Možnosti liečby u pacientov s cukrovkou a chronickým pokročilým ochorením obličiek - vestník
Možnosti liečby u pacientov s cukrovkou a chronickým pokročilým ochorením obličiek
Dr. Georgiana Diţu1,5, vedúca práce. univ. Dr. Anca Pantea Stoian2,5, pomoc. univ. Roxana Adriana Stoica 2.5, docentka Dr. Silviu Piţuru 2.6, doc. Dr. Andra Suceveanu4,7, doc. Dr. Cornelia Niţipir, 2,8, Liliana Florina Andronache2,9, Dr. Grigorina Mitrofan1,5, prof. Univ. Dr Cristian Serafinceanu 2.5
1 Inštitút „Paul Paulescu“, Bukurešť, Rumunsko, 2 Lekárska a farmaceutická univerzita „Carol Davila“, Bukurešť, Rumunsko, 3 Nemocnica Elias Emergency, Bukurešť, Rumunsko, 4 Lekárska fakulta, Univerzita „Ovidius“, Constanţa, Rumunsko, 5 Diabetes, výživa, Metabolické choroby, 6 Odborná organizácia a lekárska prax - zanedbanie povinnej starostlivosti, 7 Gastroenterológia, 8 Onkológia, 9 Cudzie jazyky
Prijaté: 3.04.2018 • Prijaté na zverejnenie: 21.05.2018
Cukrovka 2. typu je jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek. Terapeutické možnosti liečby cukrovky u pacientov s chronickým ochorením obličiek sú obmedzené z dôvodu zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a následných rizík spojenia antidiabetík.
Tento príspevok predstavuje aspekty terapeutického manažmentu pacienta s diabetom 2. typu a chronickým ochorením obličiek, u ktorého už perorálne antidiabetiká neprichádzali do úvahy a ktorý sa po začatí liečby inzulínom a zmene životného štýlu výrazne zlepšil. metabolické parametre.
Kľúčové slová: cukrovka, chronické ochorenie obličiek, antidiabetická liečba
LEKÁRSKA PRAX
KLINICKÉ POUČENIA
Možnosti liečby u pacientov s cukrovkou a chronickým ochorením obličiek v pokročilom štádiu
Diabetes mellitus 2. typu predstavuje celosvetovo hlavnú príčinu chronického ochorenia obličiek. Terapeutické možnosti liečby cukrovky u pacientov s chronickým ochorením obličiek sú obmedzené z dôvodu zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie a následne súvisiacich rizík antidiabetických látok.
Tento príspevok predstavuje terapeutické zvládnutie diabetes mellitus 2. typu u pacientky s diagnostikovaným chronickým ochorením obličiek. Perorálne antidiabetiká už pre ňu neboli možnosťou a po začatí liečby inzulínom a úprave životného štýlu sa metabolické parametre významne zlepšili.
Kľúčové slová: diabetes mellitus, chronické ochorenie obličiek, antidiabetická liečba
Úvod
Celosvetovo je cukrovka typu 2 (cukrovka typu 2) jednou z hlavných príčin chronického ochorenia obličiek (CKD) (1,2). Terapeutické ciele môžu byť ťažko dosiahnuteľné vzhľadom na obmedzené možnosti liečby dané zníženou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie. Najdôležitejším vedľajším účinkom je hypoglykémia. Na druhej strane je priaznivá kontrola glykémie u pacientov s diabetom 2. typu nevyhnutná na zníženie rizika komplikácií (mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych) a na zníženie progresie BCR (3,4). Existujú významné obmedzenia týkajúce sa použitia tiazolidíndiónu, metformínu, sulfonylmočovín, agonistov GLP-1 a inhibítorov SGLT2 v súvislosti s asociáciou BCR s DM (5-7).
Popis prípadu
62-ročný pacient, dôchodca (učiteľ), z vidieckych oblastí, s diabetickou dedičnosťou (otec mal cukrovku 2. typu), s makrozomálnym plodom (4100 g), známy ako cukrovka 2. typu vo vývoji od roku 2008, v súčasnosti liečený s perorálnymi antidiabetikami, bol predstavený na diabetologickej klinike v inštitúte „NC Paulescu“ v Bukurešti.
Dôvody hospitalizácie boli: vysoké glykemické hodnoty, mierna hypoglykémia okolo 10. hodiny ráno v dňoch, keď podáva gliklazid, ale vynecháva raňajky a parestézie v „ponožke“ na dolných končatinách obojstranne prevažne nočné.
Pacientka nedodržiava svoje stravovacie návyky a má sedavý životný štýl. Súvisí s hypertenziou III. Stupňa (2007), ischemickou chorobou srdca - cvičebnou angínou (2013), chronickou pyelonefritídou, opakovanými infekciami močových ciest, dyslipidémiou s hypercholesterolémiou (2008), obezitou I. stupňa, cholecystektómiou (2013).
Posledným odporúčaným liečebným režimom bol metformín 100 mg, 2 cp/deň, gliklazid 60 mg 2 cp/deň, atorvastatín 10 mg, 1 cp/deň a indapamid 1,5 mg, 1 cp/deň.
Stôl 1. Hodnoty parametrov, ktoré definujú metabolickú rovnováhu, funkciu obličiek a liečbu v anamnéze pacienta
| Rok | |||||||
| Parameter | 2008 | 2013 | 2015 | 2016 | |||
| Cukor v krvi nalačno | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Postprandiálna hladina glukózy v krvi | * Pane. | 198 | * Pane. | * Pane. | |||
| G (kg) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| BMI (kg/m 2) | 31,52 | 29,76 | 31,53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| RFG (ml/min) | 60 | 60 | * Pane. | Pane | |||
| Celkový cholesterol | 224 | 198 | * Pane. | 258 | |||
| Odporúčaná terapiakomplikované | |||||||
| metformín | 2g/deň | ||||||
| gliklazid | 60mg/deň | 120 mg/deň | |||||
Klinické vyšetrenie odhalilo výšku 168 cm, váhu 93 kg, BMI 32,95 kg/m2, obvod brucha 102 cm, BP = 130/75 mmHg, AV = 86 bpm, parestézie v „ponožke“ a zníženú tepelnú a bolestivú citlivosť na úrovni dolných končatín obojstranne, bez ďalších zmien.
Laboratórne biologické testy odhalili hladinu glukózy v krvi nalačno 236 mg/dl, HbA1c 9,7%, celkový cholesterol = 245 mg/dl, LDLc = 157,6mg/dl, triglyceridy = 287mg/dl, HDLc = 39 mg/dl dl (liečený atorvastatínom 10 mg/deň), sérový kreatinín = 1,5 mg/dl, eRFG (MDRD) = 35 ml/min/1,73 m2, pomer albumín/kreatinín v moči = 51 mg/g krém/deň, sterilná kultivácia moču.
Uskutočnilo sa vyšetrenie očného pozadia, ktoré potvrdilo prítomnosť strednej neproliferatívnej diabetickej retinopatie v obidvoch očiach.
Index členkového ramena mal bilaterálnu hodnotu 1.
Potvrdením laboratórnych analýz paraklinickými sme u tohto pacienta zistili prítomnosť mikrovaskulárnych komplikácií: strednú neproliferatívnu diabetickú retinopatiu, distálnu symetrickú citlivú diabetickú polyneuropatiu a chronické ochorenie obličiek G3bA2 KDIGO (RFG = 42 ml/min/1,73 m2) a na pozadí chronickej pyelonefritídy).
Predložený prípad predstavuje pacienta s diabetom 2. typu liečeného perorálnymi antidiabetikami s glykemickou variabilitou, so zlou glykemickou kontrolou (HbA1c 9,2%) spojenou s obezitou a aterogénnou dyslipidémiou, s mikrovaskulárnymi komplikáciami (polyneuropatia a diabetická retinopatia). (ischemická choroba srdca), ktorá už bola zistená, pri ktorej je detegovaný eRFG 35 ml/min/1,73 m2.
U pacientov s diabetom 2. typu komplikovaným pokročilým chronickým ochorením obličiek sú možnosti liečby relatívne obmedzené a liečba takýchto prípadov je pre lekárov skutočnou výzvou (7, 11–13). Existuje teda urgentná potreba štúdií, ktoré by mohli preukázať bezpečnosť nových perorálnych a injekčných antidiabetík pre pokročilé ochorenie obličiek.
Ďalším problémom je klinická zotrvačnosť začatia inzulínovej terapie. Často za to môže pacient aj lekár. V tejto súvislosti sú psychologické hodnotenie a poradenstvo významnými aspektmi, ktoré by mali byť súčasťou integrovaného riadenia pacienta s diabetom. Lekár sa často rozhodne oddialiť začatie liečby inzulínom práve preto, že pacient nie je v súlade s predpismi, má úzkosť a na druhej strane v ambulancii nestačí čas na konzultácie na potrebné terapeutické vzdelanie. Psychológ, ktorý by mal byť súčasťou rozšíreného interdisciplinárneho tímu, navyše často neexistuje.
Sestra a dietetik môžu pacientovi pomôcť niekoľko hodín vzdelávania o správnom monitorovaní hladiny glukózy v krvi, osvojovaní si zdravého životného štýlu a vykonávaní výživových zásahov (9, 10). Pedagóg a dietológ bohužiaľ nenájdu v ambulancii, najčastejšie ani na špecializovaných lekárskych klinikách, a preto sa tieto aspekty vzdelávania stávajú zodpovednosťou lekára, ktorý bude príliš málo pozornosti venovať ďalším prvkom. zásadné zmeny, ktoré by mohli radikálne zmeniť priebeh ochorenia (10, 12, 13).
Konflikt záujmov: neexistuje
Poďakovanie: Všetci autori prispeli k článku rovnakým dielom
Bibliografia
LEKÁRSKA PRAX
KLINICKÉ POUČENIA
Možnosti liečby u pacientov s cukrovkou a chronickým ochorením obličiek v pokročilom štádiu
Úvod
Popis prípadu
Pacientke, žene vo veku 62 rokov, bývalej učiteľke z vidieka, s dedičnou cukrovkou (otec mal T2DM), s makrozomickým plodom (4100 g), diagnostikovali T2DM desať rokov pred súčasným príjmom, dovtedy sledovala liečbu perorálnymi antidiabetikami. Po podpísaní formulára informovaného súhlasu bola prijatá na Diabetesovú kliniku Národného ústavu pre cukrovku, výživu a metabolické choroby „NCPaulescu“ v rumunskej Bukurešti s tvrdením, že má zvýšené hodnoty glykémie, ráno má miernu hypoglykémiu (v súvislosti s podávaním gliklazidu). a vynechanie raňajok) a typická bilaterálna parestézia dolných končatín, s nočnou prevahou. Stojí za zmienku, že pacient nedodržiaval výživové odporúčania; viedla sedavý životný štýl a zámerne odmietla zahájiť liečbu inzulínom, čo komplikovalo základnú patológiu. Zo svojej osobnej patologickej anamnézy spomenula: arteriálna hypertenzia tretieho stupňa (2007), ischemická choroba srdca - angína pectoris (2013), chronická pyelonefritída, opakované infekcie moču, dyslipidémia s hypercholesterolémiou (2008), obezita prvého stupňa, cholecystektómia (2013) ).
Posledným odporúčaným liečebným režimom bol metformín 100 mg 2 cps/deň, gliklazid 60 mg 2 cps/deň, atorvastatín 10 mg 1 cp/deň a indapamid 1,5 mg 1 cp/deň.
V tabuľke 1 sú uvedené diskrétne hodnoty niektorých parametrov týkajúcich sa metabolickej rovnováhy, funkcie obličiek a liečby z anamnézy pacienta.
Pri klinickom vyšetrení pacient vážil 93 kg, BMI 32,95 kg/m 2, obvod brucha 102 cm, krvný tlak 130/75 mmHg, srdcový rytmus 86 tepov za minútu, „ponožková“ parestézia, nízka tepelná a bolestivá citlivosť na úrovni oboch. dolných končatín, bez ďalších úprav. Biologické laboratórne vyšetrenia odhalili glykémiu nalačno 236 mg/dl, HbA1c 9,7%, zmiešanú dyslipidémiu (celkový cholesterol 245 mg/dl, LDLc 157,6mg/dl, triglyceridy 287mg/dl, HDLc 39 mg/dl) pri liečbe atorvastatínom 10 mg/deň, syndróm retencie dusíka (sérový kreatinín 1,5 mg/dl, GFR (MDRD) = 35 ml/min/1,73 m2), pomer albumín/močový kreatinín = 51 mg/g kreatinínu/deň, sterilná kultivácia moču. Vyšetrenie očného fundusu odhalilo prítomnosť strednej ne-proliferatívnej diabetickej retinopatie v obidvoch očiach. Stanovenie indexu členkového ramena zaznamenalo obojstranne hodnotu 1.
Na potvrdenie výsledkov laboratórnych testov klinickými sa zistila prítomnosť mikrovaskulárnych komplikácií: stredná neproliferatívna diabetická retinopatia, symetrická distálna senzorická diabetická polyneuropatia a chronické ochorenie obličiek G3bA2 KDIGO (GFR = 42 ml/min/1,73 m 2) zmiešanej etiológie: cukrovka so základnou chronickou pyelonefritídou
Tabuľka 1. Jednotlivé hodnoty parametrov týkajúcich sa metabolickej rovnováhy, funkcie obličiek a liečby z anamnézy pacienta
| Rok | |||||||
| parameter | 2008 | 2013 | 2015 | 2016 | |||
| Glykémia nalačno | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Postprandiálna glykémia | * M.D. | 198 | * M.D. | * M.D. | |||
| W (kg) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| BMI (kg/m 2) | 31,52 | 29,76 | 31,53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| GFR (ml/min/1,73 m2) | 60 | 60 | * Pane. | Pane | |||
| Celkový cholesterol | 224 | 198 | * Pane. | 258 | |||
| Liečba | |||||||
| metformín | 2g/deň | ||||||
| gliklazid | 60mg/deň | 120 mg/deň | |||||
* d.l. = chýbajúce údaje * M.d. = chýbajúce údaje
diskusie
Navrhovaný prípad predstavuje pacientku s T2DM, ktorá má spojené s CKD (eGFR = 35 ml/min/1,73 m2), obezitou, aterogénnou dyslipidémiou, mikrovaskulárnymi (diabetická polyneuropatia a retinopatia) a makrovaskulárnymi komplikáciami (ochorenie koronárnych artérií). Bola liečená perorálnymi antidiabetikami, u ktorých nedosiahla glykemickú kontrolu (HbA1c 9,2%).
Medzi optimálnymi odporúčaniami pre tohto pacienta patrí terapeutický zásah, ktorý by mohol zabezpečiť trvalé zníženie HbA1c o približne 2% (7-7,5%) s vylúčením závažnej hypoglykémie. Bolo by to globálne prospešné a zaručilo by to srdcovú a obličkovú bezpečnosť s neutrálnym/priaznivým účinkom na lipidový profil, krvný tlak a váhu, s obmedzením vývoja komplikácií, absenciou/znížením nepriaznivých účinkov (zabránenie závažným hypoglykémiám) a samozrejme zabezpečiť zvýšené dodržiavanie liečby (tabuľka 2).
Obrázok 1. Glykemický trend nalačno počas hospitalizácie po začatí liečby inzulínom
Terapeutické ciele sú zhrnuté v tabuľke 2. Na základe týchto cieľov boli poskytnuté nasledujúce odporúčania. Zmena sedavého životného štýlu s fyzickým cvičením minimálne 150 min./Týždeň, rozdelená najmenej na tri dni/týždeň, s prestávkami nie dlhšími ako dva dni medzi cvičením (chôdza, jazda na bicykli a plávanie).
Závery
V prípade pacientov s diabetes mellitus s komplikáciami pokročilého chronického ochorenia obličiek sú terapeutické možnosti pomerne obmedzené a zvládnutie takýchto prípadov je pre lekárov skutočnou výzvou (7, 11–13). Existuje teda naliehavá potreba štúdií, ktoré by mohli preukázať bezpečnosť nových perorálnych a injekčných antidiabetík v prípade pokročilého ochorenia obličiek. Ďalším problémom je klinická zotrvačnosť začatia inzulínovej terapie. Je to často kvôli pacientovi aj lekárovi. V tejto súvislosti sú psychologické hodnotenie a poradenstvo významnými aspektmi, ktoré by mali byť súčasťou integrovaného manažmentu pacienta s diabetes mellitus.
Lekár sa často rozhodne oddialiť nástup inzulínovej terapie práve preto, že pacient nie je v súlade s predpismi, má úzkosť a na druhej strane ambulantne nestačí na terapeutické vzdelávanie čas na konzultácie. Psychológ, ktorý by mal byť súčasťou rozšíreného interdisciplinárneho tímu, navyše často neexistuje. Zdravotná sestra a dietetik môžu pacientovi pomôcť s hodinami výučby o presnom monitorovaní hladiny glukózy v krvi, osvojení si zdravého životného štýlu a zavedení výživového zásahu (9–10). Bohužiaľ, obe sa nenachádzajú v ambulancii, najčastejšie ani na špecializovaných lekárskych klinikách, a preto sa za tieto aspekty vzdelávania stáva zodpovedný aj lekár, ktorý bude preto venovať príliš malú pozornosť ďalším podstatným prvkom, ktoré by mohlo radikálne zmeniť vývoj choroby (10, 13-14).
Odkazy sú rovnaké ako v rumunskej verzii tohto článku.
Konflikt záujmov: žiadny
Prijaté: 3. apríla 2018
prijatý: 21. mája 2018
poďakovanie: Všetci autori majú rovnaké príspevky.