Možnosti liečby chronických chorôb pečene J.
Kompakt Interná medicína Meran, 1. mája 2016 Chronické ochorenia pečene - možnosti liečby J. Labenz
Chronické ochorenia pečene v Nemecku stukovatenie pečene (50 - 60% alkoholu) 2 000 000 hepatitída C 600 000–800 000 hepatitída B 400 000–500 000 alkoholická cirhóza 300 000–500 000 hemochromatóza 200 000 autoimunitná hepatitída 4 000–12 000 PBC 4 000–12 000 PSC 2 000–4 000 M. Wilson 2 500
5% populácie Federal Health Report 2005
Chronické zneužívanie alkoholu Dôkazy Anamnéza (Schorle, Piccolo, konzumácia ráno,) Laboratórium GOT> GPT (2: 1) Gama-GT s normálnym AP Makrocytóza a hyperchromázia erytrocytov Zvýšenie IgA CDT (Sacharidový transferín) Klesajúci Gama-GT s rodičovskou dovolenkou
Liečba chronického zneužívania alkoholu
Nealkoholické tukové ochorenie pečene Roeb a kol., Z Gastroenterol 2015
NAFLD - Príčiny NAFLD: Nealkoholické tukové ochorenie pečene NAFL: Nealkoholické tukové pečeň NASH: Nealkoholická steatohepatitída Nadmerný príjem energie (ukladanie syntézy TG v pečeni v tukových a pečeňových tkanivách) Nedostatok pohybu (fyzické cvičenie znižuje NAFDL o 39% bez ohľadu na BMI) Nesprávna črevná flóra (obézny mikrobióm) (syntéza FS s krátkym reťazcom + intestinálna motilita, absorpcia FS s krátkym reťazcom, obezita a NAFDL) Genetické faktory
Alkoholická vs. nealkoholická steatóza/steatohepatitída steatóza steatohepatitída indikácie alkoholovej anamnézy vonkajšia anamnéza GOT> GPT γ-gt, MCV, IgA, CDT absencia metabolického RF γ-gt klesá po C2-absencia indikácie NAFL/NASH faktory riziko anamnézy GOT> anamnéza GPT vonkajšia anamnéza vylúčenie ženských pohlaví z liečivých príčin! NAFDL: 5% uspeje pri diéte
6% s bariatrickou chirurgiou> 90% Younossi, Aliment Pharmacol Ther 2008
Zmeny životného štýlu: Vplyv na NASH? Promrat a kol., Hepatológia 2010
Zmeny životného štýlu: Vplyv na NASH? Zmeny životného štýlu: Kontrolná skupina: Výcvik na NASH, zdravé stravovanie, fyzická aktivita a chudnutie. Intervenčná skupina: Intenzívny intervenčný program (týždenný) zameraný na zmenu stravovacieho a pohybového správania s cieľom 7-10% úbytku hmotnosti počas prvých 6 mesiacov, ktorý by sa potom mal držať diéty: Redukcia kalórií (1 000 1 500 kcal/deň) + 25% tuku Fyzická aktivita: Cieľ 200 minút týždenne (chôdza atď.) Behaviorálny tréning: udržiavanie zmien v stravovaní a pohybe, Promrat et al, Hepatology 2010
Zmeny životného štýlu: Vplyv na NASH? Promrat a kol., Hepatológia 2010
Zmeny životného štýlu: Vplyv na NASH? Schneider, Gastro-News 2010 (na základe Promrat et al, Hepatology 2010)
Odporúčania NAFLD Roeb a kol., Z Gastroenterol 2015
Možnosti terapie NAFLD Roeb a kol., Z Gastroenterol 2015
Terapia NAFDL: možnosti stále nejasné vysoká dávka vitamínu E UDCA metformín u nediabetikov glitazóny (vrátane senzibilizátorov inzulínu) ezetimib pentoxifylín (cytoprotektívny, antagonista cytokínov)
Možnosti terapie NAFLD Roeb a kol., Z Gastroenterol 2015
NAFLD: Budúca možnosť FXR agonista kyseliny obeticholovej (receptor Nuclear Farnesoid X) Adorinin a kol., Drug Disc Todal. 2012
Kyselina obeticholová v NASH histológia zlepšenie skóre NASH 50% 46% 45% 40% 35% 30% pacientov (%) 25% 20% 15% 10% 5% 21% 0% kyselina obeticholová placebo RCT (dvojito zaslepené, placebom kontrolované): n = 283 72 Týždne: OCS 25 mg oproti placebu Neuschwander-Tetri a kol., Lancet 2015
Kyselina obeticholová v NASH Nežiaduce účinky Zhoršovanie hladiny cholesterolu (LDL - HDL) Svrbenie (23% oproti 6% pri placebe) Žiadne ďalšie SAE RCT (dvojito zaslepené, kontrolované placebom): n = 283 72 týždňov: OCS 25 mg oproti placebu Neuschwander-Tetri a kol., Lancet 2015
Terapia NAFDL: Moje odporúčania Úpravy životného štýlu Diéta: znížený príjem kalórií Cvičenie Abstinencia od alkoholu Odvykanie od fajčenia Agresívna antidiabetická liečba Metformín (ak úprava životného štýlu zlyhá) Skontrolujte stav lipidov Zvážte liečbu statínmi Diagnostika srdca Skontrolujte obštrukčný syndróm spánkového apnoe Pravidelné sledovanie Skríningové varixy a HCC pri cirhóze pečene
Diagnóza hepatitídy typu B a D HBs-Ag Pozitívny pozitívny anti-HBc Anti-HBc-IgM Pozitívny anti-HDV pozitívny pozitívny Akútna hepatitída B Chronická hepatitída B Hepatitída D
Chronická hepatitída B: definícia HBsAg pozitívna> 6 mesiacov Porota EASL. J Hepatol 2003, Keeffe a kol., Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Prirodzený priebeh chronickej hepatitídy B 5 10% rakovina pečene (HCC) 25 40% celoživotné riziko úmrtia na následky HCC alebo zlyhania pečene 10 15% za 5 rokov Chronická infekcia 30% cirhóza úmrtie po transplantácii pečene 23% za 5 rokov akútne vzplanutie zlyhania pečene 25 40% celoživotné riziko v prípade úmrtia na HCC alebo zlyhanie pečene, Fattovich a kol., Gastroenterology 2004; Torresi a kol., Gastroenterology 2000 Fattovich a kol., Hepatology 1995; Perrillo a kol., Hepatology 2001
Chronická hepatitída B: terapeutické ciele prerušenie replikácie vírusu normalizácia transamináz zastavenie (regresia) fibrózy znižujúce riziko neskorých komplikácií ako je cirhóza a náhradné markery HCC: strata HBe- a hlavne HBs-Ag Cornberg a kol., Z Gastroenterol 2007 a 2011
Kto by sa mal liečiť na hepatitídu B? HBsAg + cirhóza Áno Nie HBV DNA> 2000 45% feritínu:> 300 ng/ml,> 200 ng/ml HFE gén C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/wt H63D/wt wt/wt wt = zápal divokého typu? Obezita? Zneužívanie alkoholu? 1 000 ng/ml biopsia pečene Dedičná hemochromatóza Genetické testovanie druhej línie
Hemochromatóza: Terapia krviprelievaním:
200 - 250 mg Fe) za týždeň feritín 20 - 50 ng/ml Hb by nemal byť> 10 g Adams & Barton, Lancet 2007 Allen a kol., N Engl J Med 2008
Hemochromatóza: Terapia Zníženie príjmu železa nie je veľmi účinné, bez suplementácie Fe Čerstvé (citrusové) ovocie (bez suplementácie Vit C podporuje uvoľňovanie Fe + tvorbu voľných radikálov kyslíka, závažné srdcové arytmie). Redukcia absorpcie železa. PPI znižuje absorpciu Fe pri hemochromatóze. Zabráňte zneužívaniu alkoholu (nízka hladina Povolené množstvá) Alkohol zvyšuje absorpciu Fe Alkohol zvyšuje poškodenie pečene (cirhóza, HCC) Milward a kol., Mayo Clin Proc 2008, Hutchinson a kol., Gut 2007 Fletcher a kol., Gastroenterology 2002, Herbert, Ann Intern Med 1999