Myasthenia gravis, generalizované klinické údaje a terapeutický prístup; časť I; Časopis Galenus
Myasthenia gravis je zriedkavé chronické autoimunitné ochorenie, pri ktorom sú cirkulujúce autoprotilátky namierené proti zložkám neuromuskulárneho spojenia kostrového svalstva. Vyznačuje sa svalovou slabosťou, ktorá kolíše, zhoršuje sa pohybom a zlepšuje sa odpočinkom. Aj keď u väčšiny pacientov je počiatočným príznakom poškodenie vonkajších očných svalov, stav zvyčajne progreduje a zahŕňa bulbárne a končatinové svaly, čo nakoniec vedie k generalizovanej forme myasthenia gravis. Úloha cirkulujúcich protilátok proti nikotínovému acetylcholínovému receptoru a súvisiacim proteínom v postsynaptickej membráne je dobre známa. Nové spôsoby liečby drogami, ale aj celé súčasné vedenie umožnilo výrazné zníženie chorobnosti a úmrtnosti.
Úvod
Pojem myasténia označuje skupinu stavov, pri ktorých cirkulujúce autoprotilátky namierené proti zložkám neuromuskulárneho spojenia kostrového svalstva, najčastejšie nikotínový acetylcholínový receptor a súvisiace postsynaptické membránové proteíny, budú blokovať neuromuskulárny prenos vedúci k svalovému 1.
Epidemiológia
Myasthenia gravis postihuje v priemere 10 ľudí zo 100 000, čo je zriedkavé ochorenie [2]. Pred 40. rokom života sú postihnuté častejšie ženy a po 50. roku života muži, takže vo vekovej kategórii 40 - 50 rokov nie sú rozdiely medzi oboma pohlaviami [3].
Klinický obraz
Myasthenia gravis najčastejšie postihuje očné svaly, pacient vykazuje kolísavú ptózu a/alebo diplopiu, bulbárne svaly s dyzartriou, hypofóniou, bezbolestnou dysfágiou, dysfóniou a slabosťou pri žuvaní, tvárové svaly vedúce k slabosti tváre, neschopnosť úplne zavrieť oči, sliny, osové svalstvo ovplyvňujúce ohyb alebo predĺženie krku, ale aj svaly končatín, pri ktorých slabosť postihuje viac paže ako dolné končatiny alebo dýchacie svaly, čo vedie k námahovému dýchaniu, dýchavičnosti, dýchavičnosti a zlyhaniu dýchania.
Motorický deficit kolíše v myasténii, zhoršuje sa fyzickou námahou a zlepšuje sa odpočinkom. Pacienti majú zvyčajne motorický deficit v druhej polovici dňa. Počas klinického vyšetrenia pacienta sa rovnováha svalovej sily vykonáva pomocou váh, ako je Myasthenic Muscle Score, ktoré sa opakujú po vynaložení miernej fyzickej námahy. Fyzická námaha zvýrazňuje alebo prehlbuje motorický deficit, ktorý sa po období odpočinku zlepší.
Diagnostické
Klinické príznaky pacienta a pozitívny test na inhibítory cholínesterázy, ako je neostigmínmetylsulfát (Myostin, Prozerin) alebo edrofóniumchlorid (Tensilon), zvyšujú podozrenie na myasthenia gravis, na potvrdenie diagnózy je však potrebné elektromyografické vyšetrenie a detekcia protilátok v krvi pacientov.
U dospelých sa podáva intramuskulárne 1 - 1,5 mg neostigmínmetylsulfátu (1 ml ampulky, 0,5 ml/ml) a ak sa vyskytnú muskarínové účinky (bradykardia, hypotenzia, hyperlakrimácia, hypersalivácia atď.), Intramuskulárne atropín 0,5 mg (1 ml ampulky, 1 mg/ml).
Pri edrofóniovom teste sa najskôr podajú 2 mg intravenózneho edrofónia (1 ml ampulky, 10 mg/ml) a potom sa počká 30 sekúnd, aby sa zistilo, či sa prejavia muskarínové účinky. Ak sa neobjavia žiadne muskarínové účinky, vstrekne sa zvyšných 8 mg. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, podáva sa intravenózne 0,4 mg atropínsulfátu.
Zlepšenie rovnováhy svalovej sily je argumentom pre pozitívnu diagnózu. Zvýšenie svalovej sily v postihnutých svaloch zvyčajne trvá 2 - 20 minút a potom zmizne. V prípade očnej myasténie je indikátorom pozitívneho testu výrazné rozšírenie štrbiny očných viečok alebo otvor oka s úplnou ptózou. Ak očná ptóza nie je prítomná, je test ťažko interpretovateľný. Ak má pacient prísne obmedzenie pohyblivosti extraokulárnych svalov a test dramaticky zlepšuje pohyblivosť, považuje sa test za pozitívny. Subjektívna diplopia sa však nemusí upraviť. Významné zlepšenie dyzartrie alebo prehĺtania je ďalším indikátorom pozitívneho testu.
Mierne zlepšenie svalovej sily alebo subjektívny stav „dobre“ nestačí na to, aby bol test považovaný za pozitívny. Test na inhibítory cholínesterázy nie je konkrétny, pretože edrofónium môže čiastočne zlepšiť stav pacientov s inými neurologickými chorobami, ako sú vrodené myastenické syndrómy, Eaton-Lambertov syndróm, intrakraniálne aneuryzmy, lézie mozgového kmeňa, tumory kavernózneho sínusu, ochorenie obličiek. poruchy konca a svalu postihujúce očné svaly [4].
Elektromyografické vyšetrenie odhalilo progresívne znižovanie amplitúdy zloženého svalového akčného potenciálu (CMAP) pri opakovanej nervovej stimulácii, ktorá sa nazýva dekrementálne vedenie. Pokles je väčší ako 10% pri 5. akčnom potenciáli zaznamenanom povrchovými elektródami, po ktorom nasleduje mierne zvýšenie.
Ak je opakovaná nervová stimulácia normálna a existuje vysoké podozrenie na poruchu nervosvalového spojenia, malo by sa vykonať jedno vláknové EMG vyšetrenie [5] aspoň jedného symptomatického svalu. Ak je jednovláknové EMG vyšetrenie svalu normálne a klinické podozrenie na nervovosvalové spojenie je vysoké, mal by sa študovať druhý sval. Ak má pacient veľmi mierne alebo výlučne očné príznaky a veríme, že opakovaná nervová stimulácia bude normálna, alebo ak nepohodlie spojené s opakovanou nervovou stimuláciou zabráni dokončeniu opakovanej nervovej stimulácie, môže sa namiesto úvodnej skúšky namiesto opakovanej nervovej stimulácie vykonať testovanie pomocou jedného vlákna EMG. V laboratóriách s možnosťou testovania EMG pomocou jedného vlákna sa môže vykonať ako počiatočný test na poruchy nervosvalového prenosu, pretože je oveľa citlivejší ako opakovaná nervová stimulácia. Na vylúčenie iných porúch ako myasthenia gravis alebo Lambert-Eatonov syndróm môžu byť potrebné EMG ihly a rutinné štúdie nervového vedenia. Jednovláknové elektromyografické vyšetrenie ukázalo zvýšené chvenie.
Detekcia zvýšených hladín anti-acetylcholínových (anti-AchR) protilátok pomocou svalových buniek označených 125 I-alfa bungarotoxín je najšpecifickejším diagnostickým testom, ale zvýšené hladiny anti-AchR protilátok nie sú detegované u všetkých pacientov s myasthenia gravis.
Medzi ďalšie sérologické testy patria protilátky proti receptoru tyrozínkinázy (anti-MuSK), ktoré sú pozitívne na 50% myastenických pacientov s anti-AchR-negatívnym Ac, anti-agrínovými protilátkami, nízkomolekulárnymi anti-lipoproteínmi, proteínmi receptor 4 (LRP4), anti-striatálne protilátky (prítomné u všetkých myastenických pacientov s tymómom) a antikorktín Ac [6].
Asi 20 - 25% pacientov s myasthenia gravis trpí nádormi týmusu, zatiaľ čo 80% má ďalšie abnormality týmusu. Veľké množstvo nádorov týmusu možno diagnostikovať počítačovou tomografiou mediastína. Niektoré prípady sú však diagnostikované iba vysokovýkonným CT skenovaním alebo magnetickou rezonanciou [3].
Klasifikácia
Najbežnejšie používanou klasifikáciou pre myasthenia gravis je klasifikácia Myasthenia Gravis Foundation of America [7].
Akýkoľvek druh slabosti očných svalov.
Pri zatváraní viečok môže mať nedostatok svalovej sily.
Normálna svalová sila pre ostatné svalové skupiny.