Novinky v liečbe infekcie Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je špirálovitá mobilná baktéria patriaca do radu Campylobacterales, čeľaď Helicobacteraceae 6, pôvodne objavená v roku 1875, s jedinečnými vlastnosťami, ktoré jej umožňujú vstup do žalúdočného hlienu, pripojenie k epitelovým bunkám žalúdočnej sliznice, zabránenie imunitnej odpovede, pretrvávajúca kolonizácia.
V súvislosti so zvýšenou prevalenciou infekcie Helicobacter pylori, baktérie, ktorej čelia internisti a gastroenterológovia v každodennej praxi, sme poukázali na najnovšie zmeny v jej liečbe liekmi.
Vlastnosti a prenos
In vitro sa Helicobacter javí ako gramnegatívna baktéria v tvare S, ktorá má 0,5/5 mikrónov, so skupinou 5-7 polarizovaných lokalizovaných bičíkov 6. Peptidoglykány v zložení bakteriálnej steny majú jedinečné zloženie peptidov v stene s nižšou štrukturálnou zložitosťou ako iné gramnegatívne baktérie.
Baktéria sa môže prenášať z jednej osoby na druhú orálne (slinami) alebo fekálno-orálne (fekálna kontaminácia) 4. Je rozšírený vo svete: asi polovica svetovej populácie je infikovaná, ešte vyšší podiel je v zaostalých krajinách a regiónoch alebo je dodržaná hygiena.
Frekvencia infekcie Helicobacter pylori
Frekvencia infekcie je ovplyvnená rasovými faktormi; V jednej štúdii bolo infikovaných 60% Hispáncov a 54% Afroameričanov, v porovnaní s 20 - 29% kaukazskej americkej populácie. V rozvojových krajinách sú deti infikované najčastejšie.
Patofyziológia infekcie Helicobacter pylori
Po požití je baktéria schopná obísť ochranné mechanizmy žalúdočnej sliznice a produkovať enzýmy, ako je ureáza, ktoré podporujú jej prežitie, a toxíny s negatívnym účinkom na epiteliálne bunky žalúdočnej sliznice. Je to prvá baktéria, o ktorej sa zistilo, že sa podieľa na vzniku formy rakoviny. Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny 4 ju od roku 1994 klasifikuje ako karcinogén prvého stupňa. Odhaduje sa, že 60 - 90% prípadov rakoviny žalúdka je spôsobených infekciou H. pylori. Iba u 1 - 3% infikovaných pacientov sa neskôr rozvinie rakovina po rokoch choroby a pod vplyvom faktorov, ako sú: genetická predispozícia, fajčenie, vysoký príjem solí, potraviny ako soľanka, červené mäso, údené ryby, vystavenie účinkom dusičnany a dusitany (používané ako prísady do potravín).
Virulencia kmeňov Helicobacter pylori je rôzna, existuje veľká genómová rozmanitosť, dajú sa klasifikovať podľa expresie vakuolizujúceho toxínu VacA a cytotoxínu spojeného s CagA v 2 fenotypoch: I (VacA +, CagA +) 6 a II (VacA-, CagA-). Kmene typu I indukujú intenzívnejšiu zápalovú reakciu žalúdka a sú častejšie spojené s vredom, rakovinou žalúdka a MALT lymfómom.
Klinické prejavy a komplikácie infekcie Helicobacter pylori
Aj keď väčšina infikovaných je asymptomatických, bude sa u nich stále vyvíjať zápal žalúdočnej sliznice v reakcii na prítomnosť baktérie a cytotoxínu Vac-A. Zdá sa, že žalúdočná kyslosť stimuluje baktériu v raste a produkcii cytotoxínu, ako aj podporuje inváziu baktérie do žalúdočnej sliznice, čo vedie k zápalu a ulcerácii.
Väčšina ľudí infikovaných H. pylori je bez príznakov; ak sú príznaky symptomatické, môžu pacienti po jedle pociťovať nevoľnosť, nadúvanie, bolesti alebo brušné (epigastrické) ťažkosti, stratu chuti do jedla a niekedy nepríjemný zápach. Infekcia H. pylori môže spôsobiť gastritídu, žalúdočné alebo dvanástnikové vredy - čo môže viesť k vážnym komplikáciám (ako je gastrointestinálne krvácanie, perforácia) - a môže dokonca podporovať rakovinu žalúdka.
Diagnostické
Diagnóza je založená na detekcii fekálneho antigénu 7, protilátok proti H. pylori, respiračnom teste a teste rýchlej ureázy. Test na fekálne antigény sa v praxi často používa, najmä u detí, ale v Rumunsku býva nákladnejší ako test založený na detekcii protilátok v krvi. Respiračný test 7 spočíva v podaní močoviny značenej rádioaktívnym izotopom bez škodlivých účinkov a vo vydychovanom vzduchu sa zistí rádioaktívne značený oxid uhličitý na základe skutočnosti, že baktéria rozkladá močovinu podanú vlastnou ureázou. Nevýhodou tohto testu sú mierne neúmerné náklady v našej krajine.
Dýchací test a fekálny antigén sú užitočné na kontrolu eradikácie infekcie po liečbe. Opakovaná skúška sa robí 4 - 6 týždňov po liečbe a v kontexte vyhýbania sa liečbe PPI jeden až dva týždne pred, respektíve v prípade prípravkov na bizmut a antibiotík 4 týždne pred liečbou.
Rýchly test
Ďalšou metódou je rýchly ureázový test, ktorý spočíva v odobraní malého fragmentu tkaniva zo žalúdočnej sliznice a je založený na farebnej reakcii. Vo všetkých troch prípadoch by sa pacienti mali vyhnúť liečbe inhibítormi protónovej pumpy, antibiotikami, derivátmi bizmutu a antacidami dva týždne pred zákrokom, aby sa predišlo falošne negatívnym výsledkom.
Detekcia protilátok vo vzorkách krvi umožňuje diagnostikovať chronickú infekciu, ich titer sa bude opakovať až 6 mesiacov po liečbe s cieľom znížiť ju najmenej o polovicu pôvodnej hodnoty v reakcii na liečbu.
Liečba infekcie Helicobacter pylori
Okrem povinného hygienicko-diétneho režimu pri liečbe gastritídy a peptického vredu (vyhýbanie sa surovým potravinám, citrusovým plodom, koreneným jedlám, alkoholu, vyprážaným jedlám, pravidelným jedlám) je základným kameňom liečby lieková terapia. Helicobacter pylori je špirálová, mobilná baktéria patriaca do radu Campylobacterales, čeľaď Helicobacteraceae 6, pôvodne objavená v roku 1875, s jedinečnými vlastnosťami, ktoré jej umožňujú vstup do žalúdočného hlienu, pripojenie k epitelovým bunkám žalúdočnej sliznice, zabránenie imunitnej odpovede, pretrvávajúca kolonizácia a .ako lymfómy typu MALT (lymfatické tkanivo spojené so sliznicami). Ale táto liečba sa tiež nedávno zmenila.
Štandardná liečba infekcie Helicobacter pylori
Štandardná liečba spočiatku zahŕňala kombináciu inhibítora protónovej pumpy (ako je omeprazol 20 mg x 2/deň, lansoprazol 30 mg x 2/deň, pantoprazol 40 mg x 2/deň) a dve antibiotiká, zvyčajne amoxicilín 1 g x 2/deň. a klaritromycín 500 mg x 2/deň počas jedného týždňa. U pacientov alergických na penicilín bol amoxicilín nahradený metronidazolom (500 mg x 2/deň). U pacientov alergických na amoxicilín alebo bakteriálnej rezistencie na klaritromycín sa použila alternatívna liečba - kombinácia tetracyklínu (500 mg x 4/deň), metronidazolu (250 mg x 4/deň) a soli bizmutu (subsalicylát bizmutitý 525 mg). x 4/deň), spolu s inhibítorom protónovej pumpy, počas 7 dní.
Pretože štúdie preukázali pokles účinnosti týchto terapeutických režimov, skupina kanadských odborníkov vyvinula po dôkladnej analýze trvajúcej 2 roky usmernenie k infekcii spôsobenej H. pylori (Konferencia o zhode Helicobacter pylori u dospelých v Toronte). 1.2).
Bakteriálna rezistencia na antibiotiká
Schémy bakteriálnej rezistencie na antibiotiká sa za posledných 20 rokov zmenili 1. Napríklad počiatočná nízka rezistencia na klaritromycín (1 - 8%) dosiahla 16 - 24%, zatiaľ čo rezistencia na metronidazol zostala pomerne vysoká (20 - 40%). Rezistencia na tetracyklín a amoxicilín je neobvyklá (menej ako 1% pre tetracyklín a 1-3% pre amoxicilín). Vysoká prevalencia sekundárnej rezistencie na klaritromycín a metronidazol sa vysvetľuje opakovaným nadmerným používaním týchto antibiotík na liečbu širokého spektra infekcií (pľúcnych, močových), ktoré dosahuje 67-82% pre klaritromycín a 52-77% pre metronidazol 1. Účinnosť týchto antibiotík je preto nízka a po ich použití sa prakticky považujú za „vyčerpané“.
Torontoský konsenzus založený na dôkazoch zhromaždených od roku 2008 dospel k záveru, že doba liečby by sa mala predĺžiť zo 7 alebo 10 dní na 14 dní, pretože miera eradikácie infekcie pri 7- a 10-dennej liečbe sa znížila na približne polovica. V porovnaní s tým miera eradikácie pri 14-dennej liečbe presiahla 95% 1 .
Výber antimikrobiálnej liečby pri liečbe infekcie Helicobacter pylori
Aj výber antimikrobiálnej liečby by mal byť založený na znalostiach modelov rezistencie v tejto oblasti. V praxi však neexistuje možnosť 2 testov rezistencie a výber vhodnej liečby by mal vychádzať z platných pokynov.
Napríklad v oblastiach, kde je známe, že rezistencia na klaritromycín 4 presahuje 15% alebo kde sú miery eradikácie nižšie ako 85%, by sa mal zvoliť režim vylučujúci toto antibiotikum. Ak nepoznáme stupeň rezistencie na klaritromycín v danom regióne, rozhodneme sa pre štvornásobnú liečbu (subsalicylát bizmutitý, amoxicilín alebo metronidazol, tetracyklín a inhibítor protónovej pumpy - PPI) na 14 dní. V regiónoch s nízkou mierou rezistencie na klaritromycín sa stále používa trojitá liečba (amoxicilín alebo metronidazol a klaritromycín počas 14 dní).
Trojitá terapia, ktorá kombinovala rifabutín 5 - 150 mg 4-krát denne s amoxicilínom - 1 g 2-krát denne a PPI 40 mg dvakrát denne po dobu 12 dní, mala mieru eradikácie vyššiu ako 88 %.
Jednou z možností zostáva sekvenčná liečba 5 s PPI (ezomeprazol 20 mg x 2/deň) plus amoxicilínom (1 g x 2/deň) po dobu 5-7 dní, potom PPI (ezomeprazol 20 mg x 2/deň), plus klaritromycín alebo metronidazol stále 5-7 dní.
Súbežná liečba zahŕňa kombináciu PPI s amoxicilínom, klaritromycínom (1 gx 4/deň v štúdii) a metronidazolom (500 mg x 3/deň v štúdii) po dobu 14 dní, s lepšími výsledkami ako trojitá liečba, a je užitočná v prípade rezistencie. na klaritromycín. Nový variant obsahuje: PPI (rabeprazol 20 mg x 3/deň) amoxicilín - 1 gx 3/deň (alebo subcitrát bizmutu u osôb alergických na penicilín, 240 mg x 4/deň), rifabutín - 150 mg x 2/deň deň a ciprofloxacín 500 - mg x 2/deň počas 10 dní 5 .
V prípade terapeutického zlyhania v liečebných režimoch, ktoré zahŕňajú klaritromycín alebo levofloxacín, je potrebné sa ich použitiu vyhnúť a zvoliť štvornásobnú liečbu. .
U pacientov, u ktorých zlyhala úvodná trojitá liečba, sa má zvoliť levofloxacín (kombinácia amoxicilínu, levofloxacínu a PPI počas 14 dní). O rezistencii na levofloxacín sa, bohužiaľ, vyskytli zlé správy (napríklad v oblasti okolo Houstonu dosahuje 31% 2). Za zmienku stojí upozornenie amerického FDA na čo najväčšiu reguláciu používania chinolónov pri liečbe zápalu vedľajších nosových dutín a priedušiek v dôsledku vedľajších účinkov. .
Terapia tretej línie pri liečbe infekcie Helicobacter pylori
Tretia línia alebo „záchranná“ terapia zahŕňa 14 dní liečby: PPI (lansoprazol 30 mg x 2/deň), citrát bismutitý draselný 220 mg x 2/deň, tetracyklín 500 mg x 4/deň alebo amoxicilín 1 gx 3/deň a furazolidon 100 mg x 3/deň alebo tetracyklín 500 mg x 4/deň alebo metronidazol 400 mg x 4/deň (ak sa nepoužíva vyššie).
Prekvapujúco odborníci z Torontského konsenzu považujú probiotiká 1 za zbytočné na potlačenie vedľajších účinkov dvojtýždňovej antibiotickej liečby alebo na zlepšenie miery eradikácie.
Ak odporúčame štvornásobnú liečbu, je dôležité informovať pacienta o účinkoch liečby prípravkami bizmutu 5 (napríklad tmavej stolice) alebo vyhnúť sa ich spojeniu s inými liekmi s účinkom na zrážanie (nesteroidné protizápalové lieky). Rovnako dôležité je varovať pacientov, aby sa počas liečby metronidazolom vyhýbali alkoholu, aby sa vyhli vedľajším účinkom, ako sú návaly horúčavy, bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, potenie a tachykardia. Levofloxacín môže u starších alebo imunokompromitovaných pacientov spôsobiť hnačku a kolitídu Clostridium difficile a klaritromycín a metronidazol môžu spôsobiť nepríjemnú kovovú chuť.
prognóza
Prognóza miernej a asymptomatickej infekcie je vynikajúca, dokonca aj u pacientov so závažnejšími príznakmi, aj keď až u 20% sa môže infekcia opakovať 4 .
Závažné a neliečené infekcie majú horšiu prognózu danú rozsiahlymi léziami, ktoré sa objavujú a spôsobujú krvácanie, anémiu, hypotenziu. Pracujú na vakcíne s názvom Helicovax, ktorá má zabrániť kolonizácii žalúdka baktériami. Zdá sa, že v budúcnosti bude možné použiť špeciálne inhibítory, ktoré blokujú adhéziu baktérie na žalúdočnú sliznicu. Bez ohľadu na budúcu liečbu zostáva eradikácia infekcie H. pylori aktuálnym problémom a v praxi je často ťažké ju vyriešiť.