MONITOR ANTIBIOTIKY - 605 - Jubileum; kryt časť 2
E. Presterl
Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo I, Klinika infekcií a chemoterapie, Lekárska univerzita vo Viedni
(Vedúci: Univ.-Prof. DDr. W. Graninger)
Oportunistické plesňové infekcie vyvolané druhmi Candida dlho ovplyvňovali nielen pacientov s leukémiou a transplantáciami kostnej drene, ale aj pacientov, ktorí boli dlho v intenzívnej starostlivosti, po závažných operáciách a iných systémových ochoreniach, ktoré narúšajú imunitný systém. Detekcia Candidy nie je presvedčivá, pretože Candida kolonizuje pokožku a sliznice. Dôkaz poskytujú kultúrne dôkazy z inak sterilného materiálu (krvné kultúry, vpichy) a dôkazy o invazívnom raste bioptického materiálu. Pretože to nie je možné pre všetkých pacientov, musia sa pri diagnostike a liečbe použiť aj iné kritériá.
Invazívne plesňové infekcie u pacientov s oslabenou imunitou sú spojené s vysokou chorobnosťou a úmrtnosťou. Najčastejšie izolované patogény sú Candida. Invazívne kandidózy sa netýkajú iba hematologických pacientov s leukémiou a transplantáciou kostnej drene. Pacienti vyžadujúci viacnásobné invazívne ošetrenie a dlhodobú intenzívnu starostlivosť, podrobujúci sa veľkému chirurgickému zákroku a iným systémovým ochoreniam poškodzujúcim imunitný systém sú rovnako náchylní na invazívne plesňové infekcie. Pretože Candida často kolonizuje pokožku a sliznice, izolácia od povrchových oblastí nie je diagnostická. Pre jednoznačnú diagnostiku invazívnej plesňovej infekcie musí byť huba izolovaná z „relevantných“ vzoriek, t.j. zvyčajne sterilné miesta (krv, abscesy atď.) alebo dôkaz invazívneho rastu huby pri biopsii. Bohužiaľ, tieto postupy nie sú vždy uskutočniteľné u ťažko chorých pacientov, takže môžu byť zahrnuté ďalšie kritériá na stanovenie diagnózy pravdepodobnej alebo možnej plesňovej infekcie spôsobenej oportúnnymi patogénmi Candida, Aspergillus a inými hubami. Tento článok sa venuje diagnostike a klinickému manažmentu vrátane antimykotickej liečby.
Ak existuje klinické podozrenie založené na klinických príznakoch, zobrazovacích nálezoch, spolu so základným ochorením pacienta a rizikových faktoroch, mali by sa prijať diagnostické kroky na potvrdenie plesňovej infekcie. Pri podozrení na klinickú diagnózu je materiál odobratý z podozrivých lézií na mikroskopické vyšetrenie a kultiváciu. Pretože najbežnejšie invazívne mykózy sú spôsobené oportúnnymi hubami (Candida, Aspergillus), ktoré sa vyskytujú všade v životnom prostredí alebo ako súčasť normálnej flóry, nemá kultúrny dôkaz z povrchného, nesterilného materiálu (tampóny, spúta, bronchiálne sekréty) zmysel. . To možno použiť iba na preukázanie kolonizácie. Preto sa hovorí o „relevantnom materiáli“, ktorý by mal byť predovšetkým sterilný a umožňujúci vyhlásenie o invazívnej plesňovej infekcii. Relevantným materiálom je krv, alkohol, aspirácia z abscesu alebo tkaniva. Avšak v histologickom reze je možné zistiť invazívnu mykózu v dôsledku invázie plesňových prvkov do tkaniva. V kultúre sú klíčky umiestnené na špeciálnom kultivačnom médiu (napr. Sabouraudov glukózový agar). Kvôli pomalému rastu sa konečné hodnotenie uskutoční až po 2 - 3 dňoch.
Rutinné stanovenie rezistencie všetkých izolátov Candida sa v súčasnosti nevykonáva kvôli komplexnej metodológii a nie je indikované kvôli nízkej miere rezistencie, ktorá, ako sa zistilo v nedávnej štúdii, predstavuje asi 7% skúmaných kmeňov Candida (osobná komunikácia, B. Willinger, Viedeň).
Obrázok 1a: Kultúra Candida albicans
Obrázok 1b: Candida albicans - mikroskopický prípravok
Obrázok 2: Kandida dermatitída
Kandidová ezofagitída
Candida ezofagitída je stredná forma povrchovej mykózy a invazívnej mykózy, pretože silné napadnutie môže napadnúť sliznicu. Príznaky sú retrosternálna bolesť, nevoľnosť, strata chuti do jedla a zvracanie. Pacienti odmietajú jesť, majú horúčku a sú vysušení. Diagnózu je možné v skutočnosti stanoviť iba endoskopicky; ak existuje orálna drozd a zodpovedajúca predispozícia (tabuľka 1), je možné ju uzavrieť klinicky. Spravidla sa začína antimykotická parenterálna liečba. Ak pacient nereaguje alebo ak sa príznaky opakujú, na identifikáciu patogénu je indikovaná gastroskopia pažeráka s mykologickou kultúrou.
Invazívna kandidóza (invazívna kandidóza)
Invazívne infekcie kandidami sú buď orgánové mykózy, alebo - oveľa častejšie - spojené s kandidémiou Infekcie katétrom. Pacient má horúčku (vrchol septickej horúčky alebo subfebrilné teploty) napriek širokej antibakteriálnej liečbe, celkovému zhoršeniu stavu, leukocytóze, zvýšeniu bielkovín v akútnej fáze, možným povrchovým infekciám kandidami. Z dôvodu prítomnosti rizikových a predisponujúcich faktorov (tabuľky 1 a 2) možno vyvodiť možnú invazívnu plesňovú infekciu, ak existujú zodpovedajúce príznaky a žiadna odpoveď na širokospektrálnu antibiotickú liečbu. Pred začatím antimykotickej liečby sa musí na potvrdenie diagnózy vykonať mykologické vyšetrenie (mikroskopia, kultivácia) príslušného materiálu (krv, abscesy, alkohol, pleurálna tekutina), prípadne biopsia tkaniva s histologickým spracovaním a/alebo zobrazením (počítačová tomografia).
Stôl 1: Predisponujúce faktory
Tabuľka 2: Rizikové faktory pre kandidové infekcie u pacientov kritickej starostlivosti
Tabuľka 3: Antifungálne lieky, dávkovanie na liečbu invazívnych mykóz