Mozgová vaskulitída
Mozgová vaskulitída Peter Berlit Alfried Krupp Hospital Essen
Kedy treba uvažovať o vaskulitíde? Všeobecné (poplašné) príznaky: horúčka, strata hmotnosti, nočné potenie, adynamia, reumatické ťažkosti. Laboratórium: zvýšenie bielkovín v akútnej fáze (ESR, CRP), leukocytóza/trombocytóza, anémia
Ďalšie varovné príznaky: (krvavý) výtok z nosa deformácia nosa astma oligúria/polyúria edém končatín infarkt hmatateľná purpura, erytém nodosum nechtový záhyb nekróza, vred Raynaud príznaky „červené oči“ (episkleritída)
Diagnóza vaskulitídy je nevyhnutná v prípade: Opodstatneného klinického podozrenia Neurologické a systémové príznaky Pred začatím imunosupresívnej liečby Spravidla sa vyžaduje biopsia.
Užitočná základná diagnostika Sérum: krvný obraz s diferenciálnym BB, ESR, CRP, elektroforéza, kvantitatívne imunoglobulíny, imunoelektroforéza Moč: stav U, bielkoviny, mikroalbumín, glukóza, klírens kreatinínu, imunoelektroforéza Likér: počet buniek, bielkovín, glukózy, oligoklonálne zobrazovanie: laktonálne pásy, MRT, MRA - cielená DSA
Na V. a. systémová vaskulitída: PAN: hepatitída sérologicky: HbsAg, anti-HBs CSS: eozinofília, p-anca (50%) MPA: p-anca (75%) WG: c-anca (70 až 90%)
Na V. a. Kolagenóza: Všeobecné: ANA, diferenciácia ANA Systémový lupus erythematosus: ds- DNA protilátky, lupus antikoagulant, komplement C3, C4, kryoglobulíny, RNP-AK Sjögrenov syndróm: SS-A (Ro), SS-B (La ), RF, kryoglobulínová sklerodermia: anti-scl 70-Ak Reumatoidná artritída: RF, kryoglobulíny, SS-A (Ro), SS-B (La) Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva: RNP-Ak
Primárna systémová vaskulitída Kraniálna arteritída Takayasuova arteritída Polyarteritis nodosa Kawasakiho syndróm Wegenerova granulomatóza Churgov-Straussov syndróm Mikroskopická polyangiitída Henochova-Schönleinova purpura Leukocytoklastická kožná angiitída Vaskulitída spojená s kryoglobulínom
Sekundárna systémová vaskulitída v prípade kolagenózy Reumatoidná artritída Lupus erythematosus Sjögrenov syndróm Sklerodermia pri infekciách (para) infekčná vaskulitída (napr. Lymská borelióza, CMV) chronická hepatitída (hepatitída B/C), vaskulthatoidná choroba spojená s retrovírusom, profylaktická choroba vyvolaná vaskulitídou Hydralazín, amfetamín indukovaný drogami penicilamínom, heroín, kokaín
Arteritis cranialis (temporalis) Vek> 50 rokov Bolesť hlavy (pravdepodobne claudicatio masticatoria) ESR, CRP Ranná stuhnutosť kĺbov + symetrická artralgia a myalgia hrudníka alebo panvového pletenca (polymyalgia rheumatica) Ústavné príznaky (nechutenstvo, strata hmotnosti, horúčka, pocit vyčerpania), celková nevoľnosť Poruchy videnia Okamžitá reakcia na kortikosteroidy
Takayasuova arteritída Povinné: Vek do 40 rokov Hlavné kritériá: subklavická stenóza vpravo + subklavická stenóza vľavo Sekundárne kritériá: vysoká ESR, hypertenzia, stenóza pľúcnej artérie, stenóza spoločnej krčnej tepny, distálna stenóza brachiocefalického kmeňa, stenóza zostupnej hrudnej stenózy stenózy hrudnej Prítomnosť povinného kritéria oprávňuje 2 hlavné kritériá, 1 hlavné kritérium a 2 alebo viac sekundárnych kritérií alebo 4 alebo viac sekundárnych kritérií na diagnostiku.
Wegenerova granulomatóza 2 zo 4 kritérií: špecificita: 92,0%, citlivosť: 88,2% 1. vredy v ústach, sekrécia z nosa 2. patologický sediment moču (mikrohematúria, valec) 3. patologický prehľad hrudníka (hrčka, infiltrát, cysta) 4. granulomatózny zápal (peri) - vaskulárne v biopsii
Wegenerova granulomatóza Neurologické príznaky Obmedzená forma: deficity ORL (II, VI, VII, V), exophthalmos, sterilná meningitída, diabetes insipidus Generalizovaná forma: mozgový infarkt, krvácanie, epilepsia, PNP (multiplex)
NeuroBehçet postihnutie CNS u 30% sa objavuje väčšinou 4 až 6 rokov po počiatočných príznakoch (iba u 3% nie) Parenchymatózny neurobehcet u 80%: meningoencefalitída, bazálne gangliá a deficity mozgového kmeňa: PBZ, HEMIPARÉZA, SPHINCTER, ENCEEPHALOPHALOPA v% 20% ochorenie mozgu trombóza žíl cerebri sinus
Frekvencia kolagenóz Prevalencia 5% (SS) alebo 10% (SLE) v strednej Európe Ženy postihnuté 9-krát častejšie ako muži (SLE, SS) Vek nástupu do veku 15 až 30 rokov (SLE) alebo 4. a 5. dekáda (SS) )
Systémový lupus erythematosus: kľúčové neurologické príznaky encefalopatia 80% demencia depresia - úzkostné poruchy bolesti hlavy 70% epilepsia grand maux - ložiskové záchvaty 50% cerebrovaskulárne syndrómy 30% mozgový infarkt - trombóza sínusových žíl - syndróm viacerých infarktov Pohybové poruchy chorea myuropatia 10% mozgová neuropatia 10% mozgová neuropatia 10%
Diagnostika systémového lupus erythematosus neurologická anamnéza + klinické laboratórium: CSF s kvocientom ANA, dsdna, antifosfolipidy, ribozomálne P, Sm, neuróny, U1RNP Neurofyziologická diagnostika: EEG, NLG, EMG, EP MRT, SPECT, PET angiografia nepomáha! Sonografia: cievy, srdce (TEE!) Biopsia: nervy, svaly Neuropsychologická diagnostika
Izolovaná angiitída nervového systému je veľmi zriedkavá (približne 500 prípadov na celom svete). Klinická kombinácia bolesti hlavy, encefalopatie a multifokálnych symptómov. CSF je (aspoň v priebehu liečby) takmer vždy patologická. DSA sa zvyčajne zmení pôvodne iba v štvrtine prípadov. Terapia kortikoidmi + cyklofosfamid sa má robiť až po biopsii. V prípade negatívnej biopsie je čakanie a čakanie ospravedlniteľné. Choroby spojené s patogénom môžu vyzerať identicky! Imunosupresia by potom bola potenciálne život ohrozujúca
Liečba vaskulitidov Kortikosteroidy 1 mg/kg denne Cyklofosfamid 2 mg/kg denne (leukocyty> 3 000; neutrofily> 1 500) Lepšia pulzná terapia po kombinácii KOF najmenej 12 mesiacov. Potom sú alternatívami AZA, MTX, Ciclo A
Liečba vaskulitídy - špeciálne vlastnosti Wegenerova granulomatóza v obmedzenej forme alebo v remisnej fáze udržiavacia liečba kotrimoxazolom: 2 x 800 mg sulfametoxazolu a 2 x 160 mg trimetoprimu Behcetova choroba primárne kombinácia kortikosteroidov a monoterapie kortikosteroidmi s dočasnou arteritídou azatioprinom
Závery Slepá terapia je pre pacienta potenciálne život ohrozujúca Probačné podanie kortikosteroidov bráni ceste k jasnej diagnóze Všeobecne je dostatok času na diagnostiku Skríningové testy sú neúčinné, ale diagnóza zameraná na príznaky má zmysel a nemusí byť nákladná.!
Závery Základná diagnostika pomocou ESR, CRP, Diff-BB, stavu moču a mozgovomiechového moku Bez zvýšenia ESR, CRP, neurologického postihnutia pri systémovej vaskulitíde je veľmi nepravdepodobné, že ANCA pri podozrení na systémovú vaskulitídu je ANA dobrým vyhľadávacím testom na kolagenózy, ďalej: orientované na príznaky Vyhľadávanie AAK Histologické potvrdenie diagnózy je povinné! (Výnimky: Takayasu, Behcet) Izolovaná angiitída CNS je pri normálnom mozgovomiechovom moku mimoriadne nepravdepodobná