Neskoré komplikácie po implantácii samorozťahovania
Z lekárskej kliniky I Univerzita v Lübecku Riaditeľ: Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert Neskoré komplikácie po implantácii samoexpandujúcich kovových stentov u pacientov so zhubnou stenózou pažeráka: Možnosti reintervencie a vplyv na čas prežitia Úvodná dizertačná práca Získanie doktorátu na oddelení humánneho lekárstva na univerzite v Lübecku, predložila Maria Raili Noftz z Lübecku Lübeck 2011
3 1. spravodajca: Priv.-Doz. DR. med. Nils Homann druhý spravodajca: prof. Dr. med. Deň ústnej skúšky Jensa Meyera: 19. mája 2011 Schválené pre tlač. Lübeck, 19. mája 2011
Úvod a otázka 5 7.1 Zoznam použitých skratiek 75 7.2 Zoznam obrázkov 76 7.3. Zoznam tabuliek 77 7.4 Dotazník pre dokumentáciu celkového priebehu ochorenia 78, ako aj možných komplikácií - údaje o pacientovi 78 7.5 Dotazník pre praktických lekárov a lekárov, ktorí poskytujú ďalšiu liečbu 83 Publikácia 84 Poďakovanie 85
Úvod a otázka 13 Horná tretina zasahuje do tracheálnej bifurkácie (asi 24 cm aborálne od horného radu zubov), stredná tretina sa nachádza asi 25-32 cm aborálne a distálna tretina asi 33-40 cm aborálne (oceľ a kol., 2002). Obr. 1: Anatomické rozdelenie tretín pažeráka 1.1.3.2 Metastáza a lokalizácia Metastáza karcinómov pažeráka sa vyskytuje hematogénne aj lymfogénne. Nádory hornej tretiny pažeráka metastázujú do krčných lymfatických uzlín cez mediastinálne lymfatické drenážne oblasti a nádory strednej tretiny pažeráka do medistinálnych, paratracheálnych a tracheobronchiálnych lymfatických uzlín. Karcinómy pažeráka v dolnej tretine metastázujú cez srdcové lymfatické uzliny do epigastria a odtiaľ hlavne do para-aortálnych lymfatických uzlín, ale aj do
Úvod a výskumná otázka 14 mediastinálnych a predhepatálnych lymfatických uzlín (Sons a Borchard, 1986). Pažerák je obklopený rozsiahlym venóznym plexom, o ktorom sa predpokladá, že podporuje relatívne skoré hematogénne metastázy v pečeni, pľúcach a mozgu (Pichlmaier et al., 1984). Ako už bolo spomenuté, k infiltrácii na kontinuitídu dochádza rýchlejšie ako v iných orgánoch, pretože pažerák nemá serózny povlak. V TNM klasifikáciách Union Internationale Controle de Cancer 2010 (UICC) je primárny nádor klasifikovaný podľa hĺbky infiltrácie T1 až T4. Zoskupenie podľa štádia zahŕňa lymfatické uzliny (štádium N) a vzdialené metastázy (štádium M). V tejto práci bolo vykonané hodnotenie podľa UICC 2002. Zmeny súčasnej klasifikácie UICC TNM z roku 2010, na ktoré sú pažerák a gastroezofageálny spoj rozdelené, sú uvedené aj v nasledujúcej tabuľke, ale neboli zohľadnené v analýze:
Úvod a výskumná otázka 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Žiadny dôkaz primárneho nádoru Tis karcinóm in situ Tx Primárny nádor nie je možné hodnotiť T1 infiltrácia lamina propria alebo submukózna invázia lamina propria (infiltrácia tumoru UICC T1a do lamina propria alebo muscularis propria T1b infiltrácia tumoru do submukózy 1993) Invázia submukózy (UICC 1993) T2 infiltrácia muscularis propria T3 infiltrácia adventitia T4 infiltrácia susedných štruktúr T4a infiltrácia pleury, perikardu a bránice T4b infiltrácia ďalších susedných štruktúr, napr. Aorta, priedušnica Nx lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť N0 Žiadne regionálne metastázy v lymfatických uzlinách N1 Regionálne metastázy v lymfatických uzlinách N1 Metastázy v jednej až dvoch regionálnych lymfatických uzlinách N2 Metastázy v troch až šiestich regionálnych lymfatických uzlinách N3 Metastázy viac ako šesť alebo viac lymfatických uzlín M0 Žiadne vzdialené metastázy M1: M1 suprabifukálne uzliny M1: M1 M1a Vzdialené metastázy Metastázy v krčných lymfatických uzlinách Ostatné metastázy M1 Vzdialené metastázy Metastázy v celiakálnych lymfatických uzlinách M1b Ostatné metastázy Tab. 1: TNM štádium karcinómu pažeráka (klasifikácia UICC 2002 a ďalšie zmeny do roku 2010)
Úvod a otázka 16 2002 2010 Fáza TNM Fáza TNM 0 Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 každý N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, každý N M0 každý N3M0 IVa každý T každý N M1a IV každý T každý N M1 IVb každý T každý N M1b Tabuľka 2: Stupeň karcinómu pažeráka (UICC 2002 a zmena UICC 2010) Lokalizácia pochádza z Spinocelulárny karcinóm sa našiel vo všetkých oblastiach pažeráka. Spinocelulárny karcinóm sa vyskytuje asi u 60% v strednej tretine pažeráka a 30% v distálnej a 10% v proximálnej tretine (Anderson a Lad, 1982; Sons a Borchard, 1984). Adenokarcinómy sú väčšinou pozorované v distálnej tretine, zriedka v strednej tretine (Siewert, 1992; Remmele, 1996). Frekvencia výskytu adenokarcinómov v distálnom pažeráku (podiel v USA je teraz viac ako 50%) (Stahl et al., 2002). Často je ťažké ich odlíšiť od karcinómu žalúdka infiltráciou pažeráka. Preto sú tieto nádory čoraz viac zoskupované pod pojmom karcinómy pažeráka (Stahl et al., 2002). V klasickej klasifikácii TNM z
Úvod a výskumná otázka 17 Karcinóm pažeráka založený na pokynoch Amerického spoločného výboru pre rakovinu nie je možné rozlišovať medzi nádormi spojenia pažeráka a karcinómami žalúdka. Preto je potrebné spomenúť klasifikáciu adenokarcinómu v oblasti gastroezofageálneho spojenia podľa Siewerta, ktorá nie je medzinárodne uznávaná, ale vykazuje dôležitý terapeutický a klinický význam (Siewert a Stein, 1996). Siewertovu klasifikáciu možno rozdeliť do troch typov: adenokarcinóm distálneho pažeráka typu 1 (takzvaný Barrettov karcinóm pažeráka) typ 2 skutočný karcinóm kardie Typ 3 žalúdočný karcinóm vznikajúci subkardiálne, ktorý infiltruje aborálne kardie Obr. 2: Schematická klasifikácia karcinómov pažeráka. Siewert
Úvod a otázka 21 okolo 22%, u žien s 20%, ale najmä u mužov sa nedávno mierne zlepšilo (inštitút Roberta Kocha, 2008). Prognóza pacienta s karcinómom pažeráka závisí od rozsahu ochorenia a je vyjadrená rôznymi dobami prežitia v rôznych štádiách. Podrobne možno výsledky týkajúce sa očakávaného času prežitia klasifikovať podľa rôznych T štádií, postihnutia lymfatických uzlín, gradingu, dĺžky nádoru a prítomnosti vzdialených metastáz (Greene a kol., 2002; Iyver a kol., 2003). Fáza TNM Miera päťročného prežitia 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10 - 15% IV a každé T každé N M1a 40 g/zomieranie), zneužívanie nikotínu (fajčiar/bývalý fajčiar vs. nefajčiar), typ/veľkosť nádoru, histológia nádoru, klasifikácia TNM a štádium nádoru (podľa UICC 2002), dátum Počiatočná diagnóza, dátum
Materiál a metódy 32 je medzi 7, 5 a 9 cm. Táto forma stentu sa implantuje do zhlukov v distálnych léziách. V súčasnosti sa používajú iba potiahnuté stenové stenty. Druhým typom stentu je stent Ultraflex, vysoko flexibilný nitinolový stent (Microvasive, Boston Scientific/Meditech, Watertown, USA), ktorý je obklopený želatínovou tekutinou, ktorá sa uvoľňuje okamžite po kontakte so sliznicou pažeráka a vnútornou elasticitou spôsobuje Stenty vedú. Po úplnom roztiahnutí má priemer 18 mm a je k dispozícii v rôznych dĺžkach (7, 10, 15 cm). Tento typ stentu je k dispozícii aj v potiahnutej a nepotiahnutej forme. V porovnaní s Wallstentom nejde o stent z čistého kovu, a preto je na jednej strane menej traumatizujúci a na druhej strane ho možno opäť odstrániť. Vďaka svojej vysokej miere flexibility sú vhodné stenty pre proximálne aj distálne lézie. Obrázok 3: dva rôzne typy stentu A = Wallstent Flamingo B = stent Ultraflex
Materiál a metódy 34 2.4. Techniky endoskopickej reintervencie 2.4.1 Dilatácia U niektorých pacientov bola nutná obnovená dilatácia, ktorá sa dosiahla použitím balónikového dilatátora (Rigiflex, 8 až 15 mm) alebo Savary Bougie (Microinvasive, Milford, USA). V prípade dilatácie sa postupovalo postupne v krokoch mm až do maximálneho priemeru 15 mm. 2.4.2 Mechanické odstránenie Tento postup spočíva v odstránení bolusu buď antegrádneho tak, že sa zvyšky jedla stlačia pružným endoskopom, alebo retrográdneho odstránenia pomocou klieští. 2.4.3 Aplikácia PEG Aplikácia PEG prostredníctvom endoskopicky umiestneného stentu sa hodnotila ako reintervencia spojená s nádorom, ak sa PEG aplikoval kvôli komplikácii spojenej so stentom (napr. Aby sa zabránilo aspirácii po výskyte ezofagotracheálnej fistuly). U značného počtu pacientov sa PEG aplikoval pred alebo po zavedení stentu, aby sa zabránilo podvýžive. Počet týchto PEG sa umiestnil nezávisle na umiestnení stentu, a preto sa nepočítali ako intervencie pre komplikácie spojené so stentom.
Materiály a metódy 37 dvojstupňová hodnota P s hladinou významnosti