Nebezpečný nedostatok sodíka
Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.
Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.
„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.
Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.
Lieky a terapia
Ako príčina sa často podceňuje syndróm nedostatočnej sekrécie ADH
Hyponatrémia je, keď koncentrácia sodíka v krvi klesne pod 135 mmol/l. Pokiaľ ide o (tiež symptomatickú) terapiu, je dôležité rozdelenie na ťažkú (pod 125 mmol/l), strednú (125 až 129 mmol/l) a ľahkú hyponatriémiu (130 až 135 mmol/l). S prevalenciou okolo 15 až 30 percent je hyponatrémia najčastejšou poruchou elektrolytov na klinike. Bez ohľadu na základné ochorenie je hyponatrémia spojená so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou.
Žiadna strata sodíka z tela
U asi 40 percent pacientov je syndrómom nedostatočnej sekrécie ADH - tiež známy ako Schwartz-Bartterov syndróm - príčinou hyponatrémie. Táto forma poruchy elektrolytov je charakterizovaná relatívnym nadbytkom vody v tele s normálnym celotelovým sodíkom (zriedená hyponatrémia). Patogeneticky nie je ani strata sodíka obličkami, napr. B. tiazidovými diuretikami alebo extra-obličkami, napríklad po silnom zvracaní alebo hnačke.
Reabsorpcia vody pomocou ADH
Antidiuretický hormón (ADH) je peptidový hormón, ktorý sa - podobne ako oxytocín, ktorý vyvoláva pôrod - uvoľňuje z vezikúl v zadnom laloku hypofýzy. Tieto dva hormóny sú však produkované nervovými bunkami v hypotalame (pozri rámček). Iné názvy pre ADH sú adiuretín alebo vazopresín, druhý vo vyšších dávkach kvôli jeho vazokonstrikčnému účinku.
Hypofýza - dôležité rozhranie v hormonálnom cykle
Hypofýza alebo hypofýza, ktorá sa nachádza v takzvanom tureckom sedle (Sella turcica), kostnej priehlbine v strednej lebečnej jamke na úrovni koreňa nosa, hrá dôležitú úlohu pri regulácii endokrinného systému.
- Sekrécia hormónov prednej hypofýzy, ako sú gonadotropíny LH a FSH, je riadená uvoľňovaním a inhibíciou hormónov hypotalamu.
- Hormóny zadnej hypofýzy (HHL) v skutočnosti pochádzajú z hypotalamu, ku ktorému je žľaza pripojená prostredníctvom tzv. Hypofýzovej stopky. ADH sa tvorí v supraoptickom jadre a oxytocín v paraventrikulárnom jadre. Oba hormóny sa axonálne transportujú z hypotalamu do HHL a tam sa ukladajú. Z tohto dôvodu je zadný lalok hypofýzy tiež známy ako neurohypofýza. Spolu s hypotalamom patrí do diencefalónu (na rozdiel od predného laloku hypofýzy, ktorý sa tiež nazýva adenohypofýza).
Vďaka svojmu periférnemu účinku slúži antidiuretický hormón hlavne na spätné vstrebávanie vody z primárneho moču. Jeho uvoľňovanie je kontrolované osmoreceptormi v hypotalame, ako aj objemovými/baroreceptormi v ľavej predsieni, v pľúcnych žilách a v karotickom sínuse. Väzba ADH na membránové receptory vazopresínu-2 v zberných kanáloch obličiek spôsobuje zvýšenú transláciu aquaporínu-2 (AQP2), transportné membránové proteíny, ktoré sú vysoko selektívne pre vodu. Ako vodné kanály tieto membrány dočasne prepúšťajú vodu bez elektrolytov, ktorá sa tak reabsorbuje z primárneho moču do krvi.
SIADH tiež ako vedľajší účinok
Nedostatok antidiuretického hormónu vedie ku klinickému obrazu diabetes insipidus, nadprodukcii syndrómu nedostatočnej sekrécie ADH. V SIADH sa vylučuje príliš málo vody bez elektrolytov v dôsledku zvýšenej sekrécie ADH, takže klesá koncentrácia sodíka v plazme a osmolalita plazmy. Naopak, moč má vysokú osmolalitu viac ako 100 mOsm/kg.
V asi 80 percentách prípadov je príčinou malobunkový karcinóm priedušiek, v ktorom sa SIADH môže vyskytnúť ako paraneoplastický syndróm. K (tiež dočasne) oddelenej sekrécii ADH môže dôjsť v prípade porúch CNS, napríklad traumatickým poranením mozgu alebo po neurochirurgickom zákroku. Predovšetkým je potrebné poznamenať, že SIADH sa môže prejaviť aj ako nežiaduci účinok liečby nasledujúcimi liekmi:
- Tricyklické antidepresíva (napr. Amitriptylín, doxepín),
- Inhibítory spätného vychytávania serotonínu (napr. Citalopram),
- Neuroleptiká (napr. Haloperidol, chlórpromazín, fluphenacin),
- Antiepileptiká (napr. Karbamazepín, kyselina valproová),
- Analgetiká (napr. NSAID, paracetamol),
- Chemoterapeutické látky (napr. Cisplatina, vinkristín).
Príznaky hyponatrémie
Najmä ak je priebeh zdĺhavý, môže byť SIADH asymptomatický, a preto zostáva nezistený. Pri hodnotách sodíka pod 130 mmol/l sa môžu vyskytnúť príznaky ako strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie, adynamia a bolesti hlavy. Rýchlo sa rozvíjajúca ťažká hyponatrémia je hlavnou hrozbou centrálnych príznakov, ako sú zmätenosť, podráždenosť, sklon k pádu, poruchy pamäti a kŕče. Pretože SIADH nie je spojený s hypervolémiou (napríklad pri cirhóze pečene alebo chronickom srdcovom zlyhaní), nevyvíja sa žiadny edém.
Hodnota týždňa: No
Sodík: Hlavný katión extracelulárnej tekutiny, nevyhnutný pre reguláciu vodnej rovnováhy
Štandardná hodnota: 135 až 145 mmol/l (sérum a plazma)
Opatrný príjem soli
Pokiaľ je to možné, hlavným terapeutickým zameraním je liečba základného ochorenia alebo zmena spúšťajúcej liečby. Symptomatické možnosti sú jedna
- Obmedzenie denného príjmu tekutín na 500 až 1 000 ml,
- Podávanie osmoticky aktívnej močoviny (do 0,5 g/kg/deň),
- Kombinácia slučkových diuretík a soľných tabliet.
Pri závažnej hyponatrémii so život ohrozujúcimi príznakmi sa opatrne intravenózne podá hypertonický roztok NaCl, ktorý je lemovaný aj slučkovými diuretikami. Ak hladina sodíka stúpa príliš rýchlo, existuje riziko centrálnej pontinnej myelinolýzy (demyelinizácie) v dôsledku akútnej mozgovej dehydratácie.
Tolvaptan kontroverzný
Terapeutickú terapiu so selektívnym antagonistom vazopresínu V2 receptora tolvaptanom možno uskutočniť za účelom špecifickej inhibície zvýšenej reabsorpcie vody z obličkových zberných ciest a opätovného zvýšenia koncentrácie sodíka. Pre túto indikáciu je látka v Nemecku schválená od roku 2009. Najmä počas prvých dvoch dní sa musí hladina sodíka a objem kontrolovať najmenej každých šesť hodín a dávka tolvaptanu sa musí zodpovedajúcim spôsobom opatrne titrovať (spočiatku 15 mg/deň). Hyperkaliémiu, ktorá sa často vyskytuje ako vedľajší účinok, možno dobre eliminovať pomocou iónomeniča. Vzhľadom na riziko možnej nadmernej korekcie sodíka a nedostatok údajov o výsledkoch sa použitie Vaptanu v súčasných európskych pokynoch hodnotí kriticky. Preto neexistuje žiadne odporúčanie v prospech týchto látok, ktoré je podľa niektorých odborníkov príliš kritické a je v rozpore so schválenou indikáciou. |
[1] Schäffler A, Lindner U. Syndróm nedostatočnej sekrécie ADH (SIADH). Dtsch Med Wochenschr 2015; 140 (05): 343-346. DOI: 10,1055/s-0041-100836
[2] Schwarz C, Lindner G. Hyponatrémia/Hypernatrémia: Diagnostika a terapia založená na analýze fyziologických regulačných mechanizmov. J Klin Endokrinolo Stoffw 2011; 4 (4): 30-34
[3] Schwartzov-Bartterov syndróm. In: Herold G a zamestnanci. Interné lekárstvo. Kolín nad Rýnom 2014: 802-803
[4] Dreger A a kol. Tolvaptan, používaný na liečbu SIADH. Telegram školenia lekární 2011; 5 (6): 179-196
[5] Spasovski G, Vanholder R, Allolio B a kol. Usmernenie klinickej praxe o diagnostike a liečbe hyponatriémie. European Journal of Endocrinology 2014; 170: G1-G47
Clemens Bilharz, špecialista na anestéziu a intenzívnu medicínu