Náklady na liposukciu v nemocnici prevezme zdravotná poisťovňa
SG Wiesbaden, Az: S 1 KR 352/13, rozsudok z 23.11.2016
1. Oznámenie zo 14. septembra 2012 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 11. septembra 2013 sa zrušuje a žalovanému sa ukladá povinnosť poskytnúť žalobcovi stacionárnu výrobu na 3 zasadaniach.
2. Žalovaný je povinný nahradiť žalobcovi mimosúdne trovy.
Urážka
O prevzatí nákladov na vykonanie liposukcie v nemocnici je medzi zúčastnenými stranami spor.
Žiadateľ, narodený v roku 1978, je povolaním asistent geriatrickej starostlivosti. V liste z 15. júla 2012 požiadala o náhradu nákladov na liposukciu v troch reláciách. Pripojené bolo lekárske potvrdenie od Dr. C., Klinikum D ..., od 3.7.2012. V tomto dokumente uvádza diagnózu lipedému, ktorá bola diagnostikovaná v auguste 2011. Žalobca dostával lymfodrenáž dvakrát týždenne v období od decembra 2011 do marca 2012 a stratil 23 kg telesnej hmotnosti. S výškou 1,60 m má momentálne telesnú hmotnosť 117 kg. Žalovaný získal správu MDK. Uvádza sa v ňom, že prioritou by malo byť chudnutie. Liposukcia nie je prvým krokom.
Rozhodnutím zo 14. septembra 2012 žalovaný odmietol povoliť liposukciu. Na odôvodnenie uviedla, že žalobca je obézny a že spočiatku by sa malo zamerať na chudnutie ako súčasť koncepcie multimodálnej terapie.
Žalobkyňa to odporovala z dôvodu, že trpela neustálymi bolesťami nôh. Predložila potvrdenie od Dr. C., Klinikum D ..., v ktorom posledne uvedená potvrdila, že fyzioterapeutická terapia prekrvenia, na rozdiel od liposukcie, nie je udržateľná.
Žalovaný získal ďalšie vyjadrenie MDK. 5. decembra 2012 uviedol, že primárnou príčinou bolesti žalobcu je obezita. Preto by sa malo zamerať predovšetkým na redukciu hmotnosti, pravdepodobne ako súčasť programu Optifast na klinike.
Rozhodnutím z 11. septembra 2013 žalovaný námietku zamietol a citoval vysvetlenia MDK a judikatúru LSG-Baden-Württemberg.
Proti tomu smeruje žaloba podaná na sociálny súd vo Wiesbadene 9. októbra 2013. Žalobca v rámci odôvodnenia vysvetľuje, že určite existuje judikatúra sociálnych a krajských sociálnych súdov, podľa ktorej sa má nemocničná liposukcia poskytovať ako dávka zdravotného poistenia. Ich tvrdenia sú navyše potvrdené súdnymi dôkazmi. Tvrdenie obžalovaného, že by mala najskôr schudnúť, nie je platné, pretože nadváha vyplýva zo zvýšeného podkožného tuku v nohách a kvôli bolestiam v nohách sa nemôže pohybovať tak intenzívne, ako to bolo možné pred ochorením a obzvlášť nevyhnutné v boji proti obezite.
Žalobca žiada, aby bolo rozhodnutie žalovaného z 14.9.2012 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 9.9.2013 zrušené a bol uložený rozsudok žalovaného s cieľom priznať žalobcovi ústavnú liposukciu na 3 zasadnutiach ako vecnú dávku.
Žalovaný navrhuje žalobu zamietnuť.
Žalovaný zastáva názor, že liposukcia ešte nie je možnosťou liečby založenej na dôkazoch. Skôr sú potrebné ďalšie randomizované štúdie, ktoré dokumentujú účinnosť tejto liečebnej metódy. Žalobca mal index telesnej hmotnosti 44 kg/m2, čo sa malo hodnotiť ako značná nadváha. Aj podľa pokynov S1 pre lipedém by malo byť spočiatku uprednostňované chudnutie. Podľa toho je BMI nad 30 kg/m2 vylučovacím kritériom pre liposukciu. Bez ohľadu na to sa zákrok môže uskutočňovať ambulantne, možno na niekoľkých sedeniach a nevyžaduje hospitalizáciu. Okrem toho neboli splnené predpoklady § 2 ods. 1 veta 3 SGB V, pretože nedošlo k zhode v otázke užitočnosti tejto liečby.
Pokiaľ ide o ďalšie podrobnosti, a to aj o údajoch zúčastnených strán, odkazuje sa na súdne spisy a spisy žalovaného, ktorých obsah bol predmetom ústneho pojednávania.
Dôvody rozhodnutia
Podaná formálna a včasná žaloba je prípustná a dôvodná. Žalobca má právo na vykonanie ústavnej liposukcie u žalovaného.
Právnym základom je paragraf 27, kniha V sociálneho zákonníka (SGB V) v spojení s paragrafom 39 SGB V. Podľa toho majú poistenci nárok na lekárske ošetrenie, ak je to nevyhnutné na rozpoznanie choroby, na jej vyliečenie, na zabránenie jej zhoršenia alebo na zmiernenie príznakov choroby. Chorobné ošetrenie zahŕňa okrem iného lekárske ošetrenie (oddiel 28 SGB V) a nemocničné ošetrenie (oddiel 39 SGB V). Podľa § 39 SGB V majú poistenci nárok na úplné stacionárne ošetrenie v schválenej nemocnici, ak je ošetrenie nevyhnutné a nemožno ho dosiahnuť čiastočným stacionárnym, pred- a post-stacionárnym alebo ambulantným ošetrením vrátane domáceho ošetrovateľstva.
Na základe zhromaždených dôkazov je súdu zrejmé, že žalobkyňa má chorobu, ktorá si vyžaduje liečbu, ktorá sa má liečiť liposukciou, o ktorú požiadala.
V lôžkovej oblasti však platí povolenie s výhradou zákazu (§ 137 knihy V sociálneho zákonníka). Inovácie v nemocničnej oblasti sa potom môžu využívať prípustným spôsobom, až kým to nevylúči zamietavé hlasovanie skupiny G-BA. To má zabezpečiť, aby sa neohrozil lekársky pokrok v nemocniciach (pozri BT-Drucks. 14/1245, s. 90, § 137c).
Spolkový sociálny súd k tomu pridal obmedzenie, keď rozhodol, že § 2 ods. 1 bod 3 SGB V sa uplatňuje aj v lôžkovej oblasti, podľa ktorej musia služby zodpovedať všeobecne uznávanému stavu lekárskych poznatkov (pozri rozsudok BSG z 21.03. 2013 B 3 KR 2/12 R - jurisdikcia).
V dôsledku tohto rozsudku bol zákonom zo 16. júla 2015 s účinnosťou od 23. júla 2015 vložená úprava § 137 c ods. 3 SGB V. Toto teraz ustanovuje, že vyšetrovacie a liečebné metódy, o ktorých Spolkový spoločný výbor ešte nerozhodol v súlade s odsekom 1, sa môžu použiť v rámci nemocničného ošetrenia, ak ponúkajú potenciál nevyhnutnej alternatívy liečby a ich použitie je v súlade s lekárskymi predpismi. prebieha, takže je to zvlášť medicínsky indikované a nevyhnutné. To platí tak pre metódy, pre ktoré ešte nebola podaná žiadosť podľa odseku 1, vety 1, ako aj pre metódy, ktorých hodnotenie podľa odseku 1 G-BA ešte nebolo ukončené.
Predpokladom použitia liečebnej metódy na úkor zákonného zdravotného poistenia je preto to, aby metóda ponúkla potenciál nevyhnutnej alternatívy liečby. Nové nariadenie teda výslovne dáva do súvislosti použiteľnosť vyšetrovacích a liečebných metód v stacionárnych zariadeniach s existenciou potenciálu. Podľa vyhlásení vládneho návrhu bolo toto nové nariadenie nevyhnutné, pretože interpretácia zákona v najnovšej judikatúre najvyššieho súdu (porovnaj napríklad rozsudok BSG z 21. marca 2013, loc.)/4095, 121).
Požiadavky na vykonanie liposukcie sú pre žiadateľa taktiež stanovené individuálne. Proti tvrdeniu žalovaného, že je potrebné pokračovať v liečbe konzervatívnymi metódami, pretože žalobkyňa najskôr musela zhodiť svoju nadmernú nadváhu, musí čeliť skutočnosť, že nadmerná hmotnosť je spôsobená prítomnosťou lipoedému. To je to, čo Dr. G. tak jasne uviedol. Toto zistenie potvrdzujú aj podania žalobcu pri vymenovaní. To naznačuje, že bola pred tehotenstvom a pôrodom atletická a že nemala nadváhu. Až po tehotenstve/narodení mala nohy opuchnuté a také bolestivé, že nemohla robiť žiadny šport, aby schudla.
Reguláciou § 137 c ods. 3 SGB V sa už nevyžaduje preukázanie účinnosti v zmysle § 2 ods. 1 SGB V, ale zníženie úrovne dôkazov o inovatívnych metódach v rámci nemocničnej liečby s cieľom typicky Pokračovať v poskytovaní sľubných možností liečenia a liečby ťažko chorým poistencom v ústavnej starostlivosti s osobitnou potrebou inovatívnych alternatív liečby včas, a to aj mimo štúdií, aj keď ich prínos zatiaľ nebol na vysokej úrovni preukázaný (pozri BT-Drucks. 18/5123, strana 135).
V tejto súvislosti je súd na rozdiel od žalovaného toho názoru, že tieto „novinky“ by sa nemali obmedzovať na vážne choré poistené osoby. V tomto ohľade bolo vložením § 2 ods. 1 a SGB V výslovne upravené, že poistenci s život ohrozujúcim alebo pravidelne smrteľným ochorením alebo s ochorením, ktoré sú hodnotovo prinajmenšom porovnateľné a pre ktoré nie je k dispozícii všeobecne uznávaná služba zodpovedajúca lekárskej norme, môže tiež požiadať o dávku, ktorá sa líši od odseku 1 bodu 3, ak existuje nie celkom vzdialená perspektíva liečby alebo znateľný pozitívny vplyv na priebeh choroby. Pre túto skupinu ľudí je výslovne vylúčená požiadavka oddielu 2 ods. 1 bod 3 SGB V, podľa ktorej musí kvalita a efektívnosť služieb zodpovedať všeobecne uznávanému stavu lekárskych poznatkov a zohľadňovať lekársky pokrok. Komora je presvedčená, že by nemalo zmysel vkladať ustanovenie § 137c ods. 3 SGB V, ak by zákonodarca chcel skutočne privilegovať túto skupinu ľudí iba.
To však neznamená, že regulačný postup povoľovania s výhradou zákazu zvolený v § 137c ods. 1 SGB V - na rozdiel od § 135 ods. 1 SGB V - by bol teraz zrušený, pretože sporné služby by boli tiež na úkor nemocničného ošetrenia. mohol byť poskytnutý GKV. Pretože nariadenie § 137 ods. 3 SGB V tiež stanovuje, že metóda sa používa v súlade s lekárskymi predpismi, to znamená, že je predovšetkým indikovaná a nevyhnutne nevyhnutná. Špecifické ošetrenie preto musí byť podľa lekárskej indikácie lekársky nevyhnutné podľa § 39 SGB V (pozri tiež Ihle, jurisPk § 137 c SGB V, bod 45).
Tieto predpoklady sú uvedené v konkrétnom prípade. V danom prípade súd zastáva názor, že súdny znalec Dr. Je potrebné postupovať podľa G., podľa ktorého sa musí liposukcia žalobcu vykonať v rámci ústavnej liečby. DR. G. poukazuje na to, že „lipedém“ choroby ešte nebol komplexne a vyčerpávajúco vysvetlený, ani pokiaľ ide o jeho pôvod, ani o možné terapeutické možnosti. Žalobca vykonal niekoľko ošetrení bez úspechu. V tejto súvislosti je súd presvedčený, že existuje aj individuálna indikácia liposukcie.
Súd okrem toho nesúhlasí s LSG Chemnitz (rozsudok L 1 KR 104/15), že rozdiel medzi ambulantnou a ústavnou starostlivosťou je nezlučiteľný so zásadou rovnosti článku 3 základného zákona. Nie sú pre to žiadne náznaky. Pretože to zodpovedá realite, že požiadavky medzi ambulantnou a ústavnou starostlivosťou sa líšia. Napríklad liečba karcinómov prostaty pomocou brachyterapie nemôže byť zabezpečená ako súčasť ambulantnej liečby na úkor zákonných zdravotných poistení kvôli chýbajúcemu pozitívnemu odporúčaniu G-BA. V uznesení z 19. júna 2008 však G-BA pozastavilo rozhodnutie o schválení ambulantnej liečby protónovou terapiou pri rakovine prostaty do 31. decembra 2018. Túto liečbu je však možné poskytnúť v nemocniciach na náklady obžalovaného. Aj keď na základe medicíny založenej na dôkazoch neexistuje všeobecne uznávaný stav lekárskych znalostí, služby je možné poskytovať v rámci ústavnej starostlivosti. Súdovi nie je jasné, prečo by to nemalo platiť aj v prípade liposukcie.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.