Myómy maternice - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Myómy maternice sú benígne, od hormónov závislé novotvary myometria, ktoré pozostávajú predovšetkým z buniek hladkého svalstva. Väčšinou sa nachádzajú v corpus uteri.

Myomatóza maternice, myómy maternice, myomatosus maternice, myóm maternice

definícia

Myómy maternice sú benígne, od hormónov závislé novotvary (benígne nádory) myometria, ktoré pozostávajú prevažne z buniek hladkého svalstva, a preto sa klasifikujú ako leiomyómy (z gréčtiny leíos = „hladký“ a mys = „sval“). Leiomyóm je zvyčajne nodulárny, zapuzdrený, okrúhly nádor. Fibroidy sa môžu vyskytovať jednotlivo (solitárne fibroidy), sú však často distribuované vo veľkom množstve v maternici, ktoré sa potom označujú ako uterus myomatosus.

Formuláre a lokalizácia

Veľkosť myómu sa môže líšiť, niektoré dorastajú až do 20 centimetrov a v jednotlivých prípadoch môžu simulovať tehotenstvo v 5. mesiaci.
Myómy sa klasifikujú hlavne podľa ich umiestnenia. Existujú tri typy rastu:

intramurálny rast: najbežnejšie sú intramurálne myómy. Rastú v stene maternice. Ak sú malé, nemenia tvar maternice; ak sa zväčšia, môžu mať tvar vreca.
suberózny rast: subserózne fibroidy rastú smerom k serose. Ak sa zväčšia, môžu vyrastať smerom von do takej miery, že sú spojené iba s maternicou pomocou stopky (stopkový myóm).

Submukózny rast: Submukózne fibroidy rastú smerom k maternicovej dutine. Sú veľmi zriedkavé (5% myómov), ale spôsobujú príznaky hneď na začiatku. Submukózne fibroidy sa môžu tiež javiť ako stopkové myómy a preniknúť tak do maternicového krčka maternice.

Epidemiológia

Myóm je jedným z najbežnejších benígnych nádorov u žien. Po smrti môžu byť fibroidy zistené u každej štvrtej ženy vo veku nad 30 rokov pitvou. Frekvenčný vrchol je vo veku od 35 do 45 rokov.

Prevalencia sa zvyšuje s vekom až do menopauzy. V Nemecku je to medzi 20 - 30% u žien vo veku nad 30 rokov. Leiomyómy sa nevyskytujú u postmenopauzálnych žien. Okrem toho sú myómy bežnejšie u nulipárnych žien ako u žien s deťmi.

príčiny

Prečo sa myómy vyvíjajú, ešte nie je úplne objasnené. Bolo však dokázané, že estrogén aj progesterón hrajú kľúčovú úlohu pri vývoji myómov. Niektoré štúdie naznačujú, že estrogén inhibuje tumor supresorový gén p53 v tkanive myómu. To vedie k nekontrolovanej proliferácii buniek so zväčšením veľkosti myómu.

Pravdepodobne existuje aj genetická predispozícia pre vývoj maternicových fibroidov. Predpokladá sa, že existuje najmenej 145 rôznych génov, ktoré ovplyvňujú vývoj myómov. Tieto genetické faktory okrem iného regulujú účinok hormónov na tvorbu myómu.

Patogenéza

Východiskovým tkanivom pre fibroidy sa javia byť nezrelé svalové bunky v blízkosti krvných ciev. Fibroidy sú monoklonálne nádory, ktoré sú výsledkom rozdelenia jednej nefunkčnej bunky myómu. Zdá sa, že hlavnou dysfunkciou je zmenená odpoveď buniek myometria na prenos hormonálneho signálu, ktorá vedie k nadmernej bunkovej proliferácii. Predpokladá sa multifaktoriálna genéza, v ktorej majú na vývoj myómu a rast vplyv rôzne faktory (napr. Vysoké hladiny pohlavných hormónov, zmenená citlivosť tkanív alebo distribúcia receptorov, genetické faktory).

Najmä pohlavné hormóny estrogén a progesterón sú preukázateľne nevyhnutné pri vývoji myómu a tiež sa javia ako hlavné faktory ovplyvňujúce ich rast. Odkazy na toto spojenie sú napríklad:

Predpubertálna absencia fibroidov a zriedkavá recidíva a rast v peri- a postmenopauze
Vysoká hladina pohlavných hormónov podporuje tvorbu a rast myómu
Zvýšený počet estrogénových a progesterónových receptorov detekovateľných na dysregulovaných myómových bunkách.

Patogenéza komplikácií

Existuje niekoľko zmien, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku nedostatočného prietoku krvi do myómu:

Zmäkčenie (hyalínová degenerácia)
Kalcifikácia
Infekcia (hnisanie alebo kvasinky) spôsobená baktériami, ktoré stúpajú hore
Nekróza z rotácie stonky
Kavitácia (cystická degenerácia)
Parazitické fibroidy sa môžu úplne oddeliť od maternice a jej prívodu krvi a rásť spolu s ďalším tkanivom
Pri rýchlom raste mimo tehotenstva je potrebné vziať do úvahy zriedkavú možnosť malígneho leiomyosarkómu, ale vyskytuje sa to iba u 0,1% myómov.

Príznaky

Myomatosus maternice je často náhodný nález. V závislosti od miesta sa môžu vyskytnúť aj príznaky, ako napríklad:

Menorágia v intramurálnych fibroidoch v dôsledku zníženej kontrakcie a blokovania prietoku krvi
Metrorágia a trvalé krvácanie do submukóznych fibroidov
Tlak na močový mechúr, črevo, močovody alebo cievy v závislosti od lokalizácie myómu s nasledujúcimi poruchami močenia, zápchou, bolesťami krížov alebo prekrvením.
Bolesť, keď maternica reaguje na cudzie telo kontrakciami (až do akútneho brucha)
Anémie ako porucha krvácania
Neplodnosť, v závislosti od miesta, v dôsledku zvýšenej miery potratov.

Mnohé z týchto príznakov sú cyklické a pribúdajú dni pred a počas obdobia. Pri vhodnej veľkosti myómov môže kedykoľvek dôjsť k bolesti a nepohodliu.

Diagnóza

anamnese

Je potrebné položiť si otázky o poruchách krvácania, problémoch s močením alebo stolicou a príznakoch bolesti, ako sú bolesti chrbta.

Gynekologická kontrola

Je možné cítiť väčšie myómy, najmä na prednej a zadnej strane maternice, alebo ich vidieť v blízkosti krčka maternice. Pri tejto jednoduchej diagnóze sa často nedajú nájsť menšie myómy.

Abdominálna a/alebo vaginálna sonografia

Ultrazvuk poskytuje presnejšie informácie o veľkosti a umiestnení myómu. Týmto spôsobom je možné identifikovať aj menšie submukózne alebo subserózne myómy.

Ďalšia diagnostika

Ak toto vyšetrenie neumožňuje jednoznačnú diagnózu, je možné pridať vyšetrenie MRI a maternicu alebo laparoskopiu. Ak myóm tlačí na močovod, je potrebná sonografia obličiek alebo pyelogram. Ak sú nálezy nejasné, možnosťou je aj zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Z hľadiska laboratórnych parametrov je z dôvodu možnej anémie užitočný krvný obraz a stanovenie stavu hormónov.

Diferenciálne diagnózy

Ak je pri diferenciálnej diagnostike nejasné bimanuálne vyšetrenie alebo sonogram, je možné vylúčiť nasledujúce:

Nádory vaječníkov
Adnexitída
tehotenstvo
Malformácia maternice
Poruchy menštruačného cyklu iného pôvodu (napr. Hormonálne)
Poruchy zrážania krvi so zvýšenou tendenciou ku krvácaniu
Leiomyosarkóm.

terapia

Asi polovica postihnutých žien nemá myóm bez príznakov - nevyžadujú žiadnu liečbu. To platí aj pre tehotenstvo. Keď myómy spôsobujú príznaky, typ liečby závisí od niekoľkých faktorov:

na vek pacienta
z plánovania rodiny
z príznakov
na umiestnení a veľkosti myómu.

V zásade je možné fibroidy liečiť medikáciou, chirurgickým zákrokom alebo novšími metódami, ako je embolizácia alebo zameraný ultrazvuk (MRgFUS). Operácie na uchovanie maternice sa vykonávajú u mladých pacientov, zatiaľ čo hysterektómia bývala štandardnou liečbou pre staršie ženy, ktoré netúžili mať deti. Dnes sa čoraz viac používajú minimálne invazívne postupy, ktoré myóm odstraňujú iba vtedy, ak nie je možná farmakoterapia alebo nie je spojená so želaným úspechom.

Lieková terapia pre myómy

Základnou myšlienkou predchádzajúcej liečby myómom je zníženie sérovej hladiny pohlavných hormónov (estrogén a progesterón) alebo ovplyvnenie ich receptorov na bunkách myómu, a tým zabránenie ďalšiemu rastu myómu. Na základe súčasných poznatkov sa stále viac hľadá ciele liečby na úrovni receptorov (najmä estrogénové a progesterónové receptory) a prostredníctvom signálnych dráh v kontexte aktivácie receptorov ovplyvňovať rast myómov. V priebehu liečby možno často dosiahnuť významné zlepšenie symptómov pre pacienta a dokonca aj zmenšenie fibroidov.

Princíp terapie spočíva v: znížení hladiny pohlavných hormónov s cieľom odobrať rastový stimul z fibroidov alebo v tomto zmysle ovplyvniť interakciu estrogénu a progesterónu s ich príslušnými receptormi vo fibroidných bunkách.

Modulátor receptora progesterónu

Modulátor receptora progesterónu ulipristal acetát kompetitívne inhibuje receptor progesterónu. Ulipristal acetát je jediným schváleným liekom na túto indikáciu.

Od júna 2018 však došlo k obmedzeniu používania u pacientov s dysfunkciou pečene. Ulipristal acetát je absolútne kontraindikovaný pre tieto alebo známe ochorenia pečene. Funkčné kontroly pečene sa vykonávajú pred každým cyklom a mesačne počas prvých dvoch cyklov, potom sa klinicky vyhodnotia.

Agonisty GnRH

Ako predoperačná možnosť liečby tri alebo štyri mesiace pred hysterektómiou môžu agonisti GnRH, napr. Môže sa použiť B. leuprorelín.

Hormón uvoľňujúci gonadotropín (GnRH) blokuje uvoľňovanie reprodukčných hormónov LH (luteinizačný hormón) a FSH (hormón stimulujúci folikuly). Tým sa zabráni ovulácii a vaječníky prestanú produkovať estrogén. Agonisty GnRH sa podávajú vo forme injekcie alebo nosného spreja, ako je goserelín, buserelín, mesačné injekcie leuprelínu a nafarelínu vo forme nosového spreja. Agonisty GnRH sa môžu použiť na zmenšenie veľkosti fibroidov, na potlačenie anémie a na zníženie intraoperačnej straty krvi.

Analógy GnRH sú tiež indikované u žien s myómami, ktoré sa blížia k menopauze. Tu je možné preklenúť čas do menopauzy, počas ktorého skúsenosti ukazujú, že sa myómy zmenšujú alebo už nerastú,.

Avšak agonisty GnRH často spôsobujú významné vedľajšie účinky.

Ďalšie možnosti hormonálnej liečby

Nie sú schválené na liečbu myómov (použitie mimo označenia), pretože nie je známy žiadny príčinný účinok, sú:

Perorálne progestíny: Napríklad liečba minipilulkou (čistá progestínová tabletka)
Vnútromaternicové teliesko levonorgestrel (= cievka hormónu vylučujúca progestín)
Kombinovaná perorálna antikoncepcia (s dôrazom na progestíny), účinok je sporný, zatiaľ nedostatočné údaje.

Pri akejkoľvek forme liekovej terapie možno po jej ukončení často očakávať obnovený rast myómu a zodpovedajúci návrat symptómov.

Operatívna terapia

Fibroidy je možné chirurgicky odstrániť jednotlivo (na ochranu orgánov) alebo pomocou hysterektómie. V zásade je možné oboje urobiť brušnou alebo transvaginálnou cestou. Pre výber postupu sú rozhodujúce veľkosť a umiestnenie nálezov, ktoré sa majú odstrániť.

Pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom je potrebné jasne vyjasniť otázku plánovaného rodičovstva a zohľadniť ho pri výbere chirurgického zákroku.

Postupy na konzerváciu orgánov

Metódy na konzerváciu orgánov zahŕňajú:

Ablácia myómu brucha/enukleácia myómu laparoskopiou alebo laparotómiou, indikovaná pre subserózne, intramurálne alebo intraligamentózne myómy.
Enukleácia hysteroskopického myómu, indikácia: menšie submukózne alebo intramurálne myómy.

Hysterektómia pre mióny

Hysterektómia je metóda voľby pre pacientov, ktorí nechcú mať deti a ktorí majú závažné príznaky spojené s myómom (najmä hypermenorea, dysmenorea). Metóda konzervácie orgánov už nie je možná kvôli nepriaznivému pomeru tkaniva myómu k maternici. Môže sa to robiť brušne, vaginálne alebo v kombinácii a možno to urobiť so zachovaným alebo úplne zachovaným hrdlom maternice.

Brušný postup hysterektómie

Postupy brušnej hysterektómie zahŕňajú:

Laparatómia alebo laparoskopia: indikované v prípade maternice, ktorá je príliš veľká na transvaginálne chirurgické odstránenie, iné kontraindikácie vaginálnej hysterektómie, nejasná dôstojnosť.
Vaginálna hysterektómia: indikovaná pre malý symptomatický myomatosus maternice
Laparoskopicky asistovaná vaginálna hysterektómia (LAVH)

Ak je dôstojnosť nejasná (najmä rýchly rast myómov a nejasné nálezy v zobrazovacích postupoch), mal by sa vždy zvoliť operatívny zákrok z hľadiska diagnózy (histologické potvrdenie).

Intervenčné postupy

Embroidizácia fibroidov

Tento postup využíva skutočnosť, že myómy závisia od rastu krvného zásobenia.

Indikácia: Predmenopauzálny pacient s dokončeným plánovaným rodičovstvom, u ktorého sú splnené nasledujúce kritériá: Lieková terapia dostatočne nezlepšila príznaky, je kontraindikovaná alebo sa nejaví ako nádejná a iné alternatívy chirurgickej liečby sú kontraindikované.

Terapeutický cieľ: Prerušiť prívod krvi do myomu s následným zmenšením (zvyčajne do 3–6 mesiacov) so zlepšením pacientových symptómov.

Metóda: Embolizácia arteriálnych ciev zásobujúcich myóm pomocou femorálneho katétra.

Fokusovaná ultrazvuková terapia pod vedením magnetickej rezonancie

V stále novej metóde zameranej ultrazvukovej terapie riadenej magnetickou rezonančnou tomografiou (MRgFUS) sú bunky myómu ničené vysokoenergetickým ultrazvukom pod magnetickou rezonančnou tomografiou lokálnym generovaním teploty 60 až 80 stupňov Celzia v myóme pomocou ultrazvukových vĺn a myóm sa roztaví. Myóm sa následne zmenšuje. Mŕtve tkanivo sa rozkladá v tele.

predpoveď

Fibroidy zvyčajne rastú pomaly. Môžu byť zobrazené dobre sonograficky a tým pádom aj kontrolované.

Priebeh ochorenia sa líši v závislosti od miesta, počtu, veľkosti a symptómov. Malé fibroidy často nemajú príznaky, ale môžu rásť a môžu zhoršovať funkciu iných orgánov, ako je močový mechúr, črevá alebo obličky. To môže viesť k infekcii močových ciest, ochoreniu obličiek, zápche alebo problémom s močením. Ak rastú vo vnútri maternice, môžu narušiť jej tvar a funkciu. Okrem toho sa môžu vyskytnúť problémy s krvácaním, anémia alebo spontánne potraty a predčasné pôrody.

Niektoré myómy rastú tak rýchlo, že zapĺňajú celú maternicu alebo vyčnievajú do pošvy a ich veľkosť by bránila pôrodu. Ak sú na vonkajšej strane maternice, môžu natiahnuť pobrušnicu a spôsobiť silné bolesti. Netvoria však metastázy.

To, či môže myóm degenerovať do malígneho sarkómu, je nepravdepodobné, ale nie je jednoznačne objasnené. V každom prípade sa sarkómy vyskytujú iba u necelých troch z 1 000 prípadov.

Rady

Ak sa liečba nepoužíva, mali by sa v pravidelných intervaloch vykonávať kontroly pomocou ultrazvuku, aby sa sledovala veľkosť myómov. To je dôležité pre včasné identifikovanie možných komplikácií v dôsledku rýchleho rastu fibroidov.