Nefrolitiáza - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

nefrolitiáza

Posledná aktualizácia: 28.11.2020

Synonymá

Prvý deskriptor

Prvý popis cystínového kameňa vylučovaného močom bol v roku 1810 Wollastonom (Hoffmann 2014). V roku 1817 Marcet ako prvý chemicky skúmal obličkový kameň. To pozostávalo z čistého xantínu (Opitz 1965). Extrakorporálnu litotrypsiu rázových vĺn močových ciest vyvinul Chaussy v Mníchove v roku 1980 (Kramme 2007).

definícia

Pod nefrolitiázou sa rozumie tvorba aj výskyt kameňov v dutom systéme obličiek a močových ciest. Pojem „urolitiáza“ sa používa synonymne (v závislosti od subjektu) (Kuhlmann 2015).

Zaujímavé tiež

Tamsulosín patrí do skupiny antagonistov alfa1-receptorov. Je to metoxybenzénsulfón.

Klasifikácia

V závislosti od umiestnenia kameňov sa rozlišuje medzi:

  • Nefrolitiáza (v obličkách)
  • Ureterolitiáza (v močovode)
  • Uretralitiáza (v močovej trubici)
  • Cystolitiáza (v močovom mechúre)

Rozlišujú sa medzi druhmi kameňov:

Prevalencia nefrolitiázy je medzi 5% (napr. V Nemecku) a 15% v krajinách s horúcim, suchým podnebím (tzv. „Močový kamenný pás zeme“). Za posledných niekoľko desaťročí sa výrazne zvýšil. Mužské pohlavie je ovplyvnené o niečo častejšie ako ženské pohlavie (1,3: 1)

Výskyt klesá s vekom (Kasper 2015). Riziko recidívy, ak sa nelieči, je celkom 50%, ale veľmi závisí od druhu kameňa (Kuhlmann 2015).

  • porucha gastrointestinálnej malabsorpcie ako napr B. Crohnova choroba, operácia bypassu žalúdka atď.)
  • primárna hyperparatyreóza
  • Obezita
  • Diabetes mellitus 2. typu
  • dna
  • arteriálna hypertenzia
  • chronické ochorenie obličiek (Kasper 2015)
  • metabolický syndróm
  • Nefrokalcinóza
  • polycystické ochorenie obličiek
  • Sarkoid
  • neurogénny močový mechúr (na poranenia miechy) (Seitz 2018)

Výskyt obličkových kameňov zdvojnásobuje riziko vzniku chronického ochorenia obličiek (Kuhlmann 2015).

Etiopatogenéza

Pokiaľ ide o etiológiu tvorby kameňov, je litiáza rozdelená do nasledujúcich skupín:

Pri vývoji obličkových kameňov majú dôležitú úlohu infekcie močových ciest. Gramnegatívne baktérie (okrem E. coli) štiepia močovinu na NH3 a CO2, čím zvyšujú pH moču, čo vedie k zmene rozpustnosti iónov. Nefrolitiáza a infekcia močových ciest sú vzájomne výhodné.

Patofyziológia

Patogenéza ešte nie je úplne objasnená. K tvorbe kameňov dochádza intrarenálne v tubuloch. Kamene pozostávajú z 95% kryštalickej látky a 5% organickej matrice (Schmelz 2006).

Posledné štúdie ukázali, že fosforečnan vápenatý je prítomný v obličkovom interstíciu u pacientov s litiázou. Predpokladá sa, že tento fosforečnan vápenatý sa rozširuje na papilu a ponúka tak možnosť ukladania oxalátu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého (Kasper 2015).

Pre formovanie kameňa sú dôležité nasledujúce:

  • Nadmerné nasýtenie moču litogénnymi látkami (vedú ku kryštalizácii)
  • Nedostatok inhibičných látok
  • Interakcia kryštálov s tubulárnym epitelom (táto interakcia je ľahšie možná s poškodeným uroteliom) (Kuhlmann 2015)

Pri vápenatých kameňoch hrá dôležitú úlohu hodnota pH. Vznikajú kamene s oxalátom vápenatým s nízkou hodnotou pH, kamene s obsahom fosforečnanu vápenatého s vysokou hodnotou pH (Kuhlmann 2015).

Patofyziológia koliky:

K kolike dochádza, keď sa kameň tvorený v obličkách mobilizuje a spôsobí prekážku. Bolesť vzniká zo zvýšenia napätia v stene a zo zvýšenia tlaku v blízkosti blokády a nie z, ako sa predtým predpokladalo, z hyperperistaltiky hladkých svalov močovodu (Ellinger 2011).

prejav

Frekvenčný vrchol je vo veku od 30 do 40 rokov.

Klinický obraz

Nefrolitiáza sa stane klinicky symptomatickou, až keď kameň prejde fyziologickým zúžením (napríklad výstupom z obličkovej panvičky, spojom močovodu alebo ureterálneho ústí) alebo sa stane obštrukčnou v mieste močového traktu.

Príznaky sú potom:

  • Colic
  • Hematúria (Kuhlmann 2015)

Prvá kolika nastáva i. d. R. v dospelosti. Kurz je nekomplikovaný u 75% postihnutých.

Renálne panvové kamene: Spočiatku sú asymptomatické a nespôsobujú zadržiavanie moču. Zvyčajne sú symptomatické iba pri pyelonefritíde (Kuhlmann 2015).

Parenchymálne kamene, obličková panva a kalichové kamene: Spravidla neexistujú žiadne príznaky. Litiáza je často rozpoznávaná ako náhodný nález počas zobrazovacej diagnostiky (Kuhlmann 2015).

Nasledujúce príznaky sa môžu vyskytnúť ako súčasť renálnej koliky:

  • Náhle silné opuchy a tlmiace bolesti v oblasti bokov žiarením:
    • v hornej časti brucha alebo na chrbte, ak je v proximálnej časti močovodu prekážka
    • v strednej a dolnej časti brucha s prekážkou v panvovej križovatke močovodu
    • v slabinách, ipsilaterálne semenníky alebo ipsilaterálne stydké pysky v prípade obštrukcie v dolnej oblasti močovodu
  • Hematúria: 90% má mikrohematúriu, makrohematúria sa nachádza v 1/3 prípadov
  • Dyzúria
  • Tape močového mechúra
  • motorický nepokoj pacienta (typický príznak)
  • nevoľnosť
  • Zvracať
  • reflexný subileus so správaním stolice a vetra (Kasper 2015/Herold 2020)

Diagnóza

Stoneov skóre možno použiť na výpočet pravdepodobnosti obličkovej koliky:

Záznam brušného prehľadu: Počas brušného prehľadu je možné zobraziť iba betóny, ktoré poskytujú tieň. Môže to byť užitočné v súvislosti s kontrolou terapie a následnou starostlivosťou. Citlivosť je 44% - 77%, špecificita 80% - 87%. (Seitz 2018)

Sonografia: Ultrazvuk je prvou voľbou ako v akútnych situáciách, tak aj pri bežných vyšetreniach (Seitz 2018).

  • Evidencia betónu (malé kamene niekedy nie sú na ultrazvuku viditeľné)
  • Preťaženie obličiek
  • Ektázia obličkovej panvičky (Herold 2020)

Počítačová tomografia: CT je možné použiť ako nízkodávkové CT bez kontrastnej látky za predpokladu, že počas sonografie a tiež v prípade komplikácií nedôjde k detekcii konkrementov. CT tiež poskytuje informácie o zložení kameňa a akýchkoľvek zápalových reakciách (Kuhlmann 2015). Citlivosť a špecifickosť je takmer 99% (Herold 2020).

Urografia s prázdnym bruchom: Ak nie je k dispozícii sonografia alebo CT, je možné vykonať urografiu. Citlivosť je 51% - 87%, špecificita 92% - 100% (Seitz 2018).

i. v. Pyelogram: V dnešnej dobe i. v. Považovať pyelogram za prekonaný v akútnej situácii (riziko prasknutia fornixu, nefrotoxicita, alergia atď.) (Kuhlmann 2015).

Scintigrafia obličiek: Scintigrafia obličiek môže poskytnúť ďalšie informácie v prípade chronického preťaženia a je niekedy užitočná pred plánovaním operácie. Počas vyšetrenia existuje aj možnosť samostatného vyhodnotenia funkcie obličiek (Schmelz 2006). Scintigrafia obličiek však pri primárnej diagnostike litiázy ťažko hrá úlohu. (Seitz 2018)

laboratórium

  • Testovacie prúžky moču
  • Mikro alebo makro hematúria
  • Leukocytúria
  • dusitany
  • bielkoviny
  • Glukóza
  • Sediment (baktérie, kryštály)
  • Vytvorenie kultúry pre diferenciáciu zárodkov a vytvorenie antibiogramu
  • 24h odber moču:
    • Kyselina močová (zvýšená v urátových kameňoch)
    • Vápnik (zvýšený pri primárnej hyperparatyreóze)
    • Šťavelan
    • Cystín
    • fosfát
    • Dihydroxyadenín (DHA) u detí (Schmelz 2006)
  • Rozbor krvných plynov
  • malý krvný obraz
  • Elektrolyty
  • CRP
  • Kreatinín
  • močovina
  • kyselina močová
  • PTT a INR s pravdepodobným zásahom (od roku 2018)
  • Analýza strateného počtu

Odlišná diagnóza

Diferenciálne diagnózy sú rôznorodé.

Komplikácie

Až 90% kameňov v močovode 10 mm (ekvivalent ESWL)

  • Betóny ≤ 10 mm (2. odporúčanie)
  • v strednom a distálnom močovode:
    • Betón (prvé odporúčanie) (od roku 2018)

    • horúčka
    • pretrvávajúca hematúria
    • obličková kolika
    • Perforácia močovodu (2% - 4%)
    • Slza močovodu (10 mm (zodpovedá URS)
    • Betóny ≤ 10 mm (1. odporúčanie)
  • v stredných a distálnych močovodoch
    • Betón (2. odporúčanie) (od roku 2018)

    • existujúca antikoagulácia (v liečbe ASA možno možno pokračovať pri dôkladnom vyšetrení indikácií)
    • Porucha koagulácie
    • neliečené infekcie močových ciest
    • tehotenstvo
    • Aneuryzma v zóne zaostrenia
    • závažná nefrokalcinóza
    • Prekážka distálne od kameňa
    • Pankreatitída
    • neupravená arteriálna hypertenzia (Seitz 2018)

    Komplikácie môžu byť:

    • Kožná fúzia
    • subkapsulárny hematóm obličiek
    • Kolika a preťaženie spôsobené zvyškovými úlomkami

    Miera komplikácií (napr. Hematóm, sepsa atď.) Je nízka (Seitz 2018). Úspešnosť je 90%.

    3.3. Perkutánna nefrolitotómia (PCNL)

    PCNL je terapia voľby pre obličkové kamene> 2 cm alebo pre kamene v skupine s dolným kalichom> 1,5 cm. Aj tu sa musí existujúca UTI liečiť predoperačne podľa antibiogramu a perioperačnej antibiotiky vykonanej u všetkých pacientov (Seitz 2018). Kontraindikácie:

    • existujúca antikoagulácia
    • neošetrená UTI
    • tehotenstvo
    • atypická interpozícia hrubého čreva (Seitz 2018)

    Komplikácie (napr. Horúčka, perforácia susedných orgánov, krvácanie atď.) Sa vyskytujú zriedka (Seitz 2018). Úspešnosť je medzi 71% - 89%, v závislosti od veľkosti a umiestnenia kameňa. Takmer 90% pacientov s obličkovými kameňmi a> 90% s kameňmi dolného kalicha je bez kameňov po 3 mesiacoch (Schmelz 2006).

    3.4. Chemolitolýza: Chemolitolýza by sa mala používať iba ako terapia prvej voľby pri kameňoch s kyselinou močovou. PH moču sa upraví na hodnotu medzi 7,0 - 7,2 pomocou hydrogenuhličitanu sodného alebo citrátu draselného (Kuhlmann 2015). Liečba alopurinolom (napr. 300 mg/d) prebieha paralelne. Je potrebné sa vyhnúť dlhodobej chemolitolýze kvôli riziku tvorby kameňov fosforečnanu vápenatého (Seitz 2018).

    3.5. Laparoskopická alebo otvorená procedúra: V dnešnej dobe sa laparoskopické alebo otvorené zákroky používajú iba vo výnimočných prípadoch, napr. B. s ďalšími existujúcimi anatomickými zmenami, ktoré si vyžadujú korekciu, alebo s veľmi veľkými obličkovými alebo močovodovými kameňmi (Seitz 2018).

    Postup pre kamene v močovode: S veľkosťou kameňa 70% (Schmelz 2006)

    Lieková expulzívna terapia (MET) s alfa blokátormi a blokátormi kalciových kanálov môže zvýšiť rýchlosť vylučovania a urýchliť rýchlosť odstraňovania kameňov. (Seitz 2018) Odporúčanie dávkovania: z. B. tamsulozín 1 x 0,4 mg/d (Truß 2005) alebo nifedipín 40 mg - 60 mg/d (Kuhlmann 2015). Podporné účinky majú aj nasledujúce:

    • veľa piť
    • lokálna aplikácia tepla
    • Pohyb (Herold 2020)

    Ak sa vyskytne horúčka a/alebo anúria, mal by byť pacient okamžite odoslaný k ústavnej liečbe (Herold 2020).

    Postup pre obličkové panvové kamene: V prípade kameňov s menšou obličkovou panvou (kalichom) môžete v závislosti od umiestnenia spočiatku čakať za stáleho pozorovania. Konkrementy s priemerom> 20 mm by sa mali ošetrovať pomocou EKWL, pretože v tomto prípade je lepšia ako URS.

    Priebeh/prognóza

    Nefrolitiáza má celkovo dobrú prognózu. Až 90% kameňov sa uvoľňuje spontánne (Herold 2020).

    Metafylaxia zahŕňa preventívne opatrenia určené na prevenciu opätovného vývoja obličkových kameňov (Kuhlmann 2015). Základom pre metafylaxiu je analýza zloženia močových kameňov, ktorá by sa mala vykonať pre každý obličkový kameň (Seitz 2018). Metafylaxia je rozdelená na všeobecné opatrenia pre pacientov v nízkej skupine a špeciálnu metafylaxiu pre vysoko rizikové skupiny (Herold 2020).

    Na všetky močové kamene sa vzťahuje toto:

    • Zvyšte množstvo vypitej vody na objem moču najmenej 2 l
    • cirkadiánne pitie
    • Vyhýbajte sa jablčnému a grapefruitovému džúsu
    • Hustota moču 500 mg/d (denná potreba približne 1 000 mg [Herold 2020]). Jeden môže liečiť lieky

    - pre hodnoty medzi 0,5 - 1 mmol/d alkalickým citrátom: Odporúčané dávkovanie: 9 - 12 mg/d

    - pre hodnoty> 1 mmol/ds pyrodoxínom spočiatku 5 mg/kg telesnej hmotnosti/d (Seitz 2018).

    Fosfátové kamene: V prípade fosfátových kameňov by sa malo vždy odomknúť:

    - Hyperparatyreóza (Herold 2020)

    - sekundárna alebo enterálna hyperoxalúria

    - renálna tubulárna acidóza (RTA) (Seitz 2018)

    Infekčné kamene: Infekčné kamene sú primárne spôsobené infekciami močových ciest baktériami tvoriacimi urázu (Kuhlmann 2015). Ak dôjde k infekcii močových ciest, mala by sa preto okamžite vykonať cielená antibióza na základe antibiogramu (Herold 2020).

    Ale alkalický moč môže tiež viesť k výskytu infekčných kameňov (Kuhlmann 2015). Na okyslenie moču možno pacienta vyzvať, aby pil viac jablkového alebo brusnicového džúsu (Herold 2020) alebo užíval metionín (odporúčané dávkovanie: 500 mg 2 - 3-krát/deň) (Kuhlmann 2015).

    literatúry

    1. Debus E S a kol. (2018) Usmernenie S3 o skríningu, diagnostike, terapii a následnej starostlivosti o aneuryzmu brušnej aorty. Registračné číslo AWMF 004-14
    2. Ellinger K a kol. (2011) Učebnica urgentnej medicíny: na základe celonárodných učebných osnov ďalšie označenie urgentná medicína. Deutscher Ärzte-Verlag 721 - 724
    3. Herold G a kol. (2020) Interné lekárstvo. Herold Verlag 585, 656 - 659, 769
    4. Hoffmann G F a kol. (2014) Pediatria: Fundamentals and Practice. Springer Verlag 478
    5. Kasper DL a kol. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1866-1871
    6. Kramme R (2007) Medical Technology: Processes - Systems - Information Information. Springer Verlag 484
    7. Kuhlmann U a kol. (2015) Nefrológia: Patofyziológia - Klinika - Postup výmeny obličiek. Thieme Verlag 566 - 600
    8. Lemmer B a kol. (2007) Farmakoterapia: Klinická farmakológia. Springer Verlag 214
    9. Moore CL a kol. (2014) Derivácia a validácia pravidla klinickej predikcie pre nekomplikovaný kameň močovodu - skóre STONE: retrospektívne a prospektívne pozorovacie kohortné štúdie. BMJ (348) g 2191
    10. Opitz H a kol. (1965) Handbook of Pediatrics. Štvrtý diel: Metabolizmus, výživa, trávenie Springer Verlag 113
    11. Schmelz H U a kol. (2006) Odborné znalosti urológie: diferencovaná diagnostika a terapia. Springer Verlag 122 - 143
    12. Seitz C a kol. (2018) Pokyny S2k pre diagnostiku, terapiu a metafylaxiu urolitiázy (registračné číslo AWMF 043 - 025)
    13. Sigel A a kol. (1993) Pediatric Urology Springer Verlag 249-251
    14. Truß MC a kol. (2005) Pharmacotherapy in Urology. Springer Medizin Verlag 302
    15. Wehling M. a kol. (2011) Clinical Pharmacology. Georg Thieme Verlag 171

    Odporúčané články

    Široko používaný NSAID (nesteroidný protizápalový liek) s výrazným analgetikom, antipyretikom.

    Zriedkavé, idiopatické, získané, akútne, sklerotizujúce ochorenie kože, podkožný plod.