Noktúria u seniorov - príčiny, následky a možnosti liečby • praktický lekár online
Noktúria je častou poruchou u starších ľudí. Môže to vážne ovplyvniť kvalitu života a zvýšiť riziko pádov. Samotné nefarmakologické opatrenia zvyčajne nemôžu problém vyriešiť.
Mnoho starších pacientov má noktúriu, väčšina však svoje príznaky nerieši dobrovoľne. Lekári navyše často považujú chodenie na toaletu za bežný aspekt starnutia. Noktúria však môže viesť k výraznému zníženiu kvality života a v niektorých prípadoch má vážne následky, ako sú depresie, sociálna izolácia a zvýšené riziko úmrtia. Podľa definície je noktúria prítomná po jedinej nočnej mikcii. Mnoho odborníkov však nepovažuje nočné pomočovanie za klinicky významné, kým pacient nemusí ísť na toaletu aspoň dvakrát za noc.
U starších dospelých je noktúria skôr normou ako výnimkou. Štúdie z rokov 1990 až 2009 ukazujú, že 68,9 až 93% mužov vo veku 70 rokov a viac vstáva močiť najmenej raz za noc. U žien je prevalencia mierne nižšia, na úrovni 74,1 až 77,1%. Klinicky významná noktúria je prítomná u viac ako 60% všetkých starších mužov a žien.
Aké sú príčiny noktúrie?
Noktúria je takmer vždy multifaktoriálna. Hlavnou príčinou je pokročilý vek. Medzi zmeny močových ciest súvisiace s vekom patrí znížená funkčná kapacita močového mechúra, znížený maximálny prietok, znížená schopnosť zadržiavať moč a zvýšenie zvyškového objemu moču. Starnúca oblička navyše už nedokáže koncentrovať moč tak efektívne ako v mladších rokoch. Histologické zmeny vo svale detruzora vedú k zhoršeniu poddajnosti močového mechúra, čo v súvislosti s nadmernou aktivitou detruzora vedie k zvýšenej frekvencii močenia.
Noktúria sa tiež často vyskytuje u pacientov s Noktúriou. Patofyziológia tejto nočnej nadprodukcie moču nie je jasná. Niektorí vedci sa domnievajú, že s tým môže súvisieť nízka hladina antidiuretického hormónu (ADH) v dôsledku zmeny denného rytmu. U pacientov s polyúriou klesajú hladiny ADH v noci na veľmi nízke alebo už nedetegovateľné koncentrácie, čo zvyšuje nočný výdaj moču.
Ďalšími príčinami nočnej polyúrie je mobilizácia tekutín u pacientov s opuchmi a autonómnymi dysfunkciami. Medzi ďalšie biochemické zmeny, ktoré prispievajú k noktúrii, patrí pokles nočnej hladiny melatonínu, zvýšenie nočných hladín katecholamínov, zvýšenie plazmatických hladín natriuretického peptidu, zvýšenie krvného tlaku a zvýšenie celkového objemu moču.
Porušenie schopnosti zadržiavať moč tiež vedie k noktúrii. Je to spôsobené zníženou kapacitou močového mechúra v noci a zvýšenými príznakmi podráždenia, ako aj komorbidnými poruchami, ako je hyperaktívny močový mechúr, slabosť panvového dna s prolapsom orgánu a - u mužov - benígna hyperplázia prostaty. Ďalej môže dôjsť k narušeniu prenosu nervového signálu do močového mechúra, takže u pacientov s cukrovkou alebo spinálnou stenózou môže dôjsť k chronickému zadržiavaniu moču, poruche funkcie detruzora a tiež noktúrii a inkontinencii.
Ktorí pacienti sú ohrození noktúriou?
Nočné močenie súvisí s mnohými rizikovými faktormi (rámček 1). Napríklad nadváha je spojená so zvýšeným výskytom stredne ťažkej až ťažkej noktúrie. Zvyčajné nočné stravovanie môže byť tiež spojené so zvýšenou diurézou v noci. Noktúria je tiež častá pri obštrukčnom spánkovom apnoe alebo neliečených depresívnych príznakoch, ako je denná ospalosť. Zvýšený systolický krvný tlak vedie k zvýšenej produkcii moču v noci. Medzi ďalšie komorbidity spojené s noktúriou patria opakujúce sa infekcie močového mechúra, pľúcne choroby, srdcové zlyhanie, neurodegeneratívne choroby ako Alzheimerova alebo Parkinsonova choroba a chronické ochorenie obličiek. Užívanie liekov, ako sú inhibítory cholínesterázy, beta blokátory a blokátory kalciových kanálov, môže tiež prispieť k vzniku Noktúrie. Naproti tomu konzumácia alkoholu a kávy nemá žiadny alebo len mierny močopudný účinok. Fajčenie nesúvisí s noktúriou.
Aké sú dôsledky noktúrie?
Noktúria môže mať obrovský vplyv na kvalitu života a významne zvyšuje riziko pádov a zlomenín bedrového kĺbu. Na jednej strane to vyplýva zo skutočnosti, že pacienti v noci vstávajú a idú na toaletu. Povrchový a prerušovaný spánok navyše často vedie k dennej ospalosti so zhoršeným vnímaním a narušeným pocitom rovnováhy, čo ďalej zvyšuje riziko pádu.
Dlhodobé komplikácie ako fyzická slabosť, zlý spánok, nadváha alebo apatia zvyšujú celkovú úmrtnosť. Platí to najmä pre pacientov, ktorí musia v noci chodiť na toaletu viac ako trikrát.
K závažným následkom noktúrie patria aj poruchy spánku. V jednej hodnotiacej štúdii bola noktúria štyrikrát vyššia pravdepodobnosť, že bude príčinou zlého spánku ako bolesť. Členov rodiny a partnerov môže počas spánku rušiť aj noktúria, takže noktúria je jedným z najčastejších dôvodov odosielania starších osôb do opatrovateľského domu.
Pacienti s ochorením srdca majú zvýšené riziko úmrtia, ak majú noktúriu. Je to spôsobené hemodynamickými zmenami, ako sú zvýšenie krvného tlaku a srdcového rytmu pri prebudení a vstávaní, ktoré môžu viesť k kardiovaskulárnemu stresu a kardiovaskulárnym príhodám. Miera dvanásťročného prežitia je významne znížená u pacientov so srdcovým ochorením s noktúriou. Noktúria je teda nezávislým prediktorom úmrtnosti u pacientov s ischemickou chorobou srdca.
Ako sa hodnotí noktúria?
Základom hodnotenia je starostlivá anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Primárnym cieľom je identifikovať a liečiť zdravotné poruchy, ktoré prispievajú k noktúrii. Medzi ďalšie dôležité faktory v anamnéze patria lieky, spôsob príjmu tekutín a ďalšie komplikácie močových ciest. Mikčný denník je veľmi užitočný a mal by sa vždy uchovávať asi sedem dní. Zaznamenávajú sa epizódy inkontinencie, časy močenia a objem moču, ako aj frekvencia a množstvo príjmu tekutín. Z toho sa dá určiť celkový objem nočného moču a maximálny individuálny objem do 24 hodín. Index noktúrie je možné vypočítať vydelením celkového objemu nočného moču maximálnym objemom močenia. Klinicky významná noktúria existuje z hodnôt 2,1. Výsledky mikčného denníka zvyčajne potvrdzujú nočnú polyúriu alebo zníženú kapacitu močového mechúra a slúžia ako základ pre plánovanie terapie.
Nefarmakologické opatrenia
Nefarmakologické opatrenia môžu byť užitočné, ale zvyčajne nestačia na korekciu noktúrie. V niektorých prípadoch je efektívne obmedziť príjem tekutín večer. Nosenie kompresných pančúch a zdvíhanie nôh môže znížiť zadržiavanie tekutín, ktoré by inak viedlo k močeniu v noci. Rôzne úspechy sa dosiahli identifikáciou nočných faktorov, ktoré rušia spánok. Spánkové apnoe sa dá liečiť ventiláciou CPAP (CPAP = kontinuálny pozitívny tlak v dýchacích cestách). Mierna fyzická aktivita a zníženie času, ktorý trávite v posteli, môže zlepšiť kvalitu vášho spánku. Ak je narušený denný rytmus, svetelná terapia môže pomôcť resynchronizovať.
Lekárska terapia
Farmakoterapia noktúrie zahŕňa desmopresín pre nočnú polyúriu a antimuskariniká pre zníženú schopnosť zadržiavať moč. Alfa blokátory ako tamsulosín a inhibítory alfa-5 reduktázy ako finasterid sa používajú u mužov s benígnou hyperpláziou prostaty. Medzi nové lieky a lieky druhej voľby patria diuretiká, ako je furosemid, ako aj inhibítory cyklooxygenázy-2 a botulotoxín, ktorý sa vstrekuje priamo do detruzórového svalu hyperaktívneho močového mechúra.
Desmopresín sa užíva v nízkych perorálnych dávkach (0,2 - 0,4 mg) pred spaním. Retencia tekutín a hyponatrémia môžu komplikovať liečbu. Desmopresín sa nemá používať u pacientov s cirhózou pečene, renálnou insuficienciou alebo srdcovým zlyhaním.
Antimuskariniká sú účinné u pacientov so symptómami dolných močových ciest a u pacientov so zníženou schopnosťou zadržiavať moč. Tieto lieky blokujú muskarínové receptory na svale detruzora. To znižuje schopnosť močového mechúra sťahovať sa a nutkanie na močenie, čím sa zvyšuje kapacita močového mechúra (rámček 2).
Diuretiká sa používajú ako lieky druhej voľby u pacientov, ktorí netolerujú desmopresín. Hydrochlorotiazid sa užíva osem hodín pred spaním, aby sa zabránilo hromadeniu tekutín pred prvými hodinami spánku. Furosemid môže tiež znížiť priemerný počet nočných návštev toalety. Účinky týchto liekov prospievajú najmä pacientom s komorbidným vysokým krvným tlakom alebo kardiovaskulárnymi ochoreniami.
Inhibítory cyklooxygenázy-2, ako je celekoxib, a nesteroidné protizápalové lieky, ako je diklofenak, znižujú produkciu moču, svalový tonus detruzora a znižujú zápal, najmä u mužov s benígnou hyperpláziou prostaty.
Botulotoxín sa väčšinou používa ako liečivo druhej línie v prípade rezistencie na liečivo prvej línie.
Petra Stöltinga
Schválená a upravená dotlač z Ars medici 19/2012