukurešti. Prvá psychotická epizóda sa odohráva počas zimného stretnutia.
2002-2006 - Štúdium ukončí v roku 2004. Nastupuje na magisterské štúdium, počas ktorého je zamestnaný.
2007-2014 - Má viac pracovných miest, ale nepracuje dlhodobo.
Od roku 2014 má pacient dlhé obdobia hospitalizácie s čiastočnými remisiami a ako taký so zníženou sociálnou funkčnosťou.
Výskyt psychiatrických chorôb bol v roku 2002, vo veku 22 rokov, vo forme psychotickej epizódy v kontexte ťažkostí s prispôsobením sa životnému prostrediu v novom meste, ďaleko od rodiny, s intelektuálnym preťažením, odlúčením od priateľov a štepením. na štruktúru osobnosti s narcistickými disharmonickými vlastnosťami. Nástup choroby bol náhly so zmenami správania v bludnom halucinačnom kontexte. Pacient nereaguje s rodinou a odmieta lekársku starostlivosť, uteká z domu a vyhlasuje, že jeho rodičia sú „kanibali“. Bol nedobrovoľne hospitalizovaný v psychiatrickej nemocnici Brăila mesiac, kde sa našiel katatonický klinický obraz s vzťahovou a potravinovou negativitou a stereotypnými postojmi. Spočiatku sa zavádza typická neuroleptická liečba (zuklopentixol-acetát - celková dávka 150 mg), po ktorej nasleduje atypická neuroleptická liečba (olanzapín 15 mg/deň). Ako adjuvantná liečba sa používa ortotimizujúca liečba (kyselina valproová 300 mg/deň) a benzodiazepín anxiolytikum (alprazolam 1 mg/deň). V rámci tejto liečebnej schémy psychotická epizóda ustúpi. Po prepustení dostane udržiavaciu liečbu olanzapínom 15 mg/deň.
Po približne trojročnej remisii došlo u pacienta v novembri 2006 k relapsu s udržiavacou liečbou olanzapínom 5 mg/deň. Medzi príznaky patrí paranoidné delírium, depresívna nálada, úzkosť, bizarné správanie a nesúhlasné motivácie. Nereaguje na zvýšenie dávky až na 15 mg, preto sa rozhodlo o jeho kombinácii s aripiprazolom 10 mg/deň. Dosiahne sa kvalitná remisia, počas nasledujúcich deviatich rokov dôjde v roku 2010 iba k krátkemu relapsu v súvislosti s nižšími udržovacími dávkami.
Vývoj choroby naberá nepriaznivý smer počnúc aprílom 2015, kedy dôjde k relapsu s týmito prejavmi: sluchové halucinácie, paranoidné delírium, tupé a neprimerané ovplyvnenie, bizarné správanie, nespavosť, dromománia. Príznaky nereagujú na liečbu. V priebehu nasledujúcich mesiacov bude vyskúšaná séria neuroleptík:
Rozsah 16.04.2015-25.05.2015: kvetiapín 600 mg/ deň, neuspokojivá odpoveď.
Interval 26.05.2015-14.06.2018: aripiprazol-depot 400 mg/30 dní + olanzapín 15 mg/deň, neuspokojivá odpoveď.
Rozsah 15.06.2015-07.08.2015: testuje sa niekoľko neuroleptík (ziprasidón 80 mg/deň, paliperidón 12 mg/deň, klozapín 25 mg/deň, risperidón 6 mg/deň). V tomto období (júl) lekárske dokumenty potvrdzujú výskyt neuroleptického malígneho syndrómu, ktorý sa vyvinul pri prechode z paliperidónu na klozapín. Risperidón zostáva po prepustení v perorálnom roztoku 6 ml/deň.
Dňa 02.10.2015 sa u neho vyvinula gynekomastia liečená risperidónom 6 ml/deň, a preto prešiel na Paliperidon 6 mg/deň počas 10 dní, potom 9 mg/deň počas 20 dní.
Liečba paliperidónom sa ukazuje ako nedostatočná, 16. 10. 2015 sa u neho rozvinie akútna psychotická príhoda s terapeutickým odmietnutím. Zvýšte dávku paliperidónu na 12,5 mg/deň bez odpovede. Pridáva sa olanzapín 20 mg/deň, v kombinácii s ktorým sa dosiahne čiastočná odpoveď.
O niekoľko mesiacov neskôr nasleduje nový relaps (17. apríla 2018), vývojový cyklus sa vyznačuje početnými hospitalizáciami, krátkymi obdobiami zlepšenia dosiahnutými s ťažkosťami, iba kombináciami neuroleptík a nežiaducimi reakciami na antipsychotickú liečbu. Krátke obdobia zlepšenia je možné dokumentovať do novembra 2016, keď je pacient v psychotickej epizóde, ktorá nereaguje na lekárske zákroky.
Súhrnne možno povedať, že pacient má v psychiatrickej službe zdokumentovaných 20 hospitalizácií, z toho 17 sa uskutočnilo v rokoch 2015 - 2018.
Aktuálna epizóda začína hospitalizáciou v psychiatrickej nemocnici „Sfântul Pantelimon“ v Brăile 29. januára 2018 pre: pretrvávajúce klamné predstavy, podozrenie, bizarnosť správania, extrapyramídové vedľajšie účinky neuroleptickej liečby klozapínom 500 mg/deň a amisulpridom 400 mg/deň. Liečba amisulpridom sa preruší a dávka klozapínu sa zníži na 100 mg/deň, čo je liečebný režim, podľa ktorého priebeh pokračuje. Pacient odchádza z nemocnice bez lekárskeho súhlasu 11.03.2018. Prichádza do Bukurešti, kde je pôvodne hospitalizovaný v Ústrednej vojenskej pohotovostnej fakultnej nemocnici „doktorka Carol Davila“, v dôsledku ľahkej nehody s následkom odreniny na rukách a hlave, ktoré si pacient delirálne vykladá („Škriabal som a krv ochorela "), z ktorého dôvodu je prevezený do Klinickej psychiatrickej nemocnice" profesor doktor Alexandru Obregia ", kde je dňa 15.03.2018 stanovené opatrenie proti nedobrovoľnej hospitalizácii podľa zákona 487/2002.
Pacient v dobre upravenom nemocničnom odeve, správna hygiena.
Mimika a gestá zodpovedajúce reči.
Stav vedomia - zachovaný. Pacient je časopriestorovo orientovaný, self- a alopsychický.
Zdanlivo ťažká spolupráca.
Psychický kontakt - je ľahko dosiahnuteľný a udržiavateľný.
Očný kontakt - iniciuje sa ľahko, ale je udržiavaný prerušovane, pacient má často vyhýbavý pohľad.
Pozor - dobrovoľná hypoprosexia po delirálnej hyperprosexii.
Zachovaná pamäť údajov a udalostí, parazitovaná klamnými interpretáciami.
Vnímanie - osobné ilúzie („Otec je tu v nemocnici, jedného dňa jedol vedľa mňa v jedálni“), čuchové halucinácie („Jedlo je prehnité, uchováva sa štyri dni mimo chladničky, vonia takto, viac nie Chcem sa ospravedlniť “).
Je tu spontánny diskurz, ale logické asociácie sú oslabené a kapacity na abstrakciu a zovšeobecnenie sú znížené. Pacient je podozrivý, interpretačný, podráždený, s výrazným poklesom tolerancie k frustrácii.
Afektivita - emocionálna inverzia voči rodičom (považuje ich za „ľudožrútov“ a bojí sa, že chcú „jesť“), neprimerané emočné reakcie.
Nízka tolerancia frustrácie, podráždenosti, podráždenosti.
Výrazne sa zníži užitočný výnos, sociálna a pracovná kapacita.
Pudy (potravinové, sexuálne, konzervatívne) - konzervované.
Rytmus nictemerálny - lieky na spánok.
Pacient má disharmonickú osobnostnú štruktúru s prevažne narcistickým polymorfizmom. Vzhľadom na túto štruktúru sú najsilnejšie vyjadrené klamné predstavy o vznešenosti, ktoré odkazujú najmä na špeciálne schopnosti pacienta, jeho dôležitú úlohu, respektíve početné obsadené elitné pozície.
Náhľad - chýba („Nie som chorý, nepodpisujem sa na hospitalizáciu a nepotrebujem ošetrenie“), pacient je však v súlade s psychotropnou liečbou a nevyžaduje prepustenie.
Žiadne zjavné klinické zmeny.
Neurologické vyšetrenie odhalí generalizovaný tremor bez ďalších klinicky významných zmien.
Psychologické vyšetrenie zdôrazňuje prítomnosť narcistických osobnostných rysov, nedostatok vedomia, nereálne myslenie, vysokú schizofréniu a emočnú nezrelosť.
Brain CT: popisuje infracentimetrickú hypodenzitu nachádzajúcu sa v bielej hmote nešpecifického ľavého semi-oválneho centra. CT vyšetrenie vylučuje organickú príčinu príznakov.
Paraklinické vyšetrenia ukazujú množstvo nešpecifických zmien v krvnom obraze a zvýšených hladín transamináz.
Negatívne toxikologické testy.
Pozitívna diagnostika osi (1,2)
Na osi I, potvrdením anamnézových údajov, klinických a paraklinických vyšetrení podľa kritérií DSM-V podporujeme diagnostiku paranoidnej schizofrénie; pacient má klamné polymorfné predstavy: predstavy o vznešenosti (Kritérium A1), halucinácie (Kritérium A2), dezorganizované myslenie (Kritérium A3). Tieto príznaky trvajú dlhšie ako jeden mesiac a porucha ako celok trvá viac ako šesť mesiacov (Kritérium C). Úroveň sociálnej a pracovnej činnosti je významne ovplyvnená významným obdobím (Kritérium B). Schizoafektívna porucha a bipolárna porucha s psychotickými prvkami boli vylúčené (Kritérium D), a poruchu, ktorou pacient trpí, nemožno pripísať fyziologickým účinkom látky (Kritérium E). Nie sú známe poruchy autistického spektra ani poruchy komunikácie v ranom detstve (Kritérium F).
Na osi II podporujeme diagnostiku poruchy osobnosti s prevažne narcistickými prvkami.
Narcistickú zložku formujú tieto prvky: grandiózny pocit vlastnej dôležitosti, s tendenciou preháňať svoje úspechy, považuje sa za zvláštneho a jedinečného, chýba mu empatia a závidí bratovým úspechom, ktoré minimalizuje.
Na osi III - bez zistiteľných somatických porúch.
Na osi IV spomíname konfliktnú situáciu medzi pacientom a jeho rodinou. Brat pacientky popisuje napätú, nepriateľskú atmosféru v rodine, s veľmi autoritárskymi rodičmi, ktorí sa snažili zaviesť prísne pravidlá: „Každú sobotu, aj keby bol sviatok, nás otec zobudil a nútil nás hodinu čítať, predstieral som, ale vždy svedomite poslúchal, bol s nami veľmi autoritársky založený. Môj brat toto správanie časom skopíroval. ““.
Na osi V - GAF = 25/100.
Vylúčené sú nasledujúce patológie:
Schizoafektívna porucha - Príznaky, ktoré spĺňajú kritériá pre veľkú afektívnu epizódu, sa nevyskytovali po väčšinu z celkového trvania aktívnych období.
Pretrvávajúca bludná porucha - Je vylúčené, že bola vážne ovplyvnená funkčnosť pacienta, jeho správanie bolo bizarné alebo neobvyklé a bolo mimo akútnych epizód.
Bipolárna afektívna porucha typu I (manická epizóda s psychotickými prvkami) - V danom prípade sú klamné predstavy trvalé, absurdné, v rozpore s dispozíciou a neobjavili sa v rozsiahlej epizóde. Neexistuje žiadna zdokumentovaná klinická anamnéza depresívnej, manickej alebo zmiešanej epizódy.
Ganserov syndróm/disociačná porucha - Klinické príznaky nemusia súvisieť s poruchami vedomia, pamäťou (amnézia, dezorientácia) alebo s konverznými príznakmi.
Lekárske a neurologické poruchy - Z anamnestických údajov, z paraklinických vyšetrení, ako aj z informácií poskytnutých rodinou sú vylúčené: intoxikácia látkami, infekcie CNS, vaskulárne poruchy (napr. Systémový lupus erythematosus), degeneratívne choroby (napr. Huntingtonova choroba).
Poruchy vyvolané látkami - Toxikologické testy vylučujú konzumáciu v mesiaci pred hospitalizáciou; pacient nemá poruchy motorickej koordinácie.
Všeobecné terapeutické ciele:
zníženie pozitívnych a afektívnych symptómov;
bezpečnosť a znášanlivosť farmakologickej liečby pri vylúčení nepriaznivých účinkov a terapeutických rizík.
Pacient bol liečený:
Čiastočný agonista dopamínu - amisulprid cp., spočiatku 200 mg, s postupným zvyšovaním na 800 mg/deň.
Atypické antipsychotikum - klozapín cp., spočiatku 25 mg/deň, pomaly sa zvyšujúcich o 25 mg/týždeň (prvé 4 týždne), potom o 100 mg/týždeň, dosahujúcich 500 mg/deň, s týždenným opakovaním hemoleukogramu a kreatínkinázy; Keď klozapín dosiahne dávku 75 mg/deň, amisulprid sa zníži na 400 mg/deň z dôvodu extrapyramídových vedľajších účinkov, dávka sa udržiava na vylučovaní.
Timostabilizátor: spočiatku s valproát sodný 1 500 mg/deň, ktoré sa následne nahradia lamotrigín 25 mg/deň, s postupným zvyšovaním až do 6. týždňa na 200 mg/deň.
Centrálne anticholinergikum: trihexyfenidyl cp., 6 mg/deň;
Vývoj bol pomaly priaznivý, s poklesom intenzity pozitívnych symptómov, podráždenosti, impulzivity, ako aj emočnej inverzie k rodičom. Rodičia teda prijímajú návštevy nemocnice, zlepšujú tiež svoje sociálne vzťahy, nadväzujú priateľské vzťahy so svojimi salónnymi kolegami v posledných týždňoch hospitalizácie.
Pozitívne prognostické faktory:
absencia rodinnej anamnézy schizofrénie;
prevaha pozitívnych príznakov;
dobrý súlad so súčasným zaobchádzaním.
Vyhradené prognostické faktory:
rodinný stav - nezosobášený;
zlé systémy podpory, ktoré sú dôsledkom odmietnutia rodiny alebo neschopnosti akceptovať existujúcu patológiu; viacnásobné relapsy, žiadne remisie za posledné tri roky; odolnosť voči psychotropnej liečbe.
Odolnosť proti psychotropnej liečbe. Približne 20% pacientov so schizofréniou reaguje slabo alebo nereaguje na antipsychotiká a až 30% pacientov má čiastočnú odpoveď na liečbu. Aj keď pozitívne príznaky reagujú na antipsychotickú liečbu alebo sa nimi vyrovnajú, ďalšie zvyškové príznaky vrátane negatívnych symptómov a kognitívnych porúch často pretrvávajú (4) .
Lekárske záznamy naznačujú neuroleptický malígny syndróm, ktorý sa vyskytol v súvislosti s rýchlym zvýšením dávky klozapínu súbežne s prechodom z paliperidónu.
Premorbidná porucha osobnosti a existencia intra-rodinného konfliktu na pozadí toxickej interpersonálnej dynamiky ovplyvňujú závažnosť psychotických symptómov a nárast sociálno-profesionálnej dysfunkcie pacienta.
Existencia osobnosti s narcistickými znakmi dáva osobitný aspekt psychopatologickému obrazu.