najmä; ILE Koronárne ochorenie u pacienta; II S DIABETOU

Patogenéza ischemickej choroby srdca pri cukrovke

Skríning koronárnych ochorení srdca u pacientov s cukrovkou

DM sa považuje za ekvivalentné riziko ischemickej choroby srdca. Framinghamská štúdia teda preukázala, že pacient s diabetom 2. typu má rovnaké riziko infarktu myokardu vo veku 7 rokov ako pacient s anamnézou infarktu myokardu (obrázok 1) (21).

Vysoko rizikovými diabetickými pacientmi sú: pacienti s typickými alebo atypickými príznakmi starší ako 55 rokov s ochorením periférnych artérií alebo postihnutím karotíd a pacienti s dvoma alebo viacerými rizikovými faktormi (dyslipidémia, hypertenzia, fajčenie, mikroalbuminúria a retinopatia). progresívny). Skríning BCI u mladých pacientov s krátkym trvaním cukrovky a pridruženým rizikovým faktorom je užitočný, pretože veľká väčšina pokynov odporúča agresívnejšie zvládanie rizikových faktorov pri koronárnych srdcových ochoreniach spojených s cukrovkou (1). Skríningové metódy sú bežné: záťažový EKG test a podľa indikácie perfúzna scintigrafia myokardu alebo stresová echokardiografia.

Vzor koronárnych srdcových chorôb pri cukrovke

a) Cievny kaliber
Cievny kaliber koronárnych artérií sa líši lineárne s indexom telesnej hmotnosti, je nižší u žien a ľudí s nízkym indexom telesnej hmotnosti. U pacientov s cukrovkou s normálnymi angiogramami bola v porovnaní s kontrolnou skupinou pozorovaná tendencia znižovať vaskulárny kaliber (22). Znížený vaskulárny priemer je spojený so zvýšeným rizikom úmrtnosti v nemocnici po transplantácii bypassu koronárnych artérií, ako aj so zvýšeným rizikom restenózy po perkutánnej angioplastike (23).

b) počet dotknutých plavidiel
Pacienti s cukrovkou majú často multivaskulárne poškodenie a je už dobre známe, že počet postihnutých ciev je nezávislým prediktorom kardiovaskulárnej morbidity a mortality (24). Nedávna štúdia hodnotiaca koronárne lézie počítačovou angiotomografiou (štúdia CONFIRM) zistila, že pacienti s diabetom 2. typu majú o 37% vyššiu prevalenciu obštrukčných lézií ako nediabetici, so štatisticky významne vyššou prevalenciou trivaskulárne ochorenie (13,5% oproti 9,25%) (25).

c) Umiestnenie lézie
Proximálne a ostiálne lézie sú sprevádzané zvýšeným výskytom hlavných kardiovaskulárnych príhod. Neexistujú štúdie, ktoré by hodnotili, či je tento typ lézie bežnejší u pacientov s cukrovkou. Štúdie na laboratórnych zvieratách odhaľujú prevalenciu poškodenia ostia, proximálnej oblasti a bifurkácie u ošípaných s experimentálne vyvolanou cukrovkou a hypercholesterolémiou. Klinické štúdie preukázali zvýšený výskyt poškodenia trupu ľavej koronárnej artérie pri cukrovke 2. typu (24).

d) kolaterálny obeh
Rozvoj siete kolaterálov je dôležitým kardioprotektívnym mechanizmom a ukázalo sa, že cukrovka znižuje schopnosť náboru kolaterálnych ciev (26). Mechanizmus, pomocou ktorého k tejto redukcii dochádza, nie je príliš jasný, je však pravdepodobne sekundárny k poškodeniu mikrocirkulácie, ktoré predchádza poškodeniu veľkých ciev, čo sa preukázalo v experimentálnych štúdiách.

e) Arteriálne kalcifikácie
Inzulínová rezistencia a cukrovka typu 2 sú spojené so zvýšenou kalcifikáciou v intimných a mediálnych cievach. V súčasnosti je možné kalcifikačné skóre na úrovni koronárnych artérií odhadnúť počítačovou angiotomografiou. Prítomnosť vysokého skóre je spojená so zvýšeným procedurálnym rizikom PCI a zvýšeným výskytom závažných kardiovaskulárnych príhod (27).

Závažnosť srdcových chorôb pri cukrovke

Pacienti s cukrovkou mávajú difúznejšie a ťažšie aterosklerotické poškodenia koronárnych artérií. Kvantifikácia závažnosti ischemickej choroby srdca sa vykonáva počtom kritických stenóz a stupňom rozšírenia aterómových plakov. Aj keď multivariačná analýza 15 000 pacientov v štúdii CASS (Coronary Artery Surgery Study) preukázala relatívne skromnú nezávislú súvislosť medzi DM a závažnosťou koronárnych srdcových chorôb (28), väčšina posmrtných a angiografických štúdií podporuje významné zvýšenie rizika závažných koronárnych artérií u pacientov. cukrovka (29). Novšie štúdie, ktoré používajú kvantitatívnu angiografiu s digitálnym odčítaním alebo angiotomografiou, podporujú túto hypotézu (25, 27).
Na závažnosti ischemickej choroby srdca sa podieľa niekoľko faktorov: pohlavie, etnická príslušnosť, dyslipidémia, inzulínová rezistencia, hyperglykémia a zápal (29). Posledné štyri subjekty sú prítomné u všetkých pacientov s diabetom 2. typu a môžu byť ovplyvnené včasnou a agresívnou liečbou.

Primárna prevencia srdcových chorôb u pacientov s cukrovkou

1. Nefarmakologické metódy zahŕňajú zmeny životného štýlu (odvykanie od fajčenia, strava, pravidelné cvičenie, chudnutie).

Zvláštnosti liečby srdcových chorôb u pacientov s cukrovkou

Odporúčané terapeutické ciele u pacientov s cukrovkou a srdcovými chorobami

Krvný tlak (systolický/diastolický)

Postprandiálna hladina glukózy v krvi typu 2 (34)

Postprandiálna glukóza v krvi DM typ 1 135 - 160 mg/dl (34)

Kontrola dyslipidémie

Vzor koronárnych srdcových chorôb pri cukrovke

a) Cievny kaliber
Cievny kaliber koronárnych artérií sa líši lineárne s indexom telesnej hmotnosti, je nižší u žien a ľudí s nízkym indexom telesnej hmotnosti. U pacientov s cukrovkou s normálnymi angiogramami bola v porovnaní s kontrolnou skupinou pozorovaná tendencia znižovať vaskulárny kaliber (22). Malý vaskulárny priemer je spojený so zvýšeným rizikom úmrtnosti v nemocnici po transplantácii bypassu koronárnych artérií, ako aj so zvýšeným rizikom restenózy po perkutánnej angioplastike (23).