Nadváha a obezita - ovládnutie narušeného metabolizmu tukov • praktický lekár online
Tuční pacienti sú súčasťou klasického obrazu každej čakárne - vrátane praktického lekára. Je známe, že poruchy metabolizmu tukov spôsobené nadváhou a obezitou, ktoré zvyčajne vedú k zvýšeniu hladiny cholesterolu a triglyceridov, sú kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi. Čo sa však v tele presne deje? Akú úlohu hrá inzulínová rezistencia? A ako je možné vrátiť krvné lipidy, ktoré sú v nerovnováhe?
Obezita ovplyvňuje takmer všetky sérové lipoproteíny. Z indexu telesnej hmotnosti 26 kg/m2 sa citlivosť na inzulín čoraz viac znižuje. To má dramatické následky na metabolizmus lipidov: triglyceridy stúpajú, cholesterol s vysokou hustotou lipoproteínov (HDL) klesá a je obohatený o triglyceridy. Zloženie lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL) bohatých na triglyceridy je abnormálne. Okrem toho sa vyskytujú malé a husté lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL) [9 - 12].
Obezita nezvyšuje iba LDL cholesterol. Ak sa podáva inhibítor CSE, je možné znížiť kardiovaskulárne riziko ďalšej LDL hypercholesterolémie, ale nie riziko, ktoré vyplýva z vysoko aterogénnej poruchy metabolizmu lipidov nadváhy, obezity alebo metabolického syndrómu. Komplexná primárna a sekundárna prevencia srdcových chorôb v prípade inzulínovej rezistencie sa preto nesmie obmedziť na predpisovanie inhibítorov CSE.
Ďalším problémom je, že inzulínová rezistencia narúša metabolizmus triglyceridov [3, 6, 12, 11, 13]. Pri tomto procese sa z mastného tkaniva uvoľňuje viac mastných kyselín, ktoré sa potom viažu na albumín a transportujú sa do pečene.
Na výrobu energie však pečeň uprednostňuje alkohol a sacharidy pred mastnými kyselinami. Výsledné metabolické produkty inhibujú absorpciu mastných kyselín v mitochondriách na ß-oxidáciu [4]. Telo potom použije tieto nepotrebné mastné kyseliny na syntézu triglyceridov a pomocou VLDL ich uvoľní do krvi.
Tento proces je klinicky dôležitý: 10 g glukózy má napr. B. energetický obsah 41 kalórií. Pretože pečeň ich najradšej používa na výrobu energie, dochádza k podhoreniu 4,4 g tuku. Výpočet je podobný pre približne 5,5 g alkoholu (100 ml piva). V extrémnych prípadoch by 4,4 g nepoužitého tuku zvýšilo koncentráciu triglyceridov v krvi o 160 mg/dl. Kto teda vypije štvrť litra vína, musí čakať obsiahnuté
34 g alkoholu môže viesť k zvýšeniu triglyceridov o 1 100 mg/dl.
Metabolicky zdravý pacient má dostatočné množstvo enzýmov, a preto nemá problém. Pri metabolizácii VLDL sa tvoria dokonca funkčné HDL. Príkladom toho sú zvýšené hladiny HDL cholesterolu v dôsledku alkoholu alebo fyzickej aktivity.
Všetko sa mení s inzulínovou rezistenciou
Inzulínová rezistencia vedie k zníženej aktivite enzýmu, ktorý štiepi VLDL: lipoproteín lipáza. To znamená: Lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou sa metabolizujú v krvi výrazne oneskorene. Potom vznikne ß-VLDL, ktorý sa musí považovať za vysoko aterogénny, pretože môže interagovať s makrofágmi v stene krvných ciev. Vznikajú výmenou s HDL. Vďaka CETP (proteín prenosu esteru cholesterolu) sa triglyceridy prenášajú z VLDL na HDL, zatiaľ čo cholesterol sa prenáša z HDL na VLDL. To vedie k aterogenite teraz modifikovaného VLDL. HDL preťažený triglyceridmi sa zničí. To sa v krvi prejavuje ako mierne zvýšený triglycerid a nižšia koncentrácia HDL cholesterolu. K tomu druhému prispieva aj znížená tvorba „nového“ HDL - s obmedzeným metabolizmom VLDL.
Tuky z potravy, ktoré pochádzajú z čreva, tiež zostávajú dlhšie v krvi kvôli nízkej aktivite lipoproteín lipázy. Okrem toho existuje narušený postprandiálny metabolizmus. Výmenné procesy s inými lipoproteínmi môžu viesť k zmenenému zloženiu.
Abnormálne zložené VLDL vedú k vzniku malých a hustých LDL, ktoré sú zodpovedné za kardiovaskulárne riziko [1, 5, 14]: poškodzujú endotel arteriálnych stien a ľahšie prenikajú cez endotel do subendoteliálneho spojivového tkaniva. Tam sa viažu na glykozaminoglykány v stene cievy. Okrem toho sú ľahšie oxidované a preto sa absorbujú vo väčšom množstve ako iné LDL prostredníctvom vychytávacieho receptora v makrofágoch v arteriálnej stene. Ak sa LDL kombinuje s kyslíkom, je tiež výrazne obmedzená schopnosť viazať sa na LDL receptor. Pretože inhibítory CSE pôsobia zvyšovaním počtu LDL receptorov, neovplyvňujú významne koncentráciu malého, hustého LDL.
Faktory podieľajúce sa na aterogénnej poruche metabolizmu lipidov spojené s inzulínovou rezistenciou zaisťujú, že sa zvyšuje prílev voľných mastných kyselín do pečene. Výsledkom je posttranslačná stabilizácia apolipoproteínu B (hlavný apolipoproteín VLDL). Okrem toho dochádza k zníženej degradácii apolipoproteínu B v pečeni a k zníženiu aktivity lipoproteínovej lipázy. Vznikajú a hromadia sa ß-VLDL (zvyšky VLDL). Tiež je možné pozorovať zvýšenú koncentráciu malého a hustého LDL. Okrem toho sa HDL bohatá na triglyceridy čoraz viac rozkladá.
O liečbe rozhodujú triglyceridy
Rodinný lekár by mal počas liečby vždy používať hladinu triglyceridov ako pomôcku. Mala by byť zameraná na koncentráciu nižšiu ako 150 mg/dl. Čím nižšie sú triglyceridy, tým vyššia je pravdepodobnosť, že sa aterogénne zmeny v lipoproteínoch normalizujú. Zloženie VLDL, zloženie HDL a koncentráciu malého hustého LDL je možné merať v špeciálnych laboratóriách. Ak sa však skontroluje iba jeden z týchto parametrov, nezískajú sa adekvátne informácie o kardiovaskulárnom riziku pacienta. Účinkuje napr. Ak napríklad inzulínová rezistencia vedie k významnej inhibícii lipoproteín lipázy, vedie to k nízkej koncentrácii malého a hustého LDL, zatiaľ čo koncentrácia ß-VLDL je potom vyššia.
Liečba poruchy metabolizmu lipidov musí preto vždy smerovať k zníženiu uvoľňovania VLDL z pečene: na jednej strane znížením prítoku voľných mastných kyselín do pečene a na druhej strane zvýšením spaľovania mastných kyselín v pečeňových bunkách.
Zlepšite citlivosť na inzulín
Ak chcete zabrániť prílevu endogénnych mastných kyselín do pečene, je potrebné zlepšiť citlivosť na inzulín - zvýšenou fyzickou aktivitou a následným úbytkom hmotnosti, ideálne na BMI pod 26 kg/m2. Z krátkodobého hľadiska hypokalorická strava dokonca zlepšuje citlivosť na inzulín. Pacient by mal navyše pomaly chudnúť, inak možno očakávať nadmerný prítok mastných kyselín do pečene, čo môže zvýšiť ich obsah tuku. Každý by nemal schudnúť viac ako pol kila za týždeň. Na druhej strane prírastok hmotnosti môže viesť k aterogénnemu zhoršeniu lipidov v krvi.
Kto sa viac pohybuje, v zásade spaľuje viac mastných kyselín cez svaly, ktoré už preto nie sú k dispozícii pre metabolizmus tukov a pečeň. Okrem toho sa zvyšuje citlivosť na inzulín. Športová intenzita by nemala byť príliš vysoká a trvanie by nemalo byť príliš dlhé. Ak sa z tukového tkaniva uvoľní viac mastných kyselín, môže dôjsť k nadmernému tuku v pečeni, čo zvyšuje aterogenicitu poruchy metabolizmu lipidov. Tieto účinky nedostatočnej fyzickej aktivity, ktoré spôsobujú aterosklerózu, je možné merať pomocou koncentrácie triglyceridov v sére (najjednoduchší spôsob merania pred a po fyzickej námahe). Užitočné môže byť aj rozdelenie športových aktivít na niekoľko kratších častí za deň.
Aby sa zvýšilo spaľovanie mastných kyselín v pečeni, je potrebné zmeniť aj zloženie potravy [7, 8] - úpravou energetického obsahu a rozdelením stravy na päť jedál denne. Pacient by sa mal úplne zdržať bohatého jedla a alkoholu. Príjem sacharidov sa zníži na približne 40% dennej energie. Niekoľko malých pochutín denne znižuje zaťaženie pečene pečeňou za jednotku času. Pretože pri troch alebo menej jedlách denne sa metabolizmus tukov výrazne zhoršuje.
Pri metabolickom syndróme sa triglyceridy zvyšujú až na približne 300 mg/dl (3,40 mmol/l) v dôsledku inzulínovej rezistencie. Ak je koncentrácia triglyceridov vyššia, dá sa predpokladať, že životný štýl pacienta je pre danú situáciu nepriaznivý. Hovorí s ním lekár B. o nevyhnutnosti abstinencie od alkoholu sa nemusí nevyhnutne predpokladať, že dochádza k zneužívaniu alkoholu. Ako už bolo spomenuté, aj malé množstvo alkoholu zvyšuje triglyceridy, a tým znižuje HDL cholesterol. Je však dôležité nepresedlať z alkoholických nápojov na ovocné džúsy, limonády a kolové nápoje. Obsahujú veľké množstvo rýchlo vstrebateľných sacharidov a neodporúčajú sa. To isté platí pre cukríky. Sacharidy musia byť často významne redukované, kým triglyceridy neklesnú. V závažných formách by sa malo skontrolovať, koľko ovocia pacient denne zje.
Ak sú triglyceridy stále príliš vysoké, musí sa obmedziť spotreba nasýtených mastných kyselín. Pečeň ich využíva len málo na výrobu energie, čo zaťažuje syntézu triglyceridov a uvoľňovanie VLDL. Najlepšie je vyhnúť sa tukom spolu s triglyceridmi so stredne dlhým reťazcom (MCT), pretože tieto výrazne zvyšujú sekréciu VLDL z pečene [2]. Z dlhodobého hľadiska by obsah tuku v potravinách nemal byť nikdy nižší ako 30 percent energie, inak sa musí zvýšiť príjem sacharidov. Toto sa odporúča v najlepšom prípade pri chudnutí. Pretože hypokalorická strava (iba o 200 - 300 kalórií nižšia ako energetická potreba), bez ohľadu na zloženie, rýchlo znižuje triglyceridy pod 300 mg/dl.
Metformín môže tieto opatrenia účinne podporovať liečbou. Pri inzulínovej terapii sa musí zabezpečiť, aby dlhšie pôsobiace inzulíny nezhoršovali citlivosť na inzulín, a tým ani tukové zaťaženie pečene. Ak máte nadváhu alebo obezitu, kardiovaskulárne riziko možno účinne znížiť iba zodpovedajúcou zmenou stravovania. Lekár by mal v prípade potreby poskytnúť pacientovi skúseného nutričného terapeuta.