Nealkoholická tuková pečeň (NAFL) a hepatálna tuková pečeň (NASH)

Aj keď je už dlho známe, asociácii medzi obezitou, cukrovkou typu 2 a tukovou pečeňou sa len nedávno venovala nová pozornosť. Rôzne definície a pojmy pre tukové ochorenia pečene, ktoré neboli spôsobené alkoholom alebo inými príčinami, sťažovali posúdenie ich závažnosti. Prispeli k tomu podobné skratky pre rôzne zmeny pečene v angloamerickom jazyku. Rôzne zmeny sú v súčasnosti zoskupené ako nealkoholické mastné choroby pečene (NAFLD). Patria sem jednoduchá steatóza (nealkoholická tuková pečeň, NAFL) a steatohepatitída (NASH) až po kryptogénnu cirhózu (1).

nealkoholická


Prof. Dr. med.
Michael Roden
Inštitút Karla Landsteinera
pre endokrinológiu
a metabolizmus

Ešte pred niekoľkými rokmi bola diagnóza tukovej pečene možná iba na základe transamináz (najmä GPT, ALT), sonografie alebo biopsie pečene, teraz však obsah tuku v Pečeň je možné určiť približne (semikvantitatívne). V poslednej dobe magnetická rezonančná spektroskopia (MRS) dokonca umožnila presné meranie obsahu tuku v pečeni. Na detekciu zápalových a fibrotických zmien, teda na rozlíšenie medzi NAFL a NASH, zostáva metódou voľby biopsia pečene.

Pomocou nových techník stanovenia tuku v pečeni bolo možné preukázať úzky vzťah k obsahu telesného tuku, inzulínovej rezistencii a produktom odbúravania tukov. Príčinná súvislosť zatiaľ nie je objasnená. Štúdie na špeciálnych zvieracích modeloch poskytujú informácie o vývoji tukovej pečene v súvislosti s obezitou. Možnými príčinami sú zvýšenie viscerálneho tuku, mastných kyselín, posun v sekrécii adipocytokínov z tých, ktoré zvyšujú citlivosť na inzulín (adiponektín), do tých, ktoré podporujú inzulínovú rezistenciu (interleukín-6, faktor nekrózy nádorov), cytokíny, oxidačný a endoplazmatický retikulárny stres a subklinické zápalové reakcie (1 ).

S najväčšou pravdepodobnosťou hromadenie produktov odbúravania tukov v pečeni samotné vyvoláva inzulínovú rezistenciu a cukrovku. U pacientov s tukovou pečeňou zníži hypokalorická a nízkotučná strava obsah tuku v pečeni až o 80% v priebehu niekoľkých týždňov a súčasne zvýši citlivosť na inzulín. Opačný experiment, 3-dňová tuková strava, spôsobuje u potkanov tukové ochorenie pečene s inzulínovou rezistenciou, ktoré spočiatku ovplyvňuje iba pečeň a je spojené so zvýšením pečeňovej proteínkinázy C-epsilon. Eliminácia tohto enzýmu zapojeného do zápalových reakcií úplne chráni pred tukovou pečeňou a inzulínovou rezistenciou pri pokusoch na zvieratách, a preto predstavuje možný východiskový bod pre budúce liečby (2).

Tučná pečeň má teda tiež ústrednú úlohu v regulácii chronického subklinického zápalu, ktorý súvisí s cukrovkou 2. typu, „dysmetabolickým syndrómom“, ale aj s kardiovaskulárnym rizikom. NAFLD majú klinický význam nielen ako patogenetický faktor, ale predovšetkým ako nezávislé ochorenie alebo ako dôsledok alebo komplikácia cukrovky 2. typu. Častá a dosť neškodná steatóza (NAFL) musí byť zreteľne odlíšená od zápalovej formy (NASH), pretože NASH je spojená so zvýšeným rizikom cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Spoľahlivé údaje o prevalencii, progresii a progresii nie sú zatiaľ k dispozícii, čo je dané v neposlednom rade nejednoznačnou nomenklatúrou až donedávna a nedostatkom presnej diagnózy pomocou pečeňovej biopsie v starších štúdiách.

Terapia NAFL a NASH pri cukrovke typu 2 spočíva predovšetkým v úprave životného štýlu so stredne nízkokalorickou a nízkotučnou stravou a zastavení kontroly hladiny cukru v krvi. Početné pokusy o farmakologickú terapiu pentoxifilínom, orlistatom, vitamínom E, kyselinou ursodeoxycholovou, nukleotidmi znižujúcimi lipidy a metformínom boli rôzneho úspechu. Iba nedávno placebom kontrolovaná štúdia po prvýkrát preukázala, že diabetici 2. typu s histologicky potvrdeným NASH môžu mať úžitok z liečby inzulínovým senzibilizátorom (glitazon) (3). Terapia pioglitazónom počas 6 mesiacov nielen zlepšila hladinu cukru v krvi a inzulínovú rezistenciu, ale aj histologické príznaky nekrózy a zápalu a normalizovala ALT. Pre široké klinické použitie však bude rovnako ako v iných oblastiach diabetológie nakoniec potrebné preskúmať vedľajšie účinky a predchádzanie vážnym následkom.

Literatúra:
1. Roden M (2006) Mechanisms of Disease Review: Steatóza pečene pri cukrovke typu 2: mechanizmy a klinický význam. Nature Cl Pract En 2: 335-348
2. Samuel VT, Liu ZX, Wang A, Beddow SA, Geisler JG, Kahn M, Zhang XM, Monia BP, Bhanot S, Shulman GI (2007) Súvisiace články, Inhibícia proteínkinázy Cepsilon zabraňuje pečeňovej inzulínovej rezistencii v nealkoholickom tukovom pečeni choroba. J Clin Invest 117: 739-745
3. Belfort R, Harrison SA, Brown K, Darland C, Finch J, Hardies J, Balas B, Gastaldelli A, Tio F, Pulcini J, Berria R, Ma JZ, Dwivedi S, Havranek R, Fincke C, DeFronzo R, Bannayan GA, Schenker S, Cusi K (2006). Placebom kontrolovaná štúdia s pioglitazónom u osôb s nealkoholickou steatohepatitídou. N Engl J Med 355: 2297-22307