Nové lieky na hepatitídu C Žiadny liek pre všetkých
Chronická hepatitída C je dnes takmer vždy liečiteľná, zvyčajne len za 12 týždňov. V žiadnom prípade však nie sú všetci infikovaní ľudia liečení drahými liekmi. Dôvody vyšetroval Philipp T. Hinz
Keď dieťa kúpajúce sa v Baywatche Pamela Anderson malo vo veku 28 rokov pozitívny test na hepatitídu C, lekári jej povedali, že jej zostáva desať rokov života. To bolo v 90. rokoch. Vírus, ktorý môže viesť k progresívnej strate funkcie pečene alebo dokonca k zlyhaniu pečene, bol známy iba niekoľko rokov a stále sa považoval za nevyliečiteľný. "Potom o desať rokov neskôr lekári povedali, že s touto chorobou môžem žiť, ale môžem dostať všetky tieto ďalšie hrozné veci, napríklad rakovinu pečene." Odvtedy sa vždy cítilo, akoby nad mojím životom visel malý temný mrak, ”uviedol Anderson v roku 2015.
Napriek tomu sa rozhodla proti vtedajšej bežnej liečbe interferónom: Liečba trvala iba v polovici prípadov, mala však vedľajšie účinky, ktoré mnohí pacienti označovali ako chemoterapiu: zimnica, bolesti končatín a kĺbov, strata chuti do jedla a všeobecná apatia, depresia. a nespavosť.
O 20 rokov neskôr, v roku 2015, sa Pamela Anderson náhle vyliečila - bez vedľajších účinkov. Vďaka tabletke, ktorá stála každú 700 eur - „najdrahšej tabletke na svete“. „Modlím sa, aby si liečbu mohli dovoliť všetci ľudia žijúci s vírusom,“ napísala vtedy na Instagram.
Moderné lieky proti hepatitíde C: Nemecko vedie - teoreticky
Začiatkom roku 2014 sa na trh v Európe dostal prvý z prípravkov, ktoré boli priamo účinné proti vírusu hepatitídy C (Direct-Acting Antivirals, DAA), nie však pre všetky stovky druhov vírusov. Vzhľadom na náklady na liek - v priemere 60 000 eur za trojmesačnú liečbu - sa strhla diskusia o tom, kto sa ním vôbec môže liečiť. Tieto DAA teraz umožňujú liečbu vo viac ako 90 percentách všetkých prípadov.
V USA sa pacienti so štátnym zdravotným poistením liečia často až potom, čo vírus už poškodil pečeň (zdroj A, zdroj B, zdroj C, zdroj D). U ľudí infikovaných fibrózou často trvá viac ako 20 rokov, kým sa zreteľne zníži kvalita ich života. Existujú preto stimuly na odloženie začiatku nákladnej terapie. Ako presne rozhoduje (zvyčajne) stupeň fibrózy. Indikuje v piatich úrovniach od 0 do 4, koľko sa pečeňové tkanivo transformovalo na nefunkčné spojivové a zjazvené tkanivo. Vo Švajčiarsku, Rakúsku a Veľkej Británii musí byť prítomná najmenej fibróza 2. stupňa, s cieľom obmedziť ďalšie ročné limity liečby. U talianskych pacientov musí byť dosiahnutý stupeň 3 fibrózy.
V Nemecku majú však nárok na inovatívne terapie všetci chronicky infikovaní ľudia. To platí aj v prípade, že nie sú dôkazy o poškodení pečene (F0). Veľký zhon sa ale nenaplnil. Po počiatočnom prudkom náraste počet ošetrení prekvapivo rýchlo klesol - hoci v žiadnom prípade nie sú všetci chorí ľudia vyliečení. Kto je vynechaný a prečo?
Výdavky na liečbu hepatitídy C klesajú
Aby sa zvládol očakávaný nápor na novú terapiu, vytvorili zdravotné poisťovne špeciálnu položku pre nové lieky na hepatitídu C - podľa Národnej asociácie zákonných lekárov zdravotného poistenia každá po 1,4 miliardy eur na roky 2015 a 2016, ale iba 500 miliónov eur na rok 2017.
Ak niekto vylúči skupiny pacientov?
Tento pokles môže mať pozitívne aj negatívne dôvody: Existuje menej infikovaných ľudí? Klesajú priemerné náklady na terapiu? Alebo sú skupiny pacientov vylúčené z liečby obchádzkou, aby sa ušetrili náklady?
Je pozitívne, že extrémne vysoké náklady na lieky sa v skutočnosti o niečo znížili: zdravotné poisťovne uzavierajú (t) en zľavové zmluvy s výrobcami (pozri tiež tu), na trh zároveň prichádzajú nové konkurenčné výrobky, ktoré navyše znižujú ceny.
Väčšina infikovaných zostáva neliečená
Klesajú však nielen priemerné náklady na terapiu, ale aj počet ošetrení. Zatiaľ čo v roku 2015 bolo novými liekmi liečených celkovo viac ako 20 000 pacientov (s dobou liečby väčšinou tri mesiace, čo bolo okolo 5 000 mesačne), v roku 2016 to bolo iba 12 000 až 13 000.
Takéto „vlnové hnutie“ sa spočiatku javí ako celkom normálne, keď sa schvaľujú nové terapie: Po prvé, lekári odkladajú liečbu, pretože čakajú na inovatívne lieky. Ak sú tieto prostriedky schválené, dôjde k počiatočnému zhonu a potom k poklesu, keď budú „odložení“ pacienti podrobení dôkladnej liečbe.
Hlboká zmena liečby
Čísla však ukazujú, že nával „zázračných piluliek“ po ich schválení bol od začiatku roku 2014 oveľa nižší ako po predchádzajúcej inovácii, zavedení telapreviru a bocepreviru. Dnešné lieky zlepšujú možnosti liečby oveľa hlbšie: Mnoho pacientov ako Pamela Anderson nechcelo byť liečených interferónom a asi polovica z nich, ktorí sa ním liečili, nedosiahla požadované výsledky. *
Z rýchleho poklesu počtu liečebných postupov tiež nemožno vyvodiť záver, že všetci, ktorí boli infikovaní hepatitídou C, boli teraz „liečení“. V príspevku Inštitútu Roberta Kocha z roku 2016 [1] sa počet chronicky infikovaných ľudí s hepatitídou C odhaduje na zhruba 267 000 (rozsah: 144 000 až 432 000) a počet ľudí s diagnostikovanou infekciou na rok 2012. okolo 160 000 (Spolkový spoločný výbor predpokladal v roku 2014 100 000 diagnostikovaných infekcií hepatitídou C). Tieto čísla kontrastujú s menej ako 40 000 ľuďmi, ktorí do konca roku 2016 skutočne profitovali z inovatívnej terapie.
Zdá sa, že svoju úlohu zohrávajú aj rezervácie
DR. Anna Schmidt z Gastrointestinálneho centra (MDZ) v Kolíne nad Rýnom napriek tomu hodnotí vývoj hepatitídy C pozitívne: „Na začiatku sme stanovovali priority podľa toho, ako veľmi bola poškodená pečeň. Teraz však liečime všetkých, ktorí mali pozitívny test na hepatitídu C. “
„Lepšiu pomoc možno poskytnúť v špecializovaných postupoch“
Avšak Dr. Schmidt tiež uviedol, že táto prax sa „rozhodla interne“ nezaobchádzať s určitými rizikovými skupinami: „Často liečime starších pacientov s hepatitídou C, ktorí boli v 80. rokoch infikovaní krvou. Ak uvidíme niekoho, kto má po injekcii punkciu alebo nám hovorí priamo o užívaní drog, pošleme pacienta na príslušnú špecializovanú prax. Tam sa im dá lepšie pomôcť. ““
DR. Schmidt naráža na intravenózne použitie heroínu, pervitínu alebo crack - týmto pacientom sú na tom lepšie lekárske praktiky pri liečbe závislostí. Úlohu zrejme zohrávajú aj rezervácie: „Keď lekári tvrdia, že osobne neliečim užívateľov drog, pretože pravidelne neberú lieky a aj tak sa rýchlo infikujú, pochopím to aj ja,“ hovorí Dr. Schmidt.
Medzera v ponuke ovplyvňuje hlavne užívateľov drog
Praktiky ako kolínske gastrointestinálne centrum sú preto tŕňom v oku Marca Jesseho. Vedie drogové svojpomocné združenie Vision, ktoré poskytuje postihnutým čisté injekčné striekačky, psychosociálnu podporu a asistovaný život na dvoch miestach v Kolíne nad Rýnom. „Odhaduje sa, že tretina až polovica všetkých intravenóznych užívateľov drog je na substitučnej liečbe. To znamená, že majú dôkladnú lekársku starostlivosť a sú stabilné. Liečba hepatitídy však nemá v lekárskej starostlivosti vysokú prioritu. Zo 150 užívateľov drog, o ktorých sa staráme, bola liečená iba najmenšia časť. Počujem niečo podobné od iných agentúr pre drogovú pomoc. ““
Pre drogovo závislých platia rovnaké pravidlá ako pre všetkých ostatných
Postoj lekárov môže mať historické dôvody. V čase terapií založených na interferónoch boli intravenózni užívatelia drog často z liečby vylúčení: „Silné vedľajšie účinky interferónu môžu okrem iného pôsobiť ako abstinenčné príznaky, a viesť tak k relapsu. Nechceli ste to provokovať, pokiaľ ste to nemuseli robiť. Okrem toho existovala iba malá šanca na zotavenie, “uviedol Jesse. Podmienky liečby novými liekmi sa však zásadne zmenili: „V súčasnosti neexistujú takmer žiadne vedľajšie účinky a neexistujú žiadne kontraindikácie. Pre drogovo závislých platia rovnaké pravidlá ako pre kohokoľvek, kto sa nakazí inými spôsobmi. Naďalej však budú z liečby vylúčení. ““
Epidemiologička Ruth Zimmermann z Inštitútu Roberta Kocha potvrdzuje, že terapia je obzvlášť užitočná pre ľudí substituovaných opioidmi: „Máte stabilnejšiu životnú situáciu, pravidelne chodíte k lekárovi.“ na takmer 80 000 ľuďoch. „Nové údaje ukazujú, že títo ľudia užívajú svoje lieky rovnako spoľahlivo ako všetky ostatné skupiny pacientov,“ vysvetľuje Zimmermann. Je tiež proti predsudkom, že liečba nemá pre používateľov drog zmysel z dôvodu vysokého rizika reinfekcie: „Muži infikovaní vírusom HIV a hepatitídou C, ktorí majú vysokorizikový sex s inými mužmi, vykazujú vyššie riziko reinfekcie“ (pozri napr. . B. aj tu).
Aj odborníci na hepatitídu sa obávajú postihov
Jeden lekár, ktorý nevysiela intravenóznych užívateľov drog, ale ich aj vyšetruje a lieči na hepatitídu C, je Dr. Bohra z Berlína. Vo svojej praxi v Kaiserdamme kombinuje liečbu infekčných chorôb a problémov so závislosťou. Podľa vlastných vyjadrení úspešne vyliečil 90 percent substitučných pacientov infikovaných hepatitídou C.
Princípom ziskovosti môže byť riziko
Bohr však pripomína, že každá z týchto liečebných postupov je pre neho ako predpisujúceho lekára spojená s finančným rizikom. "V súčasnosti existuje niekoľko schválených možností terapie pre určité genotypy." Možnosť A môže stáť 40 000 eur, možnosť B 80 000, ale je o 10 percent efektívnejšia a má oveľa menej vedľajších účinkov. Pacient prirodzene chce možnosť B. A ako lekár som skutočne povinný poskytnúť pacientovi najlepšiu možnú terapiu. Ale v rámci princípu ekonomickej efektívnosti potom nesiem riziko, že zdravotné poisťovne pri kontrole mojich kníh povedia, že chcú späť 40 000 eur.
Pravidlá nie vždy poskytujú bezpečnosť
Bohr naráža na audit ziskovosti. Ak v regionálnom porovnaní spôsobujú lekári znateľne vysoké náklady, preverujú ich zdravotné poisťovne. Potom musíte preukázať u všetkých pacientov, že predpisy boli vierohodné. Existujú pokyny, kedy a ako liečiť hepatitídu C. Vždy však treba brať do úvahy jednotlivé aspekty. Napríklad interakcie s inými liekmi alebo intolerancia. Stále pribúdajú nové lieky. "Neexistuje žiadne usmernenie, ktoré by to jasne definovalo pre každý prípad." Ak ma jeden zo sto pacientov obviní, že som si napísal nesprávnu terapiu, nesmie ma to hneď stáť 60 000 eur. Lekári, ktorí sú obzvlášť aktívni v oblasti hepatitídy C, v súčasnosti riskujú, že budú za svoj záväzok potrestaní. ““
Nevýhody sú možné pre obzvlášť angažovaných lekárov
Keď aj odborníci na hepatitídu ako Dr. Bohr, ktorý o tejto téme hovorí na kongresoch, si nie je istý, o to pravdepodobnejšie je to pre praktických lekárov vo vidieckych oblastiach. "V mestách sa rozšírila správa o tom, kto lieči hepatitídu." Neistí lekári môžu v prípade potreby poslať pacientov inde. Ale na vidieku niektorí infikovaní ľudia nemajú peniaze na to, aby pravidelne liečili 50 kilometrov do ďalšieho mesta, “hovorí Dr. Bohr.
Mnoho infekcií hepatitídou C nie je diagnostikovaných
Ďalšou prekážkou v prístupe k liečbe hepatitídy C je vysoký počet neohlásených prípadov. Rôzne štúdie predpokladajú, že polovica infikovaných ani nevie o svojej infekcii. „Môžu to byť napríklad ľudia, ktorí v 60. alebo 70. rokoch experimentovali s drogami v miestnych komunitách. Medzitým už viedli úplne normálny život s deťmi a ich rodinami. Z tohto dôvodu nikto neuvažuje o ich testovaní na hepatitídu C. Až keď je pečeň vážne poškodená, vyjde to najavo: Ó - pacient je nositeľom vírusu, “vysvetľuje Dr. Bohr.
A nezanedbateľný počet aktívnych užívateľov drog s chronickou hepatitídou C nevie o infekcii nič. V štúdii uskutočnenej Inštitútom Roberta Kocha v ôsmich nemeckých mestách v rokoch 2011 až 2015 s viac ako 2 000 ľuďmi bolo v 23 až 54 percentách prípadov aktívna infekcia replikáciou vírusu. Z užívateľov drog s infekciou, ktorá si vyžadovala liečbu, iba 85% dostalo diagnózu.
Jedna vec je istá: enormne znížený osobitný rozpočet zákonného zdravotného poistenia na liečbu ľudí s chronickou hepatitídou C vyvoláva nesprávny dojem. S hepatitídou C je toho ešte veľa. Musíte viac testovať. Stigmatizované skupiny, ako sú užívatelia drog, by už nemali byť z liečby vylúčení. A pre lekárov musí byť zabezpečené, aby pri individuálnom ošetrovaní pacientov neboli vystavení žiadnemu finančnému existenčnému riziku.
DR. Ruth Zimmermann z Inštitútu Roberta Kocha to hovorí takto: „Stále je veľa priestoru na zlepšenie.“
Informácie o hepatitíde C.
Hepatitída C je najbežnejším dôvodom transplantácie pečene
Infekcia hepatitídy C sa stáva chronickou až v 85 percentách prípadov. Asi tretina z nich je agresívna. To znamená: pečeňové bunky sú zničené a nahradené spojivovým tkanivom, pečeňovými jazvami (fibróza) a jeho funkčnosť klesá.
U dvoch až 35 percent chronicky infikovaných ľudí sa cirhóza pečene dosiahne po 20 až 25 rokoch. Jeden potom hovorí o „zmenšení pečene“. Po 40 rokoch sa táto hodnota zvýši na viac ako 50 percent. V tejto fáze dostávajú pacienti drenážne a detoxikačné lieky a musia byť pravidelne vyšetrovaní ultrazvukom a gastroskopiou - s vysokými ročnými nákladmi v priemere okolo 10 000 eur [2; Modelový výpočet na rok 2014].
Dôsledky agresívneho priebehu môžu byť v konečnom dôsledku zlyhanie pečene alebo rakovina pečeňových buniek (ročná miera 2–5%) - tu často môže pomôcť iba transplantácia pečene. Priemerné ročné náklady na starostlivosť o rakovinu pečeňových buniek boli v roku 2014 okolo 23 000 eur, na transplantáciu pečene a starostlivosť v prvom roku okolo 156 000 eur a v nasledujúcich rokoch približne 23 000 eur [2].
* Pre porovnanie je najlepšie použiť vývoj liečených mesačne. Pri štandardnej liečbe pozostávajúcej z interferónu a ribavirínu, ktorá bola bežná približne do polovice roku 2011, bolo v januári 2010 liečených okolo 6 500 pacientov a v auguste 2011 4 700 [1]. Trvanie liečby najbežnejším genotypom 1 bolo zvyčajne jeden rok. V období od septembra 2011 do decembra 2013 bolo až 2 500 pacientov dodatočne liečených novo zavedenými proteázovými inhibítormi telaprevir a boceprevir. Činidlá neznižovali vedľajšie účinky liečby založenej na interferónoch, ale aspoň zvyšovali úspešnosť liečby. Počet liečených mesačne sa v marci 2012 zvýšil na približne 7 800, do decembra 2013 sa však opäť znížil na približne 3 300. Grafiku k tomu nájdete v tomto článku (pozri referenciu 1a): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.
[1] Kollan C, Schmidt D, Ingiliz P, Bremer V a Zimmermann R. Koľko liečených pacientov? Realita liečby HCV v Nemecku. Medzinárodný pečeňový kongres ™ 2016, 13. - 17. apríla, Barcelona, Španielsko; Abstrakt č .: ILC2016-RS-3866, Plagát č. FRI-428.