Nemocnica Glioblastoma Monza
Príčiny a príznaky
Čo je to glioblastóm?
Glioblastóm je zhubný nádor na mozgu, ktorý sa vyvinul z gliových buniek, ktoré sú podpornými bunkami mozgu. Majú viac úloh: podporovať neuróny, dodávať im živiny a kyslík, elektricky izolovať nervové vlákna a chrániť imunitný a metabolický systém. Existuje niekoľko typov gliových buniek, z ktorých tie, ktoré môžu viesť k glioblastómu, sú astrocyty a oligodendrocyty.
Z hľadiska agresie je glioblastóm najagresívnejšou formou nádoru pochádzajúceho z gliových buniek. Existujú 4 stupne malignity mozgových nádorov, od I. stupňa - benígneho nádoru po IV. Stupeň - zhubného nádoru. Spolu s anaplastickým astrocytómom (stupeň III) je glioblastóm súčasťou takzvaných vysoko kvalitných gliómov.
Glioblastóm je zle definovaný infiltračný nádor, ktorý sa šíri a napadá susedný mozog. Existujú aj bunky, ktoré migrujú vo veľkej vzdialenosti od hlavného nádoru (3 - 4 cm), a to aj do opačnej mozgovej hemisféry, čo vysvetľuje, prečo sa glioblastóm opakuje, aj keď je pôvodný nádor úplne odstránený. Existuje tiež možnosť metastáz v mozgovomiechovom moku (častejšie po chirurgickom zákroku), ale výnimočné sú metastázy mimo nervového systému, krvou.
Glioblastóm je najbežnejší dospelý nádor na mozgu (asi 40% z celkového počtu, okrem metastáz); vyskytuje sa hlavne medzi 40-60 rokmi (nielenže môže ovplyvniť akýkoľvek vek), je o niečo častejšia u mužov ako u žien.
Prečo sa vyskytuje glioblastóm?
Nie je známa žiadna príčina glioblastómu. Existuje niekoľko zriedkavých genetických syndrómov (Li-Fraumeni, neurofibromatóza), ale väčšina prípadov je sporadická, bez genetického prenosu. Takýto nádor môže spôsobiť vystavenie toxickým látkam alebo ionizujúcemu žiareniu, ale tieto prípady sú tiež zriedkavé.
Existujú dva známe spôsoby, ako vyvinúť glioblastóm:
- Sekundárny glioblastóm - sa vyvíja z už existujúceho benígneho nádoru (astrocytóm alebo oligodendroglióm II. Stupňa), ktorý sa v určitom okamihu svojho vývoja stane malígnym
- Primárny glioblastóm - vyskytuje sa de novo, tj bez už existujúceho nádoru; je najbežnejšia situácia
Existujú genetické rozdiely medzi týmito dvoma podtypmi glioblastómu v odpovedi na rádioterapiu a cytostatiku a v prežívaní, pričom primárny glioblastóm je agresívnejší a odolnejší voči liečbe.
Ako sa to prejavuje?
Glioblastóm je rýchlo rastúci nádor. Od štádia malígnej bunky po štádium nádoru s klinickými prejavmi môže uplynúť aj niekoľko mesiacov.
Najčastejšie je prvým príznakom bolesť hlavy, ktorá je dôsledkom zvýšeného intrakraniálneho tlaku.
Neurologické deficity závisia od umiestnenia nádoru. Najbežnejšie sú hemiparéza (znížená svalová sila) na opačnej strane, poruchy jazyka (keď je nádor na ľavej strane vpravo a vpravo vľavo), poruchy pamäti (temporálny lalok), zmena zorného poľa (temporálne alebo okcipitálne laloky) . Spočiatku sú dôsledkom mozgového edému, ktorý sprevádza nádor, a sú reverzibilné pri liečbe liekmi (dexametazón alebo Medrol) alebo chirurgickým zákrokom. Ak je v dôsledku invázie nádoru, deficit je výraznejší a definitívnejší.
V pokročilých štádiách s veľkými nádormi a intrakraniálnou hypertenziou sa objavujú aj duševné poruchy alebo v konečných štádiách ospalosť a kóma. Tiež v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa môže vyskytnúť papilárny edém so zníženým videním - diagnóza sa stanoví očným vyšetrením (vyšetrenie fundusu).
Epileptické záchvaty môžu byť ďalším prejavom glioblastómu a môžu mať rôzne podoby, v závislosti od polohy. Môžu byť so stratou vedomia alebo bez nej, s motorickými prejavmi (kŕčmi) alebo inej povahy, vrátane neuropsychických zmien a zmien správania (časové krízy).
Diagnóza a liečba
Ako stanoviť diagnózu?
Diagnóza sa stanoví pomocou magnetickej rezonancie (MRI) alebo počítačovej tomografie (CT) s kontrastnou látkou. Glioblastóm sa javí ako nádor, ktorý sa vyvíja vo vnútri mozgu, je zle definovaný, s kontrastom, edémom v okolitom mozgu a často s oblasťami nekrózy, ktoré nezachytávajú kontrastnú látku.
Diagnóza založená na MRI je pravdepodobnosť, konečná, istota, sa stanoví anatomopatologickým a imunohistochemickým vyšetrením. To sa robí buď na chirurgicky odstránenom nádore, alebo na fragmentoch nádoru odobratých biopsiou.
Biopsia mozgu spočíva v odbere fragmentu nádoru minimálnym postupom špeciálnou ihlou. Môže sa to robiť buď stereotaxiou, alebo pomocou neuronavigácie. Druhá z nich je menej presná, ale má jednoduchší postup a je ľahšie tolerovateľná pacientom.
Pre glioblastóm neexistujú žiadne krvné testy (krvné markery).
Ako sa vyvíja glioblastóm?
Glioblastóm je rýchlo rastúci nádor. Nádorové bunky sú vysoko mobilné a infiltrujú okolité mozgové tkanivo pozdĺž vlákien v bielej hmote. Existujú teda formy glioblastómu, ktoré sú v čase diagnózy už rozšírené v oboch mozgových hemisférach (glioblastóm u motýľov). Nádor sa zväčšuje, čo spôsobuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku, čo spôsobuje bolesti hlavy (bolesti hlavy) a progresívnu zmenu neurologického stavu, od zmätkov a porúch správania až po hlboké kómy v pokročilých formách.
Neurologické deficity (paréza, poruchy reči atď.) Sú spočiatku spôsobené mozgovým edémom a sú reverzibilné; s rastom nádoru však dochádza k trvalej deštrukcii nervových centier a väzieb medzi nimi, čo znamená, že neurologické deficity sa stávajú trvalými.
Aké sú možnosti liečby?
Liečba glioblastómu je multimodálna, tj zahŕňa niekoľko terapeutických metód.
Chirurgická liečba - je vo väčšine prípadov prvou líniou liečby. Cieľom operácie je odstrániť nádor čo najúplnejšie bez toho, aby spôsoboval nové neurologické deficity (hemiparéza, poruchy reči atď.). Ak nedokážeme nádor úplne odstrániť, vykoná sa čiastočná resekcia alebo iba biopsia, aby sa stanovila histopatologická diagnóza.
Moderná chirurgická liečba glioblastómu zahŕňa použitie neuronavigácie, ultrazvukového disektora a intraoperačnej fluorescencie s kyselinou 5-amino-levulínovou (5-ALA). Tieto zariadenia sú potrebné na úplné odstránenie nádoru.
Vďaka infiltračnému charakteru nie je možné dosiahnuť úplnú abláciu v pravom slova zmysle, pretože bunky migrujú do normálneho mozgového tkaniva. Je však možné úplne odstrániť tuhú a kompaktnú časť. Čím menší je zvyšok nádoru, tým lepšie je prežitie, ale iba ak je možné odstrániť aspoň 90% nádoru.
rádioterapia je povinný pre glioblastóm a začína 3-4 týždne po operácii. Ožaruje miesto nádoru aj okolitý mozog, kde sú migrované nádorové bunky. Používa sa dávka 56-60 Gy, ktorá sa podáva v dennej dávke 1,8-2,0 Gy. Liečba trvá priemerne 6 týždňov (30 sedení - 5/týždeň) a je všeobecne dobre znášaná s malými vedľajšími účinkami. Najčastejšie sa vyskytujú vypadávanie vlasov a závraty. Radiačná terapia môže tiež spôsobiť mozgový edém, a preto sa súbežne podávajú dexametazón alebo Medrol/Solumedrol.
Ako rádioterapeutická technológia sa používa konformačné ožarovanie s modernejšími variantmi - IMRT a VMAT. Gamma-nôž alebo Cyberknife nie sú účinné pri glioblastóme.
Cytostatická chemoterapia je tiež povinný a podáva sa súčasne s rádioterapiou a následne v priebehu 3 dní každý mesiac. Prvotriednymi cytostatikami sú temozolamid (Temodal - obchodný názov) a podávajú sa orálne a sú pacientmi dobre tolerované.
Druhou líniou cytostatickej liečby sú irinotekan a Avastin, ako aj lieky staršej generácie - prokarbazín, lomustín a vinkristín.
Existuje veľa klinických štúdií venovaných glioblastómu s mnohými biologickými, imunologickými, genetickými terapiami atď., Avšak v súčasnosti sú v štádiu klinických štúdií, nepotvrdené a pre súčasnú liečbu sa neodporúčajú.
Chirurgia
Kedy je potrebné vykonať operáciu?
Pretože glioblastóm je agresívny, rýchlo rastúci nádor, chirurgický zákrok by sa mal vykonať čo najskôr po diagnostikovaní pomocou MRI. Ak je možné nádor odstrániť, predchádzajúca biopsia nie je nutná, liečba sa iba oddiali.
V závislosti od veľkosti nádoru a celkového a neurologického stavu pacienta to môže trvať až 2 - 3 týždne, ale čím skôr bude operácia, tým lepšie.
Je zrejmé, že keď už došlo k neurologickým deficitom alebo syndrómu intrakraniálnej hypertenzie, musí sa operácia vykonať čo najskôr, aby sa neurologický stav napravil.
Ako sa operácia vykonáva?
Lieky podávané večer pred chirurgickým zákrokom zahŕňajú dexametazón na zníženie mozgového edému a antiepileptikum (fenytoín) na prevenciu záchvatov.
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, presná poloha na operačnom stole v závislosti od lokalizácie nádoru. V inštitúte BRAIN dodržiavame zásady minimálne invazívneho neurochirurgického zákroku pomocou lineárneho obmedzeného rezu bez potreby strihania alebo holenia vlasov. Strategicky je umiestnená malá chlopňa, ktorá umožňuje odstránenie celého nádoru. Na dosiahnutie tohto cieľa sa spoliehame na kvalitnú neuroanestéziu a niektoré technické zariadenia, ako sú neuronavigácia, ultrazvuková aspirátora a operačný mikroskop s fluorescenciou v ultrafialovom spektre. Nádor je fragmentovaný a odsatý pomocou ultrazvuku. V závislosti od veľkosti a polohy nádoru môže byť operácia dlhšia alebo kratšia, zvyčajne medzi 2 - 6 hodinami. Čas nie je problém, pretože bezpečnosť pacienta je prvoradá. Na konci operácie je kostný uzáver (chlopňa) pripevnený na mieste titánovou doštičkou. Prebudenie z anestézie prebieha na operačnej sále, po ktorom je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti. Fragmenty nádoru sa odoberajú na anatomo-patologické a imunohistochemické vyšetrenie.
Neuroanestezia Kvalita je nevyhnutná pre úplnú bezpečnú abláciu glioblastómu. Hlavným cieľom je znížiť intrakraniálny tlak, ktorý sa často zvyšuje u malígnych gliómov. Pomocou kortikosteroidov (dexametazón), diuretík a kontroly ventilačných parametrov sa dá intrakraniálny tlak dostať do bežných limitov, ktoré sú nevyhnutné pre hladký priebeh operácie. Pretože často pracujeme v citlivých oblastiach mozgu, môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu a krvného tlaku, ktoré je potrebné urýchlene napraviť. Aj keď sa strata krvi pri takomto zákroku zvyčajne zníži, mala by sa monitorovať a v prípade potreby kompenzovať transfúziou. Moderná a kvalitná neuroanestézia zaisťuje pohodlie pacienta i chirurga aj pri dlhých operáciách, na konci ktorých sa pacient prebudí do 5 minút po aplikácii posledného stehu na pokožku.
neuronavigácia je GPS neurochirurga. Využíva predoperačné MRI na generovanie priestorového obrazu hlavy a mozgu, ktorý je pomocou špeciálneho vybavenia korelovaný so skutočnou pozíciou na operačnom stole. Získame tak informácie o intraoperačnej situácii v reálnom čase, pričom neuronavigačná stanica je pripojená k operačnému mikroskopu. Hlavnou výhodou je, že vždy vieme, kde sme s prístrojmi, pokiaľ ide o nádor a okolitý mozog. Máme tak okamžitú spätnú väzbu o množstve odstráneného nádoru.
Ultrafialová fluorescencia s 5-aminokyselinou levulínovou (5-ALA) je moderná technika, ktorá zvýrazňuje skupiny nádorových buniek farbením v ultrafialovom svetle pod operačným mikroskopom. Tieto oblasti sa často javia v bielom svetle normálne, dokonca aj pri maximálnom zväčšení danom mikroskopom, a môžu zostať na danom mieste, čo je východiskovým bodom pre opakovanie. Použitie 5-ALA zvyšuje priemerný čas prežitia o 3 - 6 mesiacov.
Aké sú riziká a komplikácie operácie?
Riziká chirurgického zákroku závisia od umiestnenia a veľkosti nádoru. V prípade nádorov nachádzajúcich sa v bezprostrednej blízkosti motorických centier (ktoré riadia pohyb ruky a nohy) alebo centier jazyka existuje riziko dočasného zhoršenia existujúceho neurologického deficitu (paréza alebo porucha jazyka) alebo dokonca nového deficitu. Spravidla sú však dočasné, kvôli mozgovému edému, a zmiznú za niekoľko dní alebo týždňov.
Keď je nádor umiestnený hlboko, môžeme mať deficity v dôsledku poškodenia väzobných vlákien v bielej hmote. A tie sú zvyčajne prechodné. U temporo-parietálnych glioblastómov môže mať za následok poruchu zorného poľa v dôsledku straty týchto spojení.
Infekčné komplikácie (infekcie rán, meningitídy, infekcie pľúc alebo močových ciest) sú výnimočné, pretože máme moderné operačné sály s vysoko výkonnými sterilizačnými zariadeniami a na prevenciu nemocničných infekcií dodržiavame prísne protokoly.
Aby sa zabránilo krvácavým komplikáciám (hematómy), používame špeciálne materiály, ktoré napomáhajú zrážaniu krvi a samozrejme venujeme osobitnú pozornosť času hemostázy pod operačným mikroskopom.
Pooperačná liečba
Čo nasleduje po operácii?
Po operácii je pacient premiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je cez noc pod dohľadom. Hydratácia a kŕmenie sa obnovia niekoľko hodín po operácii a pacient vstane z postele najneskôr nasledujúce ráno. Ak je motorický deficit (paréza), fyzioterapia sa začína nasledujúci deň po operácii.
Tiež nasledujúci deň po operácii sa vykoná kontrolná MR mozgu s kontrastnou látkou, aby sa zvýraznili možné lokálne komplikácie alebo zvyšky nádoru. V závislosti od výsledku MR sa zaháji profylaxia hlbokej žilovej trombózy (Clexane).
Priemerná dĺžka pobytu v nemocnici je 3 noci po operácii. Doma pacient pokračuje v mobilizácii a fyzikálnej terapii, pričom sa vyhne fyzickej námahe v prvom mesiaci po operácii. Stehy sú resorbovateľné (odchádzajú asi 3-4 týždne po operácii). V niektorých prípadoch je nevyhnutné pokračovať v antiepileptickej liečbe určitý čas.
Starostlivosť o rany zahŕňa kúpanie s 10% roztokom betadínu dvakrát denne, kým chĺpky nevypadnú. Pokiaľ ide o kúpeľňu, odporúča sa umývať si vlasy bez obmedzenia; po vysušení je pufrovaný betadínom.
Výsledok anatomo-patologického vyšetrenia trvá priemerne jeden týždeň a na jeho základe sa robí onkologická konzultácia. Potom sa stanoví plán rádioterapie a cytostatickej chemoterapie. Je dobré začať s rádioterapiou v prvých 3-4 týždňoch po operácii; tento interval je nevyhnutný na umožnenie hojenia operačnej rany, ale ak sa oneskorí, existuje riziko obnovenia rastu nádoru.
Po ukončení rádioterapie sa vykoná kontrolná MRI v intervale 3 mesiacov, aby sa včas zistila možná recidíva.
Obnovenie profesionálnej činnosti sa vykonáva po ukončení rádioterapie v závislosti od neurologického stavu; diagnóza glioblastómu môže byť dôvodom na odchod do dôchodku.
prognóza
Aká je prognóza?
Ako infiltračný nádor sa glioblastóm najčastejšie opakuje v okolitom mozgovom tkanive, ale môže sa tiež opakovať na diaľku, dokonca aj na opačnej mozgovej hemisfére, v dôsledku rozšírenia pozdĺž vlákien bielej hmoty. Priemerný interval do recidívy je 10 - 12 mesiacov. Ak je relabovaný nádor chirurgicky dostupný, je možné ho reoperovať; v niektorých situáciách sa tiež môže podať nová dávka rádioterapie v zníženej dávke. Ako liečba rakoviny sa podáva nová liečba liekom Temodal alebo sa užívajú cytostatiká druhej voľby (Avastin a Irinotecan).
Priemerná doba prežitia pacientov s glioblastómom je 15 - 18 mesiacov od času stanovenia diagnózy za predpokladu, že sa vykoná kompletná liečba: maximálna chirurgická resekcia, rádioterapia a cytostatická chemoterapia a v prípade recidívy chirurgická reoperácia nasledovaná novou liečbou cytostatík druhej línie a možno aj nové ožarovanie.
Bez liečby je prežitie maximálne 2 - 3 mesiace; samotná operácia predlžuje dĺžku života o ďalších 6 mesiacov a rádioterapia a cytosatická chemoterapia zasa o ďalšie 3 mesiace.
Ide o štatistiku vypočítanú pre veľkú sériu pacientov. Existujú pacienti, ktorí dobre reagujú na liečbu (chemo-rádioterapia) a majú lepšiu prognózu. U niektorých pacientov má nádor tiež priaznivé umiestnenie, ktoré umožňuje jeho excíziu spolu so zjavne normálnym (ale s infiltráciou nádoru) okolitým mozgovým tkanivom; ich prežitie je zjavne lepšie, aj keď len o pár mesiacov, ako prežitie pacientov, ktorí tak nemohli urobiť.
V Inštitúte BRAIN liečime každého pacienta individuálne, nie ako prípad v dlhej sérii. Takto sa nám darí sústrediť úsilie na zabezpečenie maximálneho pohodlia a bezpečnosti pre pacienta a jeho rodinu. Našim cieľom je nakoniec liečiť človeka, nie chorobu.
Glioblastom.ro
Glioblastóm je veľmi agresívne ochorenie a, bohužiaľ, veľmi časté. Chceme poskytnúť pacientom a ich rodinám presné a aktuálne informácie o tomto stave.