Nádory týmusu
týmus nachádza sa v prednej časti mediastína a môžu sa u neho vyvinúť rôzne nádory, cysty a ďalšie súvisiace abnormality. Najbežnejšie nádory a hmoty v prednom kompartmente sú tumory týmusu, lymfatického alebo greminálneho tumoru. Menej často sú masy spojené s aberantným prištítnym telieskom alebo tkanivom štítnej žľazy. Môžu sa tiež vyskytnúť novotvary a iné nádorové masy pochádzajúce z vaskulárnych alebo mezenchymálnych tkanív.
Zatiaľ čo novotvary stredného mediastína sú väčšinou lymfatického pôvodu, v tejto oblasti sa môžu občas vyskytnúť neurologické nádory. Ďalšou skupinou nádorových hmôt identifikovaných v tomto kompartmente sú cystické štruktúry spojené s vývojovými abnormalitami primárneho čreva alebo prekurzorom perikardu alebo pleury. Patria sem bronchogénne, pažerákové, žalúdočné, pleuroperikardiálne cysty.
U dospelých nádory týmusu boli opísané ako druhý objavený typ mediastinálneho nádoru po neurogénnych nádoroch. U detí sú neurogénne nádory najbežnejšou nádorovou hmotou. U pacientov mladších ako 20 rokov alebo starších ako 40 rokov je asi tretina nádorov mediastína zhubných, zatiaľ čo u pacientov vo veku 20 - 40 rokov je polovica zhubných nádorov. tymóm je najbežnejším mediastinálnym nádorom u dospelých. U detí je zriedkavá.
Asi dve tretiny mediastinálnych nádorov a cýst sú u pediatrickej populácie asymptomatické, zatiaľ čo iba jedna tretina spôsobuje príznaky u dospelých. Vysoký výskyt u pediatrickej populácie súvisí s kompresným účinkom nádorovej hmoty na pružné dýchacie cesty u dieťaťa.
Pretože úplná chirurgická resekcia je rozhodujúcim faktorom pre dlhodobé prežitie pacienta, musia sa resekovať všetky neoplazmy týmusu. Tie obsahujú:
- tymóm
- karcinóm týmusu
- timolipoamele
- neuroendokrinné nádory týmusu.
prognóza po resekcii mediastinálneho nádoru sa veľmi líši v závislosti od typu resekovanej lézie. Po resekcii cysty mediastína a benígnych nádorov je prognóza všeobecne vynikajúca. Týmové neoplazmy zahrnuté v tejto skupine sú tymolipómy. Prognóza po liečbe závisí od typu lézie, biologického správania a rozsahu ochorenia.
Tymómy sa nepovažujú za benígne nádory. Miera prežitia spojená s enkapsulovanými nádormi alebo štádiom I je 97% po 5 rokoch.
Patogenéza
Funkcie týmusu:
Týmus je nevyhnutný pri vývoji bunkovej imunity a hoci sú tymocyty extratymického pôvodu, interakcia medzi bunkami T-typu a B-typu tiež pomáha produkovať imunoglobulíny. Správna funkčnosť imunitného systému závisí od normálneho vývoja bunkových a humorálnych zložiek. Systém závislý od týmusu spočíva hlavne v účasti týmusu a cirkulujúceho objemu T lymfocytov na bunkami sprostredkovaných imunitných reakciách. Druhý systém pozostáva z lymfoidných folikulov a plazmatických buniek, pravdepodobne v Peyerových črevných plakoch, a je zodpovedný za produkciu IgA, M, G imunoglobulínov a špecifických protilátok. Akákoľvek porucha vo vývoji systémov môže viesť k jednému z rôznych syndrómov imunodeficiencie.
Nádory týmusu:
Všetky tymómy pochádzajú z týmusových epiteliálnych buniek, pričom epiteliálna zložka je identifikovaná imunohistochemickými technikami. Nádory a cysty nachádzajúce sa v mediastíne sa vyskytujú z rôznych príčin. Niektoré lézie pochádzajú z týmusu:
- timoamele
- týmusové karcinómy
- týmové neuroendokrinné nádory
- hyperplázia týmusu
- týmusové cysty
- timolipoamele.
Karcinómy týmusu sú epiteliálneho pôvodu. Všetky tieto zranenia sú zriedkavé. Zahŕňajú niektoré s malígnym potenciálom a niektoré s agresívnymi malígnymi vlastnosťami.
Týmové neuroendokrinné karcinómy nie sú zreteľným novotvarom, ale sú opísané, pretože predstavujú abnormálny rast týmusu. Lymfoidná a folikulárna hyperplázia týmusu je objavená v súvislosti s autoimunitnými ochoreniami identifikovanými u detí a charakterizovaná rovnomerným zväčšením týmusu sekundárne po benígnej bunkovej proliferácii.
Cysty týmusu môžu byť vrodené alebo získané. Získané cysty sú s jemnými stenami a majú charakteristické týmusové tkanivo. Považujú sa za pozostatky tymofaryngeálneho vývodu a možno ich nájsť kedykoľvek počas migrácie týmusu z hrdla do mediastína počas embryologického obdobia. V týmuse sa môžu vyskytnúť ďalšie cysty v spojení s týmómami alebo inými neoplastickými procesmi predného mediastína.
Makroskopicky môžu byť cysty ohraničené rôznymi epitelami, vrátane plochých, kvádrových a prechodných typov. Ohniskové kalcifikácie sú menej časté.
Timolipoamele sú benígne týmusové novotvary vytvorené z dobre diferencovaného týmusového tkaniva. Kvôli vysokému podielu tukového tkaniva v týchto nádoroch sa niekedy popisujú ako mezenchymálne nádory.
Ektopické nádory týmusového pôvodu sa nachádzajú v hrdle, osrdcovníku, pohrudnici a pľúcach. Tri ďalšie nádory sú objavené mimo mediastína možného týmusového pôvodu. Tieto nádory sú ektopické hamartómy, tymómy a karcinómy.
Lokálna patofyziológia:
Vzhľadom na tvarovateľnú povahu a malú veľkosť dýchacích ciest a iných normálnych štruktúr mediastína môžu benígne nádory a cysty vyvolávať lokálne účinky. Tento jav je zreteľnejší u detí ako u dospelých. Ľahko sa môže objaviť kompresia alebo upchatie dýchacích ciest, pažeráka alebo pravého srdca a veľké žily veľkého nádoru alebo cysty, ktoré môžu spôsobiť príznaky. Infekcia sa môže vyskytnúť najmä v cystických léziách alebo sekundárne v susedných štruktúrach.
Zhubné nádory mediastína môžu spôsobiť lokálne účinky podobné benígnym, ale najmä príznaky napadnutím miestnych štruktúr:
- tracheobronchiálny strom
- pažeráka
- horná dutá žila
- pleura
- hrudná stena
- hrudné nervy.
- ochrnutie hlasiviek
- Hornerov syndróm
- paraplégia
- bránicová paralýza
- bolesť pri distribúcii senzorických nervov.
Systémová patofyziológia:
Týmové neoplazmy:
Najbežnejším systémovým prejavom tymómu je myasthenia gravis. Vyskytuje sa u 10 - 50% pacientov a považuje sa za autoimunitný jav. Iné systémové prejavy spojené s tymómom zahŕňajú:
- neuromuskulárne syndrómy
- hematologické syndrómy
- autoimunitné syndrómy
- endokrinný
- myotonický
- dermatologické choroby.
jeden abnormalita kostí uvádzaná je hypertrofická osteoartropatia. Kolagénové choroby a autoimunitné poruchy zahŕňajú:
- lupus
- reumatoidná artritída
- polymyozitída
- myokarditída
- sklerodermia.
- hyperparatyreóza
- štítna žľaza Hashimoto
- Addisonova choroba.
Mechanizmus týchto porúch ešte nie je známy a je zvážený autoimunitná povaha.
príznaky a symptómy
Mnoho nádorov a cýst mediastína nespôsobuje príznaky a sú náhodne objavené po RTG hrudníku alebo inej zobrazovacej štúdii. Príznaky sa vyskytujú u jednej tretiny dospelých pacientov s akýmkoľvek typom nádoru alebo mediastinálnej cysty, ale pozorujú sa najmä v pediatrickej populácii, kde majú príznaky dve tretiny. U dospelých sú asymptomatické masy zvyčajne benígne.
Približne 50% pacientov s tymómami je symptomatických, keď sa príznaky týchto novotvarov môžu prejaviť ako lokálne alebo systémové alebo ako kombinácia oboch. Zle definovaná bolesť na hrudníku, kašeľ a dýchavičnosť sú najčastejšie spojené s nádormi. Závažnejšie príznaky ako napr horná dutá žila, ochrnutie bránicového nervu alebo poškodenie opakovaného laryngeálneho nervu, ktoré spôsobuje chrapľavý hlas sú vzácnejšie a naznačuje malignitu. Invázia hrudnej steny alebo pleury sa môže vyskytnúť v malígnom novotvare. Tento proces produkuje pretrvávajúca pleuréza a výrazná lokálna bolesť. Medzi ďalšie ústavné príznaky spojené s tymómom patrí u 20% ľudí chudnutie, horúčka, únava a nočné potenie.
Súvisiace klinické syndrómy - paratymické syndrómy
Asi 40% pacientov s tymómami má a paratymický syndróm a jedna tretina z tejto skupiny mala dva alebo viac asociovaných syndrómov. Zdá sa, že väčšina združení je za niektoré autoimunitné choroby, a prítomnosť ostatných môže byť náhoda.
Liečba
Lekárska terapia
rádioterapia
Hoci chirurgická resekcia je preferovanou liečbou tymómu, pacienti s klinicky neopraviteľným extrakorakálnym ochorením vyžadujú radiačnú terapiu, chemoterapiu alebo oboje. Radiačná terapia je nevyhnutnou súčasťou liečby kohokoľvek týmus s invazívnymi vlastnosťami. O použití rádioterapie u pacientov s nádorom v štádiu I sa vedú polemiky. Jednohlasne sa odporúča u pacientov s nádormi v pokročilejšom štádiu. rádioterapia môžu byť tiež použité pred operáciou na uľahčenie resekcie.
chemoterapia
Chemoterapeutické režimy založené na cisplatina sa často odporúčajú pre pacienti s neresekovateľným štádiom III alebo diseminovaný stupeň IV. Chemoterapia je tiež užitočná ako indukčné činidlo pre lokálne pokročilé tymómy na uľahčenie resekcie. Tieto režimy zlepšuje prežitie a resekovateľnosť nádoru.
Chirurgická terapia
Chirurgická resekcia je liečba voľby pre väčšinu novotvarov, ktoré sa vyskytujú v mediastíne. V benígnych prípadoch spravidla stačí úplná excízia lézií. Thymoma je jednou z výnimiek z tejto zásady, pretože celková tymektómia je indikovaná pre všetky tymómy. Všetky enkapsulované neoplazmy musia byť resekované bez porušenia kapsuly.
V prípade malígnych novotvarov je potrebné zahrnúť úplnú resekciu vrátane lokálneho rozšírenia, ako je uvedené. U rozsiahlych nádorov sa resekuje perikard, brachiocefalická žila, horná dutá žila, pľúca, pleura, hrudná kosť, rebrá, nervy a bránica.
Prístup môže byť stredná sternotómia, posterolaterálna torakotómia pre veľké lézie a priečna sternotómia s laterálnym rozšírením v priestore IV ic pre veľmi veľké stredné lézie. Použitie torakoskopie pomocou videa nie je akceptované ani pri ochorení I. stupňa.
Pacienti podstupujúci resekciu benígnych nádorov vyžadujú krátkodobý dohľad po dobu 3 - 6 mesiacov po operácii. Po resekcii týmusu bude pacient v stanovených intervaloch sledovaný hemoleukogramom, röntgenom hrudníka a CT hrudníka.
Liečba cystickými nádormi
Pooperačné komplikácie
Večná dehiscencia sa vyskytuje veľmi zriedka po sternotómia vykonaná pri nekardiálnych výkonoch. Ak sa objaví bez infekcie, vyžaduje si hrudná kosť debridement. Ak je prítomná infekcia, dpri intenzívnom zavlažovaní oblasti je nevyhnutná agresívna hybridizácia devaskularizovanej kosti a chrupavky. Prípady, v ktorých je indikovaná významná infekcia, sa najlepšie liečia priložením svalových chlopní z hrudníka alebo pravého brucha. Môže sa použiť aj omentum.
Infekcie rán po torakotómii je to zriedkavé. Hrudná stena je veľmi dobre vaskularizovaná a až na niekoľko výnimiek k hojeniu dochádza rýchlo.
Poranenie bránicového nervu sa môžu javiť ako určujúce trvalá alebo dočasná bránicová paralýza. Odhodlať sa symptomatická dýchavičnosť a atelektáza na postihnutej strane.
Poškodenie bránicového nervu sa môžu vyskytnúť aj počas operácie mediastína. Zvyčajne je poškodený iba jeden vagusový nerv, druhý udržuje parasympatický reflex. Ak sú zranené, môžu sa objaviť obidve nejasnosti poruchy vyprázdňovania pažeráka v dôsledku prerušenia inervácie pyloru.
V prípade infekcie je indikovaná širokospektrálna intravenózna antibiotická liečba.
prognóza
Operačná úmrtnosť je nízka a vyskytuje sa častejšie u pacientov s myasthenia gravis v dôsledku myasthenia gravis. Faktory ovplyvňujúce vzdialené prežitie sú úplná enkapsulácia nádoru, úplná excízia, malá veľkosť nádoru a prevažujúci typ epitelových buniek. Prognóza je nepriaznivá s výskytom lokálnych recidív a metastáz po liečbe. Pri rozšírenom ochorení sa lokálne stáva pochmúrnym v prítomnosti súvisiaceho endokrinného syndrómu.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- hemoglobín, hematokrit a leukocyty sú zvýšené
- možno zistiť apláziu erytrocytov
- neutropénia, aj keď je zriedkavá, sa môže vyskytnúť v spojení s tymómami
- hladiny gamaglobulínu sú nízke
- hrudník by sa mal vždy hodnotiť ako zdroj produkcie mimomaternicového ACTH
- Úroveň antidiuretického hormónu môže byť zvýšená v niektorých neuroendokrinných nádoroch týmusu.
Zobrazovacie štúdie
Rentgén hrude je spôsob detekcie tymómov. Väčšina novotvarov týmusu je viditeľná na štandardnej rádiografii hrudníka. Laterálna rádiografia hrudníka je užitočná na určenie postihnutého kompartmentu mediastína. Tieto informácie v kombinácii s vekom, pohlavím a súvisiacimi klinickými prvkami pomáhajú pri výbere vhodného stredoškolského vzdelania.
Skenovanie pomocou počítačovej tomografie je rutina na diagnostiku mediastinálnych nádorov, cýst a iných hmôt. CT vyšetrenia môžu pomôcť pri určení presného umiestnenia nádoru mediastína a vzťahov s štruktúrami mediastína. Tieto štúdie sú užitočné aj pri odlíšení hmôt pochádzajúcich z mediastína od tých, ktoré vyčnievajú z pľúc alebo iných štruktúr. Je to dobrá štúdia na rozlíšenie hustoty tkanív. Môže rozlíšiť cystické alebo vaskulárne štruktúry od pevných.
Skenovanie magnetickou rezonanciou je to užitočné pri počiatočnej diagnostike mediastinálnej masy a pri hodnotení po liečbe. Môže pomôcť rozlíšiť medzi možnou mediastinálnou masou a vaskulárnou abnormalitou, ako je napríklad aneuryzma aorty. Môže sa použiť tam, kde nie je možné podať jódovaný kontrast.
Skenovanie skenovanie pomocou rádioaktívneho jódu je špecifický pre tkanivo štítnej žľazy a dokáže identifikovať ďalšie nádory týmusu. Pomáha detekovať ektopické tkanivo štítnej žľazy v hrudníku. Oktreotidové skenovanie je užitočné na lokalizáciu rôznych neuroendokrinných novotvarov vrátane karcinoidných nádorov, feochromocytómov a paragangliómov.
Echokardiografia a ultrasonogramy sa používajú na odlíšenie cystických nádorov od solídnych a na nadviazanie spojenia medzi nádorom a susednými štruktúrami. Sú užitočné pri hodnotení srdcových abnormalít.
Vykonané postupy
Transtorakálna biopsia CT je vedené a môže rozlišovať medzi tymómami, lymfómami a germinálnymi nádormi.
Cervikálna mediastinoskopia často sa používa ako chirurgická diagnóza na hodnotenie pretracheálnej retrovaskulárnej oblasti mediastína. Používa sa na stanovenie bronchogénneho karcinómu a na hodnotenie paratracheálnej a veselej lymfadenopatie. Týmus a akýkoľvek nádor v tejto oblasti, ako aj lymfatické uzliny v aortopulmonálnej oblasti sú touto metódou prístupné na biopsiu.
Predná mediastinotómia je parasternálny prístup v mediastíne a používa sa najmä v situáciách, keď je cervikálna mediastinoskopia nedostatočná.
Torakoskopia s asistenciou videa je technika úspešne používaná na biopsiu rôznych hmôt vo všetkých oblastiach mediastína. Je to užitočné na odber vzoriek z perihilárnych lymfatických uzlín alebo hmôt, ktoré sú prístupné. Umožňuje resekciu nádoru.