Nádory endokrinného pankreasu
Endokrinné rakoviny pankreasu sú v porovnaní s exokrinnými rakovinami pankreasu oveľa zriedkavejšie, tvoria asi 3 - 5% všetkých novotvarov pankreasu. V Spojených štátoch amerických je každoročne hlásených odhadovaných 1 000 nových prípadov. Prognóza týchto nádorov je významne vyššia ako u „klasických“ nádorov pankreasu, s 5-ročným prežitím viac ako 50% pre lokalizované nádory a asi 15% pre neresekovateľné alebo metastatické ochorenie.
Patologická anatómia
Endokrinné nádory pankreasu sú združením nádorov, ktoré začínajú zložkovými bunkami pankreatického neuroendokrinného systému, a preto sa im hovorí aj neuroendokrinné nádory pankreasu (NET). Môžu byť histologicky podobné karcinoidným nádorom gastrointestinálneho traktu, aj keď sú biologicky odlišné, a preto sa s nimi musí zaobchádzať a vyšetrovať ako s rôznymi entitami.
Prevažná väčšina neuroendokrinných nádorov pankreasu je sporadická. Obmedzené percento neuroendokrinných nádorov pankreasu je súčasťou syndrómu rodu s ausomálnym dominantným prenosom, ktorý je známy ako mnohopočetná endokrinná neoplázia (MEN), dedičný genetický syndróm, ktorý zahŕňa nádory hypofýzy, prištítnych teliesok alebo endokrinného pankreasu. Tento syndróm je výsledkom inaktivácie supresorového génu umiestneného na chromozóme 11.
Endokrinné nádory pankreasu môžu byť funkčné (syntézou jedného alebo viacerých hormónov) alebo nefunkčné. V závislosti od vylučovaného hormónu sú funkčné nádory rozdelené do niekoľkých typov:
Prognostické faktory
Väčšina neuroendokrinných nádorov je sekrečná. Klinické prejavy vo funkčných nádoroch sú skôr dôsledkom metabolických účinkov spôsobených polypeptidmi vylučovanými ostrovnými bunkami než prítomnosťou nádoru alebo jeho metastáz. Všeobecne majú funkčné nádory malú veľkosť, a preto sa nedetegujú konvenčnými zobrazovacími postupmi. Namiesto toho majú nesekrečné nádory tendenciu byť identifikované v pokročilých štádiách a príznaky sú dôsledkom prítomnosti hmoty nádoru pankreasu alebo jeho metastáz.
V určitých situáciách môžu nefunkčné nádory vylučovať určité neaktívne proteíny, ako je neurotenzín, chromogranín A, neuršpecifická enoláza, pankreatické polypeptidy atď.
Diagnostické
Nezriedka sa diagnostika oneskorí od okamihu inštalácie symptomatológie do konečnej diagnózy.
Lokalizácia nádoru, ako aj staging nádoru sú založené na štandardných zobrazovacích vyšetreniach, ako je brušný ultrazvuk, vyšetrenie počítačovou tomografiou a nukleárna magnetická rezonancia. V určitých situáciách, keď síce zobrazovacie vyšetrenia neukážu nádor, ale klinické podozrenie zostáva vysoké, sa však používajú invazívnejšie vyšetrenia, ako napríklad selektívna arteriografia so selektívnou arteriálnou stimuláciou alebo bez nej (sekrečná stimulácia pre rôzne suspektné podtypy nádorov).
Niektoré zo sekrečných nádorov majú individuálny vzor, a preto je potrebný individuálny prístup.
gastrinóm
Diagnózu naznačuje zvýšená hladina gastrínu. Zollinger-Ellisonov syndróm je spájaný s žalúdočnými vredmi, prekyslením a hnačkami a je spôsobený nadmernou syntézou gastrínu sekundárne po gastrinóme. Približne 15-30% gastrinómov je spojených so syndrómom MEN 1 a 50% je malígnych. Viac ako štvrtina gastrinómov má tiež pečeňové metastázy. Hlavné diagnostické testy sú predstavované analýzou bazálnej kyslosti žalúdka, postsekrečnou, ale tiež bazálnou sérovou hladinou gastrínu, ako aj testovaním sérovej hladiny gastrínu po sekrečnej stimulácii.
inzulinóm
Inzulinómy sú prevažne benígne nádory. Iba 10% nádorov je malígnych a iba 10% je mnohopočetných. Malé percento je súčasťou syndrómu MEN 1. Klinické prejavy súvisia s hypoglykémiou v dôsledku nedostatočnej sekrécie inzulínu v nádore. Dávkovanie sérového inzulínu v prípade bazálnej hypoglykémie je východiskovým bodom v diagnostike. Tieto nádory všeobecne rastú pomaly a za podmienok, keď je ochorenie lokalizované v pankrease a regionálne lymfatické uzliny je možné liečiť kuratívnym chirurgickým zákrokom. Hlavným problémom zostáva správna identifikácia umiestnenia nádoru.
glukagonoma
Podľa frekvencie je na treťom mieste v pankreatických neuroendokrinných nádoroch. Prevažná väčšina týchto nádorov je zhubných. Spojenie medzi hyperglykémiou, venóznou trombózou a migračným erytémom je často diagnostickým podozrením. Vo všetkých prípadoch je významne zvýšená hladina glukagónu v sére.
RÔZNE OSTROVNÉ NÁDORY sú charakterizované klinickými syndrómami spojenými so syntézou určitých polypeptidov ostrovnými bunkami. Hlavné nádory v tejto triede sú:
VIP (Verner-Morrisonove syndrómy) sa vyznačujú klinickou triádou vodnatých hnačiek, achlorhydrie a hypokaliémie. Hlavným diagnostickým prvkom je sérová hladina intestinálneho vazoaktívneho peptidu (VIP).
Somatostatinom
Tieto nádory sú zriedkavé. Medzi príznaky patrí hnačka, steatorea, cukrovka a žlčové kamene. Prevažná väčšina týchto nádorov je malígna a takmer vždy sa diagnostikuje v metastatickom štádiu. Centrálnym diagnostickým prvkom je zvýšená hladina somatostatínu v sére.
Liečba neuroendokrinných nádorov pankreasu
U lokalizovaných nádorov zostáva hlavným terapeutickým gestom liečebný chirurgický zákrok, pretože je to možné z technického aj medicínskeho hľadiska. Najmä v presne stanovených situáciách je možné zvážiť chirurgický zákrok v prípade metastatického ochorenia. Cytoreduktívna chirurgia nie zriedka ovplyvňuje funkčnú symptomatológiu danú hypersekréciou určitého polypeptidu. Pretože prevažná väčšina metastáz sa nachádza v pečeni a pretože premena týchto nádorov je všeobecne veľmi pomalá, je operácia s metastázami do pečene oprávnená, kedykoľvek je to možné. V dobre individualizovaných situáciách sa pečeňové metastázy liečia chemoebolizáciou, rádioabláciou, termoabláciou alebo chemickou abláciou. V mnohých prípadoch sú chirurgické zákroky spojené s miestnymi liečebnými postupmi.
Pri systémovej terapii vo forme chemoterapie sa používajú rôzne cytostatiká ako streptozotocín, doxorubicín, fluóruracil, dakarbín atď.
V prípade somatostatinómov tieto nádory funkčne reguluje liečba analógmi somatostatínu (Sandostatin, Somatuline).
Cieľové terapie, ako sú inhibítory tyrozínkinázy, sú modernou možnosťou v liečbe týchto nádorov s prínosom pre lokálne pokročilé aj metastatické ochorenie.
Priaznivé odpovede boli tiež hlásené u pacientov s pokročilým alebo progresívnym ochorením liečených rádioaktívne značenými analógmi somatostatínu (napr. Oktreoktid, lanreotid, edotreotid súvisiaci s rádionuklidmi, ako sú Indium 111, Ytrium 90 alebo Lutrium 177.