Náhla srdcová smrť

Náhla srdcová smrť (MSC) možno ju definovať ako prirodzenú smrť srdca, ku ktorej došlo náhle, neočakávane a pri plnom zdraví. Výslovnejšia definícia pochádza od Európskej kardiologickej spoločnosti, ktorá definuje MSC ako „prirodzenú smrť spôsobenú srdcovými príčinami, ktorá je oznámená náhlou stratou vedomia do jednej hodiny od nástupu akútnych príznakov; môže byť prítomná známa choroba srdca, ale čas a spôsob smrti sú neočakávané. ““.

MSC je hlavným problémom verejného zdravia a je v skutočnosti hlavnou príčinou úmrtí v rozvinutých krajinách (viac ako 300 000 MSC ročne v USA).

Je užitočné to urobiť rozdiel medzi MSC a smrťou ako biologickým javom, čo predstavuje úplné a nezvratné prerušenie všetkých biologických funkcií. MSC zahŕňa niekoľko fáz, vrátane biologickej smrti ako poslednej a nezvratnej fázy, ale rýchly zásah môže pacienta z MSC zachrániť. Musíme tiež odlíšiť MSC od synkopy, ktorá spočíva v krátkodobej a reverzibilnej strate vedomia, a kardiovaskulárny kolaps charakterizovaný náhlym znížením prietoku krvi do životne dôležitých orgánov v dôsledku spontánnych a reverzibilných periférnych srdcových alebo vaskulárnych faktorov alebo rôznymi intervenciami.

Pokiaľ ide o súdnolekársky aspekt MSC, pitva odstraňuje akékoľvek stopy neistoty týkajúce sa anatomických a patologických zmien, ktoré sa podieľali na inštalácii udalosti. Existujú však prípady, v ktorých musí posudkový lekár ustúpiť hypotézam. Dôvodom je menšia povaha lézií, ich nešpecifickosť, ktoré nedokážu vysvetliť etiopatogenézu smrti.

MSC sa môže prejavovať v rôznych aspektoch, najčastejšie sa vyskytuje u koronárnych pacientov, u ktorých sa na pozadí ischemickej choroby srdca objavia tachyarytmie, ako je ventrikulárna tachykardia a ventrikulárna fibrilácia. Môže predchádzať prodromálne príznaky (dyspnoe, únava, bolesť na hrudníku, palpitácie), ktoré sa vyskytujú v dňoch alebo dokonca mesiacoch pred bezprostrednou udalosťou a ktoré majú tendenciu byť nešpecifické.

Zástave srdca a klinickej inštalácii MSC môže predchádzať akútne príznaky (malígne arytmie, kardiovaskulárny kolaps, bolesť na hrudníku, dyspnoe, hypotenzia, poruchy videnia, nervové poruchy), štádium trvajúce niekoľko minút až hodinu.

Hinkle a Thaler klasifikovali srdcové úmrtia podľa klinického stavu pred smrťou do troch tried. Trieda I bola označená ako arytmogénna smrť, II. Trieda ako smrť v dôsledku zlyhania obehu a III. Trieda ako smrť bližšie neurčenej etiológie.
Diferenciácia tried I a II sa uskutočnila nasledovne: ak obehové zlyhanie nasledovalo po zmiznutí pulzu, považovala sa príčina za arytmickú (keď smrť nastala menej ako jednu hodinu po nástupe terminálneho ochorenia) a ak sa obehové zlyhanie predchádzalo zmiznutiu pulzu MSC triedy II.

Klinická smrť, trvajúci asi 15 minút, je charakterizovaný stratou vedomia, zastavením mechanickej srdcovej činnosti, zastavením dýchania, absenciou karotického pulzu, mydriázou, čo je reverzibilné štádium rýchlou aplikáciou resuscitačných opatrení.

Posledná etapa MSC je biologická smrť, pri ktorých dôjde k nezvratnému poškodeniu CNS a resuscitácia už nebude mať za následok.

Epidemiológia a rizikové faktory

Hlavnou príčinou úmrtia dospelej populácie priemyselného sveta je MSC spôsobená ischemická choroba srdca. Výskyt MSC v bežnej populácii je však ťažké odhadnúť, pretože sa veľmi líši v závislosti od prevalencie srdcových chorôb.

Odhaduje sa, že 90% MSC je arytmická príčina a že približne 50% úmrtí na ischemickú chorobu srdca sú MSC arytmická príčina. Viac ako 25% MSC sa javí ako prvý prejav kardiovaskulárneho ochorenia, najčastejšie u ľudí, ktorých zástava srdca je nainštalovaná mimo nemocnice. V týchto prípadoch, v ktorých nie je známy kontext úmrtia, je ťažké stanoviť diagnózu MSC.

Existuje niekoľko ústavné činitele podieľajúcich sa na vzniku MSC.
Prospektívne štúdie preukázali, že počet mužov s MSC je asi trikrát vyšší ako počet žien.
Inkriminované sú dva vekové vrcholy výskytu náhlej smrti, od narodenia do 6 mesiacov (syndróm náhleho úmrtia dieťaťa) a od 45 do 75 rokov. U dospelých sa incidencia náhlych srdcových chorôb zvyšuje s vekom, pretože s vekom stúpa počet úmrtí na srdcové choroby.
Medzi dedičné faktory, ktoré prispievajú k riziku srdcových chorôb, a teda k riziku MSC, patria vrodený syndróm dlhého QT intervalu, obštrukčná hypertrofická kardiomyopatia, Brugadov syndróm, dedičná dyslipidémia, dilatačná kardiomyopatia a ďalšie. V prípade výskytu familiárnych agregácií zástavy srdca by sa mala starostlivo vyhodnotiť existencia monogénnej abnormality, najmä v prípade zástavy srdca u mladých ľudí.
Existujú štatistiky o frekvencii výskytu MSC vyšších u čiernej populácie a nižšej u Japoncov v porovnaní s bielou populáciou.

Ischemická choroba srdca je hlavnou príčinou MSC. Jeho rizikové faktory sú preto rizikovými faktormi náhlej smrti. Medzi najdôležitejšie patria: fajčenie, hypertenzia, obezita, sedavý životný štýl, poruchy vedenia motorových vozidiel a arytmie, intenzívna fyzická námaha, anamnéza infarktu myokardu a MSC v rodine.

Patofyziologické mechanizmy. Srdcová patológia spojená s MSC

Hlavné príčiny MSC možno rozdeliť do dvoch širokých kategórií: srdcové príčiny a nekardiálne príčiny.

Medzi srdcové príčiny náhlej smrti patria pľúca, mozog, rozsiahle krvácanie, vredy alebo trauma.
Medzi srdcové faktory, ktoré majú najväčší význam pri výskyte MSC bez ohľadu na srdcovú patológiu, patria arytmie, najmä tachyarytmie, ventrikulárna tachykardia a ventrikulárna fibrilácia, ktoré sa najčastejšie zaznamenávajú ako primárne udalosti. Bradyarytmie a asystólia sú menej často obviňované ako faktory MSC (20% prípadov), často spojené s pokročilým srdcovým ochorením alebo závažným srdcovým zlyhaním a veľmi zlou prognózou mimo aj mimo nemocnice.

Ischemická choroba srdca je hlavná srdcová patológia, ktorá predstavuje arytmogénny substrát, ktorý vedie k MSC v podmienkach funkčných, dynamických, prechodných a okamžitých spúšťacích porúch.

Ochorenia srdca, ktoré generujú MSC, sú: ischemická choroba srdca (infarkt myokardu, chronická nestabilná angína pectoris, ventrikulárna aneuryzma, koronárna embólia, koronárny kŕč, vrodené koronárne abnormality - Bland-White-Garlandov syndróm, koronárne srdcové choroby), dilatovaná, kardiomyopatia hypertenzná, reštriktívna, infiltratívna, arytmogénna RV dysplázia, Naxosova choroba, myokarditída), chlopňové choroby, vrodené srdcové choroby (Fallotova tetrológia, nekorigovaná transpozícia veľkých ciev, bežný AV kanál, Ebsteinova choroba, vrodená aortálna stenóza), srdcové choroby s vrodenými elektrickými abnormalitami (preexcitačný syndróm Wolff-Parkinson-White, preexcitačný syndróm Lown-Ganong-Levine, preexcitačný syndróm Mahaim, Brugadov syndróm, syndróm dlhého QT intervalu, vrodený atrioventrikulárny blok).

Spúšťacími faktormi, ktoré môžu spôsobiť náhlu srdcovú smrť v dôsledku štrukturálnych alebo funkčných štrukturálnych abnormalít, sú arytmie (predsieňový, uzlový alebo komorový extrasystol, nepodporovaná alebo pretrvávajúca komorová tachykardia), nearytmické faktory (mechanicko-elektrická spätná väzba, intenzívna fyzická alebo duševná námaha) ) a zmeny v autonómnom nervovom systéme (zvýšená sympatická aktivita, znížená vagová aktivita).

Identifikácia pacientov s rizikom MSC

Primárna prevencia

Primárna prevencia u pacientov, ktorí ešte neutrpeli život ohrozujúcu ventrikulárnu arytmiu, ale majú zvýšené riziko takejto arytmie.
Zameriava sa na ochorenie koronárnych artérií, ktoré je vo väčšine prípadov príčinou náhlej smrti. Začína sa to identifikáciou pacientov a rizikových faktorov pre MSC, čo je štádium, ktoré získalo osobitný význam v podmienkach vývoja nových terapeutických metód na prevenciu MSC a chorôb, ktoré ju spôsobujú: litická terapia pri akútnom infarkte myokardu, balóniková a stentová koronárna angioplastika., koronárny bypass atď.

Existujú tri typy vysoko rizikových pacientov zameraných na primárnu prevenciu: pacient po infarkte myokardu (IM), pacient s dilatovanou kardiomyopatiou a pacient so štrukturálnym ochorením srdca.

Riziko MSC v roku 2006 ktorí prežili infarkt myokardu je vyššia u pacientov s nízkou ejekčnou frakciou a u pacientov s obzvlášť polymorfnými ventrikulárnymi extrasystolmi s krátkym spojovacím intervalom (fenomén R/T) alebo s nepodporovanou alebo nepodporovanou komorovou tachykardiou. Ukázalo sa, že adjuvantná liečba aspirínom, inhibítory konverzných enzýmov a statíny sú účinné pri prežití tejto skupiny. Viaceré štúdie preukázali účinnosť betablokátorov pri znižovaní celkovej úmrtnosti a post-MI MSC. Účinok betablokátorov sa ukázal ako najsilnejší v populácii s najvyšším rizikom náhlej smrti, s ventrikulárnou dysfunkciou a mimomaternicovými komorovými komplexmi. Antiarytmiká, s výnimkou amiodarónu, sa pri znižovaní úmrtnosti ukázali ako zbytočné, mnohé z nich proarytogénnym účinkom dokonca zvyšujú mieru úmrtnosti (antiarytmiká triedy I - štúdia CAST). Podľa výsledkov štúdií sa ukázala ako perkutánna, tak aj chirurgická reperfúzia myokardu lepšia ako farmakoterapia.

Pacienti s dilatovanou kardiomyopatiou (CMD) ischemická alebo neischemická je najväčšou kategóriou pacientov identifikovaných ako pacienti so zvýšeným rizikom úmrtia podľa funkčnej triedy. Štúdie preukázali, že riziko úmrtnosti za rok je nižšie, zatiaľ čo riziko MSC je veľmi vysoké u pacientov s CMD funkčnej triedy I alebo II. Zhoršenie ochorenia koreluje s postupným znižovaním rizika MSC a zvyšovaním úmrtnosti za rok.
Pokiaľ ide o liekovú terapiu, v CMD sa môžu použiť betablokátory, inhibítory konverzných enzýmov a nitráty v kombinácii s hydralazínom, ale bez väčšej účinnosti si udržujú riziko MSC až 60%. Ukázalo sa, že amiodarón zlepšuje prežitie pri neischemických CMD bez akéhokoľvek účinku pri ischemických CMD. Transplantácia srdca však zostáva najschodnejšou možnosťou dlhodobého prežitia.

Štúdia MADIT bola prvou randomizovanou štúdiou na preukázanie účinnosti implantovateľného srdcového defibrilátora (ICD) pri zvyšovaní miery prežitia vo vysoko rizikovej skupine s MSC. Cieľom štúdie bolo vyhodnotiť vplyv ICD ako profylaktickej liečby na úmrtnosť pacientov s anamnézou IM, dysfunkciou ľavej komory (Fej 1 rok).

Sekundárna prevencia MSC

Sekundárna prevencia je profylaktická liečba podobná primárnej liečbe odporúčanej pre pacientov, u ktorých už došlo k zástave srdca alebo synkopálnej/hypotenznej ventrikulárnej tachykardii.
Pokiaľ ide o antiarytmickú liekovú terapiu, randomizované štúdie dospeli k záveru, že amiodarón je najúčinnejším liekom na sekundárnu prevenciu MSC. Použitie sotalolu sa môže považovať za rozumnú alternatívu k amiodarónu.

Existujú tri prospektívne štúdie (AVID, CASH, CIDS), ktoré skúmali vplyv implantovateľných defibrilátorov v sekundárnej prevencii u pacientov s vysokým rizikom MSC. Z nich jedinou štatisticky významnou štúdiou bola štúdia AVID, ktorá uvádzala približne 30% zníženie úmrtnosti na liečbu ICD v porovnaní s amiodarónom.

Liečba kardiostimulátorom je nešpecifický a všeobecne nemá vplyv na prežitie v MSC. Výnimkou sú nasledujúce kategórie pacientov: pacienti s vrodeným syndrómom dlhého QT, u ktorých srdcová stimulácia bráni bradykardii, zlomí sínus a homogenizuje repolarizáciu, zabráni komorovým tachyarytmiám a pacienti so srdcovým zlyhaním vo funkčných triedach NYHA III-IV napriek symptomatickej liečbe s Fej 120ms, pre ktoré je indikovaná srdcová resynchronizačná terapia (CRT). Skladá sa z biventrikulárnej stimulácie a môže byť dvoch typov: TRC-P (má iba funkciu kardiostimulátora) a TRC-D (okrem funkcie kardiostimulátora má schopnosť defibrilovať). Indikácie týchto dvoch typov CRT ukazujú určité prekrývanie, aspekt, ktorý určuje ťažkosti pri výbere prístroja lekárom. TRC-D má ochranný účinok na vyššie MSC v porovnaní s TRC-P.
Všeobecne je TRC-D indikovaný, keď očakávaná dĺžka života pacienta presahuje jeden rok, ale výber sa najčastejšie robí na základe cenových úvah (cena TRC-D je podstatne vyššia).

Ďalšou možnosťou prevencie MSC je rádiofrekvenčná ablačná terapia. Kandidáti na tento postup sú pacienti s hemodynamicky tolerovanou monomorfnou komorovou tachykardiou, indukovateľní rezistentní na antiarytmickú liečbu, s možnosťou mapovania na elektrofyziologické štúdium. Typy TV, ktoré sú vhodné pre tento zákrok, sú: televízia po IM bez ovplyvnenia ostatných koronárnych ciev a so zachovanou kontraktilitou ostatných segmentov ľavej komory, opakujúca sa televízia na štruktúrnom normálnom srdci, televízia ejekčného traktu pravej komory, fokálna televízia, Beam TV; Televízia so spätným vstupom do jednej z vetiev lúča His, Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm spojený s fibriláciou predsiení alebo predsieňovým flutterom. Ablácia je tiež indikovaná u pacientov s DCI, ktorí dostávajú neprimerané šoky v dôsledku trvalej TV a ktorých nemožno kontrolovať preprogramovaním parametrov alebo úpravou liekovej terapie.
Miera vyliečenia je 60% až 90%, ale je spojená s mierou recidívy približne 40%.

Chirurgická terapia ako metóda liečby a prevencie MSC sa volí v závislosti od pacienta a faktorov súvisiacich s úrazom. Je teda možné zvoliť si balónikovú a stentovú angioplastiku alebo koronárny bypass u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami alebo chronickou ischemickou chorobou srdca; septálna myotómia u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou so synkopou; selektívna cervikokorakálna sympatektómia pri vrodenom syndróme dlhého QT. Nakoniec je transplantácia srdca vybraná u pacientov so srdcovým zlyhaním NYHA IV a refraktérnymi komorovými arytmiami.

Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) uskutočnili a.

Vedci z berlínskej univerzity zistili, že aj po smrti ľudský mozog pokračuje.

Pravidelná fyzická aktivita, rovnako ako výkonnostný fyzický tréning, zaisťuje hladký chod systému.