Morbi-RSA kódovanie pre „správne“ kódovanie
MeiЯner, Marc
Zavedením zdravotného fondu sa príspevky poistencov GKV rozdeľujú podľa chorobnosti. To nielen robí chorých členov zaujímavejších pre zdravotné poisťovne, ale vytvára to aj podnety na to, aby boli pacienti chorší ako oni.
Od tohto roku dostávajú zdravotné poisťovne zo zdravotného fondu paušálne výdavky na obyvateľa pre každého poistenca. Na kompenzáciu vyšších nákladov na liečbu sa za 80 chorôb platí príplatok z kompenzácie rizikovej štruktúry zameranej na morbiditu (Morbi-RSA). Na to, aby poistné osoby mohli platiť kompenzačné platby, musí byť k dispozícii zodpovedajúca diagnóza v priebehu dvoch štvrťrokov.
Koncom minulého roka sa napríklad prvé zdravotné poistenia snažili „prekódovať“ ich poistencov. „Zákonní zástupcovia zdravotného poistenia sa snažia nalákať lekárov na nápravu diagnóz. To môže viesť lekárov k nesprávnej diagnóze, “obáva sa Dr. med. Andreas Kцhler, predseda predstavenstva Národnej asociácie lekárov zákonného zdravotného poistenia. Napríklad v Dolnom Sasku zástupcovia AOK navštívili lekárov v rámci svojej praxe a požiadali ich o kontrolu diagnózy jednotlivých pacientov. Podľa fondu zdravotného poistenia bola táto odmenená desiatimi eurami za spis pacienta. „Dbali sme na správne kódovanie pacientov,“ zdôrazňuje Klaus Altmann, hovorca AOK Dolné Sasko.
Altmann odmieta obvinenie z takzvaného upcodingu, čo je najvyššie možné hodnotenie pacientov. „Nesprávne kódovanie sa zmenilo v jednom aj v druhom smere.“
Federálny úrad pre poistenie (BVA), zodpovedný za distribúciu Morbi-RSA, v zásade takýto prístup odsudzuje. „Zdravotné poisťovne nesmú zhromažďovať údaje od lekárov pre Morbi-RSA z dôvodu ochrany údajov,“ tvrdí hovorca BVA Theo Eberenz. Pretože na to, aby mohli lekári požiadať o kontrolu určitých spisov pacientov, musia zhromaždiť údaje o pacientoch, ku ktorým by zdravotné poisťovne nemali mať podľa názoru BVA prístup. Napríklad DVA dostal zákaz takýchto iniciatív na preskúmanie diagnózy zo strany BVA.
Regionálne zdravotné poisťovne nepodliehajú dohľadu BVA, rovnako ako národné zdravotné poisťovne, ale dohľadu príslušného štátneho orgánu. V Dolnom Sasku tento orgán nepovažoval prístup AOK Dolné Sasko za nezákonný. Ale práve táto nejednotná právna koncepcia môže viesť k skreslenému rozloženiu Morbi-RSA. Trvalý nárast diagnóz relevantných pre Morbi-RSA u všetkých zdravotných poisťovní by „viedol iba k zriedeniu príplatkov za choroby a celkový efekt by zostal hrou s nulovým súčtom“, vysvetľuje Dr. Thomas Grobe z Inštitútu pre sociálne lekárstvo, epidemiológiu a výskum zdravotných systémov v Hannoveri. „Na druhej strane, zdravotné poistenie alebo záznamy o nútenej diagnostike špecifické pre daný región vedú k nerovnomernému rozdeleniu, ktoré nie je určené v zmysle Morbi-RSA.“
V Bavorsku sa táto situácia medzitým využíva na vyvíjanie tlaku na pokladne. DR. med. Wolfgang Hoppenthaller, predseda Bavorskej asociácie praktických lekárov, vyzýva obežník pre svojich kolegov, aby „v súčasnosti kontrolovali iba kódovanie AOK“. Východiská: Bavorské združenie všeobecných lekárov podpísalo s AOK iba zmluvu o všeobecnom lekárovi. Toto nielenže poskytuje AOK Bayern konkurenčnú výhodu, ale vytvára aj tlak na ostatné zdravotné poisťovne, aby uzavreli príslušné zmluvy s rodinnými lekármi. „Programovanie nie je súčasťou zmluvy s Bavorským združením praktických lekárov,“ vysvetľuje fakty Michael Leonhart, hovorca AOK Bayern. Zmluva napriek tomu počíta s vyššou platbou pre pacientov s primeraným kódovaním od druhého štvrťroka 2009. „Každý pacient, ktorého identifikujete viac ako pacienta s RSA, prináša viac poplatkov,“ píše Hoppenthaller vo svojom obežníku pre svojich kolegov.
Prezident Federálneho úradu pre poisťovníctvo Josef Hecken oznámil, že „údaje, o ktorých sa domnievame, že boli získané nelegálne, nebudú zahrnuté do organizácie Morbi-RSA“. „Týmto spôsobom zabezpečujeme, aby žiadna zdravotná poisťovňa nemohla získať neoprávnené výhody na úkor ostatných poisťovacích spoločností.“
DR. rer. nat. Marc MeiЯner