Nedostatok vitamínu B12 - príznaky, diagnostika a terapia • Praktický lekár online
Nedostatok vitamínu B12 (kobalamín) je častejší, ako sa očakávalo, a často zostáva nezistený. V bežnej populácii sú postihnuté asi 4%, v rizikových skupinách, najmä u starších ľudí a pacientov s chronickými črevnými ochoreniami, až 20% a viac. Nešpecifické príznaky nedostatku vitamínu B12, ako sú zmeny v krvnom obraze, neurologické poruchy alebo psychiatrické abnormality, sťažujú diagnostiku. Preto sa odporúča stanoviť stav vitamínu B12 u rizikových osôb každé dva až tri roky. Na tomto školení CME sa dozviete, čo by ste mali vedieť o fyziológii a metabolizme vitamínu B12, príznakoch nedostatku vitamínu B12, ako aj o diagnostike, prevencii a liečbe.
Vitamín B12 (kobalamín) je spoločný názov pre rôzne substituované, vo vode rozpustné korinoidy. Skladajú sa zo štyroch pyrolových kruhov s centrálnym atómom kobaltu (obr. 1). Voľná valencia na atóme kobaltu môže byť nahradená skupinou HO (hydroxykobalamín), NO2 (nitrokobalamín), CN (kyanokobalamín), CH3 (metylkobalamín) alebo 5-deoxyadenozínom (adenozylkobalamín). V bunkách ľudského tela sa vyskytujú iba metyl a adenozylkobalamín, ktoré pôsobia ako koenzýmy pri metylačných procesoch [1].
Kobalamín je tvorený výlučne mikroorganizmami, a preto patrí medzi základné vitamíny, ktoré musia ľudia prijímať spolu s jedlom. Denná potreba pre dospievajúcich vo veku 13 rokov a viac a dospelých je 3 µg denne (tehotné ženy 3,5 µg/deň, dojčiace ženy 4 µg/deň) [2] a je ľahké ju pokryť väčšinou. Vitamín B12 sa nachádza hlavne v živočíšnych produktoch, ako sú pečeň, mäso, mlieko a vajcia (tabuľka 1).
Asi 3 - 30 µg vitamínu B12 sa konzumuje každý deň stravou typickou pre západné priemyselné krajiny [3]. Celkovo teda nutričný nedostatok kobalamínu (celkový vitamín B12 300 nmol/l) a zvýšené hladiny homocysteínu (> 10 µmol/l), oba funkčné ukazovatele nedostatku vitamínu B12, naznačujú metabolicky manifestný nedostatok vitamínu B12. . V tomto štádiu môžu alebo nemusia byť klinické príznaky. Nedostatok môže mať napríklad už negatívny vplyv na metabolizmus kostí. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné poznamenať, že hodnoty MMA sa môžu zvyšovať aj pri poškodení funkcie obličiek a že nedostatok kyseliny listovej a vitamínu B6 môže viesť k hyperhomocysteinémii. Stanovenie MMA sa vykonáva hmotnostnou spektrometriou a je drahé.
Nedostatok vitamínu B12 je možné zistiť aj pomocou močových testov. Izolovaný nedostatok adenozylkobalamínu vedie k metylmalonatúrii, nedostatok metylkobalamínu k homocysteinúrii [5].
terapia
Nedostatok vitamínu B12, aj keď len nepatrný, by sa mal rozpoznať čo najskôr. Nedostatok je potom možné kompenzovať zmenou stravovania alebo substitučnou liečbou a vzniku symptómov nedostatku je možné zabrániť. Oblasti použitia substitúcie vitamínom B12 zahŕňajú tiež hyperhomocysteinémiu (v kombinácii s kyselinou listovou), hyperchrómnu makrocytickú megaloblastickú anémiu (pernicióznu anémiu, Biermerovu anémiu, Addisonovu anémiu) a lanovú chorobu chrbtice [5]. Odporúčania týkajúce sa dávkovania a používania substitúcie vitamínu B12 ešte nie sú konzistentné. Možnými možnosťami sú intramuskulárna alebo orálna substitučná terapia, pre ktoré sú dostupné rôzne kobalamíny. Terapeuticky sa používajú kyanokobalamín a hydroxykobalamín, ktoré sa v organizme premieňajú na aktívne koenzýmy metylkobalamín alebo 5´-adenozylkobalamín. Kyanokobalamín sa považuje za stabilnejší ako hydroxykobalamín [5].
Parenterálne podávanie kobalamínu je stále štandardom, pretože všeobecne panuje názor, že biologická dostupnosť orálneho kobalamínu je nízka. Medzitým však čoraz viac údajov zo štúdií ukazuje, že vysokodávková perorálna substitučná liečba pomocou pasívnej difúzie nezávislej od IF môže rýchlo kompenzovať nedostatok vitamínu B12 aj pri zhoršenej aktívnej absorpcii bez potreby parenterálneho podávania. Parenterálna substitučná liečba je pôvodne indikovaná iba u pacientov so závažnými neurologickými poruchami alebo so zhubnou anémiou.
Pri substitučnej terapii sa hladiny kobalamínu v sére zvyšujú v závislosti od dávky (obr. 2). V štúdii zameranej na zisťovanie dávky sa zistilo, že koncentrácie nad 600 µg sú najnižšie potrebné denné dávky perorálneho kyanokobalamínu na kompenzáciu mierneho nedostatku vitamínu B12 u starších ľudí (celkový obsah vitamínu B12 135 - 406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l). - viac ako 200-násobok odporúčaného príjmu potravy 3 µg denne [10].
V porovnávacej štúdii trvajúcej štyri mesiace u 38 pacientov s novodiagnostikovaným nedostatkom vitamínu B12 sa porovnávala substitučná liečba perorálnym kyanokobalamínom (2 mg denne) s injekčnou liečbou (1 mg im 1., 3., 7., 10., 14., 21., 30. deň., 60, 90) minimálne rovnaké. Posudzovali sa hematologické aj neurologické parametre, ako aj sérové hodnoty kobalamínu, kyseliny metylmalonovej a homocysteínu. U štyroch z 18 pacientov na perorálnej substitučnej terapii a u štyroch z 15 pacientov zo skupiny IM bolo zistené významné zlepšenie neurologických symptómov, ako sú parestézia, ataxia alebo strata pamäti. Všetky sérové markery pre nedostatok vitamínu B12 sa významne zlepšili u všetkých liečených. Hodnoty kobalamínu a MMA sa signifikantne viac zlepšili u pacientov v skupine užívajúcej perorálnu substitučnú liečbu ako v skupine liečenej IM (obr. 3) [11].
Perorálna kobalamínová terapia sa tiež použila v Cochranovej recenzii, v ktorej sa hodnotili údaje z dvoch randomizovaných kontrolovaných štúdií s celkovým počtom 108 pacientov s nedostatkom vitamínu B12 (≤ 240 pg/ml), vrátane vyššie popísanej štúdie Kuzminski. (1 mg a 2 mg denne) nie je nijako horšia ako intramuskulárna substitučná liečba (1 mg) [12].
V druhej štúdii sa kobalamín používal denne počas prvých desiatich dní, jedenkrát týždenne počas nasledujúcich štyroch týždňov a potom mesačne. Obidve formy terapie boli podobne účinné pri liečbe pacientov s megaloblastickou anémiou a so zlepšenými neurologickými parametrami, ako sú kognitívne funkcie, senzorické neuropatie a zmysel pre vibrácie. Hladiny kobalamínu v sére sa tiež v obidvoch skupinách v priebehu 90 dní zvýšili v podobnom rozsahu. Vedľajšie účinky liečby neboli pozorované. Podľa týchto údajov je vysokodávková perorálna substitučná liečba alternatívou ekvivalentnou parenterálnemu podávaniu u väčšiny pacientov s nedostatkom vitamínu B12, ktorú by pacienti mali uprednostniť. Boli by však potrebné ďalšie porovnávacie štúdie, najmä u pacientov s malabsorpciou.
Záver
Nedostatok vitamínu B12, najmä subklinický, je častejší, ako sa doteraz predpokladalo u rizikových skupín, ako sú starší ľudia a pacienti s črevnými ochoreniami, a mal by sa diagnostikovať čo najskôr. Na to sú najvhodnejšie merania holotranskobalamínu, kyseliny metylmalonovej a homocysteínu. U pacientov so zjavným nedostatkom vitamínu B12 môžu nešpecifické neurologické a psychiatrické príznaky predchádzať o niekoľko rokov typickým zmenám krvného obrazu (zhubnej anémii). Substitučná terapia nielenže v krátkom čase normalizuje hladinu kobalamínu v sére, ale aj príznaky postihnutých osôb a zmeny v krvnom obraze sa významne zlepšujú. Liečba by mala byť včasná, aby sa zabránilo výskytu ireverzibilných neurologických príznakov. Vysokodávková perorálna substitučná liečba je ekvivalentnou alternatívou k parenterálnemu podávaniu u pacientov so symptomatickým nedostatkom vitamínu B12.