Nálezy erózie, diagnostika, rizikové faktory, prevencia zm-online

Táto recenzia skúma multifaktoriálnu etiológiu erózií. Klinický vzhľad, rizikové faktory vývoja a preventívne opatrenia sú podrobne popísané. Je dôležité rozlišovať, či je lézia primárne erozívny alebo abrazívny proces. Anamnéza, nálezy a správna diagnóza sú tiež nevyhnutným predpokladom adekvátnej prevencie a liečby.

erózie

V počiatočnej fáze tohto procesu sa sklovina demineralizuje na veľkej ploche, čím nie je klinicky zistiteľné žiadne zmäkčenie povrchu. Pokročilá erózia môže prechádzať do dentínu. Táto strata látky sa urýchľuje, keď na povrch zuba pôsobia ďalšie abrazívne procesy. Často je možné získať informácie o jej príčine na základe lokalizácie a morfológie erozívneho defektu v štruktúre tvrdého zuba. Palatálne erózie sa často vyskytujú pri endogénnych, labiálnych eróziách viac pri exogénnej etiológii [Lussi et al., 1991; Järvinen a kol., 1992].

Klinický vzhľad

V počiatočnom štádiu majú vestibulárne erózie hodvábny lesk, niekedy matný, neskôr zubatý a stupňovitý povrch (obrázok 1). Na okraji okraja koruny pretrváva smaltovaný hrebeň. Zachovanie tohto hrebeňa skloviny možno vysvetliť na jednej strane zvyškami plakov, ktoré tvoria difúznu bariéru proti napadnutiu kyselinou, a na druhej strane sulkusovou tekutinou, ktorá neutralizuje kyseliny v oblasti ďasien [Lussi et al., 2004a]. Erozia v okluzálnej oblasti vedie k zaobleným, vrúbkovaným hrbolčekom, z ktorých niektoré majú chyby až po dentín. Typické sú vyplňovacie okraje, ktoré vyčnievajú za susednú látku tvrdého zuba. Pre palatálne erózie je charakteristická rozsiahla dekalcifikácia zubnej štruktúry (obrázky 2 až 5). S cieľom zaznamenať postup erózie by sa mali pravidelne robiť fotografie alebo modely.

Prevalencia a progresia

Uskutočnilo sa niekoľko štúdií o frekvencii a progresii erózie u dospelých. V štúdii bolo 391 náhodne vybraných ľudí vyšetrených na eróziu [Lussi et al., 1991]. Osem percent skúmaných 26 až 30 ročných a 14 percent 46 až 50 ročných malo najmenej jednu vestibulárnu eróziu až po dentín. Títo pacienti mali v priemere štyri postihnuté zuby. Častejšie boli okluzálne erózie. U 30 percent mladšej a 43 percent staršej skupiny sa objavili erózie po expozícii dentínu. Palatálne erózie so zapojením dentínu boli v tejto náhodne vybranej vzorke zriedkavé, pričom postihli iba niečo málo cez dve percentá. Časté boli aj chyby v tvare klinu. Zistilo sa, že vo Švajčiarsku malo 19 percent 26 až 30 ročných a 47 percent 46 až 50 ročných testovaných osôb hlboké klinovité chyby (> 1 mm) [Lussi et al., 1993a].

Ak sa neurobí žiadna prevencia, erózia postupuje. Pri následnom vyšetrení 55 osôb s erozívnymi léziami zistili Lussi & Schaffner [2000] významnú progresiu týchto defektov po šiestich rokoch. Postup erózie súvisel predovšetkým s konzumáciou kyslých jedál a nápojov, ako aj s vekom. Táto štúdia navyše ukázala, že progresia erozívnych defektov sa významne zvýšila u pacientov, ktorí jedli štyri alebo viac kyslých jedál alebo nápojov denne, mali nízku tlmiacu kapacitu slín a používali zubné kefky s tvrdými štetinami.

Rizikové faktory

4) nevedie k erózii. Táto skutočnosť je spôsobená vysokou koncentráciou vápnika a fosfátu, ktorá spôsobuje nadmerné nasýtenie jogurtu, pokiaľ ide o štruktúru tvrdého zuba. V závislosti na koncentrácii sa zdá, že obsah fluoridov v nápoji alebo potravine má určitý ochranný účinok na eróziu [Lussi a kol., 1993b, 1995; Mahoney a kol., 2003].

Tabuľka 1 poskytuje prehľad chemických vlastností rôznych nápojov a potravín a ich erozívneho potenciálu. Uvádza sa počiatočné pH, titrovateľné množstvo bázy až do pH 7,0 („tlmivá kapacita“), koncentrácia fosforečnanov, vápniku a fluoridov, ako aj zmena povrchovej tvrdosti vzoriek skloviny po 20 minútach ponorenia do rôznych testovacích roztokov [Lussi a kol. ., 2004a]. Vzorky smaltu umiestnené v oranžovom jogurte preukázali vytvrdenie sklovinového povrchu. Naproti tomu pomarančový džús vykazoval silné zmäkčenie tvrdosti skloviny (-209 stupňov tvrdosti podľa Knoopa). Neškodnosť minerálnej vody z hľadiska erózie bola stanovená aj v ďalších štúdiách [Parry et al., 2001].

Okrem vlastností erozívnych potravín a nápojov, ktoré už boli diskutované, existujú aj ďalšie faktory, ktoré majú vplyv na vývoj zubnej erózie in vivo. Napríklad chelatačné vlastnosti kyselín môžu ovplyvniť proces erózie; na jednej strane interakciou so slinami, na druhej strane priamo rozpustením tvrdého zuba. Až 32 percent slinného vápnika sa môže viazať v komplexe chelátor vápenatý s kyselinou citrónovou [Meurman & Ten Cate, 1996].

Faktory na strane pacienta
Spôsob, akým sa erozívne jedlo alebo nápoj konzumuje (popíjať, cmúľať, s pitnou slamkou alebo bez nej), určuje trvanie a miesto napadnutia kyselinou, a tým aj vzhľad erózie [Millward et al., 1997; Edwards a kol., 1998: Johansson a kol., 2004]. Frekvencia a trvanie kyselinových záchvatov majú rozhodujúci význam pre zničenie štruktúry tvrdého zuba, a teda aj pre prijatie profylaktických opatrení. Kontakt zubov s kyselinami počas noci môže tiež viesť k erózii v dôsledku zníženej tvorby slín. Napríklad požitie kyslých, sladkých nápojov, ktoré niektoré batoľatá pijú neustále počas noci, vedie okrem tvorby kazu aj k masívnemu ničeniu tvrdých zubných látok. Dlaha, ktorá sa nosí v noci, je tiež kontraindikovaná u pacientov s refluxom, pretože sa zvyšuje kontaktná doba žalúdočnej kyseliny, pretože dlaha nie je všade tesná.

Ďalším veľmi dôležitým faktorom sú sliny. Niektoré ochranné vlastnosti slín v prípade napadnutia kyselinou sú: zriedenie kyselinou, degradácia kyseliny, neutralizácia kyseliny, zníženie rozpúšťania skloviny v dôsledku prítomnosti vápnikových a fosfátových iónov v slinách, remineralizácia a tvorba pelikúl [Zero & Lussi, 2000]. Niekoľko štúdií potvrdilo dôležitosť slín pre odbúravanie a neutralizáciu kyselín, ako aj remineralizáciu na povrchu zuba [Järvinen et al., 1991; Meurman a kol., 1994; Lussi & Schaffner, 2000; Eisenburger a kol., 2001; Feagin a kol., 1969; Gedalia a kol., 1991; Zero a kol., 1994].

Za rôznu distribúciu erózií môže iný stupeň tvorby pelikúl v oblasti zubného oblúka [Amaechi et al., 1999]. Zuby so silnou tvorbou pelikúl (lingválne zuby dolnej čeľuste) vykazovali v teste menšiu tvorbu erózie (skladovanie zubov dve hodiny v pomarančovom džúse), zuby s tenkou tvorbou pelikúl (horné predné zuby, palatinálne) vykazovali vysokú tvorbu erózie.

Dynamika erozívneho procesu

Posúdenie rizika a prevencia

Hneď ako sú klinicky zistené erózie alebo existujú náznaky zvýšeného rizika erózie, malo by sa u pacienta vykonať podrobné hodnotenie rizika. Mali by sa preskúmať a vyhodnotiť diskutované faktory (pozri tabuľky 1, 2). Podrobná diskusia s pacientom môže poskytnúť informácie o etiológii erózií. Jeden dotazník často nestačí, pretože pacient často nevie o svojom vstupe kyseliny. Môže byť vhodné starostlivo preskúmať rôzne parametre. Je preto dôležité, aby si pacient niekoľko dní podrobne zapisoval stravu. Je zaujímavé, kedy, čo a koľko sa konzumovalo potencionálne erozívneho jedla a nápojov (hlavné jedlá a medzi jedlami). U pacientov s eróziou sa s nami vždy robí analýza slín (prietok, kapacita pufra). Na základe týchto informácií možno konečne odvodiť konkrétne rady týkajúce sa profylaxie (tabuľka 3).

Erozia, trenie a obrusovanie sa často prejavujú súčasne, pričom obvykle prevláda jeden faktor. Pri profylaktických odporúčaniach by mali byť zahrnuté všetky procesy, ktoré ničia štruktúru zuba. Obrázok 7 poskytuje prehľad interakcie rôznych faktorov [Lussi et al., 2005].

Zhrnutie

Toto hodnotenie skúma multifaktoriálnu etiológiu erózií. Klinický vzhľad, rizikové faktory vývoja a preventívne opatrenia sú podrobne popísané. Je dôležité rozlišovať, či je lézia primárne erozívny alebo abrazívny proces. Anamnéza, nálezy a správna diagnóza sú tiež nevyhnutným predpokladom adekvátnej prevencie a liečby. Vyhodnotenie histórie stravovania a odporúčania z nej odvodené si vyžadujú presnú znalosť erozívneho potenciálu rôznych nápojov alebo potravín. Na objasnenie rizika erózie u pacienta sú dôležité ďalšie objasnenia, ako napríklad stanovenie prietoku, pH a tlmiacej kapacity slín. Okrem opísaných odporúčaní sa odporúča pravidelné nanášanie vysoko koncentrovaných (mierne kyslých) fluoridových gélov. Pre podrobnejšiu diskusiu o probléme erózie sa odkazuje na knihu vydanú v roku 2006 [Lussi, 2006].

Prof. Dr. A. Lussi
Klinika ochrany zubov
Freiburgstrasse 7, 3010 Bern
[email protected]

Časti tohto článku boli publikované vo Švajčiarskom mesačníku pre zubné lekárstvo, zv. 115: 3–32; 2005, zverejnené.