NOVÝ PREHĽAD MAKROLIDOV POTREBNÝ telegram telegramu
Erytromycín (ERYTHROCIN atď.) Je dostupný už viac ako 40 rokov a považuje sa za štandardné antibiotikum na liečbu infekcií dýchacích ciest a oblasti ORL, na odstraňovanie zárodkov pri čiernom kašli a ako rezervné činidlo pri alergiách na penicilín (a-t 2 [1992], 18). Od začiatku 90. rokov sa sortiment makrolidových antibiotík obohatil o niekoľko derivátov. Zatiaľ čo staršie varianty Josamycín (WILPRAFEN) a Spiramycín (ROVAMYCÍN, SELECTOMYCÍN) nehrajú významnú úlohu z hľadiska frekvencie ich predpisovania, dôležitosť získavajú novšie deriváty klaritromycín (KLACID atď.), Roxitromycín (RULID) a azitromycín (ZITHROMAX). S 2,8 miliónmi receptov bol RULID v roku 1996 na čele všetkých antibiotík vydávaných v nemeckých lekárňach. Na druhom a treťom mieste sú KLACID a ZITHROMAX (2,2 a 1,7 milióna receptov), čo boli recepty o 10% a 40% častejšie ako v predchádzajúcom roku. Ospravedlňujú vlastnosti nových potomkov zvyšujúcu sa spotrebu?
Spektrum aktivity nových makrolidov je do značnej miery podobné spektru erytromycínu.4 Klaritromycín a azitromycín sú však účinnejšie proti Mycobacterium avium (a-t 10 [1996], 95), napríklad u pacientov so syndrómom získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS). Podľa zistení in vitro má azitromycín výhodu v hemofile.1 V rámci makrolidovej skupiny je zvyčajne úplná krížová rezistencia.
CHARAKTERISTIKA: Erytromycín je inaktivovaný v kyslom prostredí, a preto sa musí užívať v enterickom prípravku alebo ako ester stabilný voči kyselinám. Biologická dostupnosť je medzi 25% a 50%. Vzhľadom na krátky polčas 1,5 až 3 hodiny sa má liek používať trikrát až štyrikrát denne.
Novšie makrolidy nie sú napadnuté žalúdočnou kyselinou a majú vyššiu a stálejšiu biologickú dostupnosť a dlhšie polčasy rozpadu (tabuľka). Klaritromycín sa musí užívať dvakrát, roxitromycín jedenkrát alebo dvakrát denne. V prípade azitromycínu, ktorý sa vylučuje veľmi pomaly z tkanív s polčasom dva až štyri dni, stačí jedna denná dávka s kratšou dobou liečby tri (až päť) dní.
KLINICKÉ APLIKÁCIE: Klinické štúdie s novšími makrolidmi sú často zverejňované v doplnkoch a sú iba miernej kvality. O roxitromycíne, ktorý nie je v USA schválený, existuje podstatne menej údajov ako o ostatných derivátoch.
O Streptokoková faryngitída Penicilín V (MEGACILLIN ORAL et al.) Je stále prvou voľbou (a-t2 [1996], 18). Alternatívne môžu pacienti s alergiou na penicilín dostávať erytromycín. Roxitromycín účinkuje rovnako klinicky ako erytromycín, ale vylučuje iba zárodky u tretiny pacientov, čo sa javí ako otázne vzhľadom na reumatickú horúčku ohrozujúcu sekundárne ochorenie (a-t 2 [1992], 18).5 Dobré klinické miery vyliečenia je možné dosiahnuť aj pri klaritromycíne a azitromycíne.6.7 Bakteriologická liečba azitromycínom však vo veľkej štúdii zostáva neuspokojivá.6. Rezervné makrolidy podľa výberu: erytromycín/klaritromycín.
Aj keď je akútna bronchitída zvyčajne vírusová a nevyžaduje antibiotickú liečbu, zohráva svoju úlohu Exacerbácie chronickej bronchitídy často zohrávajú úlohu baktérie ako Haemophilus influenzae (a-t 12 [1994], 115). Okrem amoxicilínu (AMOXYPEN atď.) A perorálnych cefalosporínov boli pre túto indikáciu skontrolované aj všetky makrolidy v mnohých menších štúdiách a prinášajú rovnocenné výsledky.1.8 Aj keď sa podľa údajov in vitro predpokladá, že azitromycín účinkuje proti hemofilom lepšie ako iné makrolidy ako iné makrolidy, nemá klinický prínos.9 Podľa nášho názoru zostáva liekom prvej voľby amoxicilín. V prípade alergie na penicilín možno zvážiť cefalosporín (jaskyňa: skrížená alergia) alebo makrolid, ako je erytromycín alebo azitromycín.
Tiež na Sínusitída (a-t3 [1996], 28) a Zápal stredného ucha (a-t 12 [1992], 122) amoxicilín, orálne cefalosporíny a makrolidy fungujú bez toho, aby mal niektorý z nových činiteľov rozhodujúcu výhodu z hľadiska miery liečenia.1.10 Používanie antibiotík pri akútnom zápale stredného ucha je často zbytočné (a-t 6 [1997], 70). Prostriedky voľby a rezervy ako pri bronchitíde.
Komunitne získaný zápal pľúc sa zvyčajne zaobchádza empiricky kvôli nedostatku dôkazov o choroboplodných zárodkoch. Vďaka svojim dobrým účinkom v grampozitívnom rozmedzí a proti legionelám, chlamýdiám a mykoplazmám, ktoré spôsobujú 5% až 15% týchto zápalov pľúc, je erytromycín liekom voľby pre pacientov do 60 rokov bez akýchkoľvek sprievodných ochorení.11 U novších makrolidov neexistuje terapeutická prevaha.1,4.12 Z dôvodu nízkych hladín v sére sa varuje pred použitím azitromycínu v prípade podozrenia na pneumokokovú pneumóniu s bakterémiou.1 Makrolid podľa voľby: erytromycín.
O čierny kašeľ Na odstránenie zárodkov sa odporúča erytromycín. Podľa údajov in vitro sú účinné aj novšie makrolidy. V jedinej publikovanej štúdii so 17 pacientmi azitromycín a klaritromycín úplne vylučujú choroboplodné zárodky.13 Makrolid podľa voľby: erytromycín.
Tú spôsobenú Chlamydia trachomatis negonoreická uretritída a cervicitída je zvyčajne liečený doxycyklínom (SUPRACYKLÍN atď.) po dobu jedného týždňa. Rovnako dobre tu funguje aj jedna dávka 1 g azitromycínu (a-t 6 [1995], 59).14 Miera eradikácie je takmer 100%. Ľahší príjem a menej problémov s dodržiavaním predpisov sa však platí draho: Náklady na terapiu sú mnohonásobne vyššie ako pri liečbe doxycyklínom (výnimka: VIBRAMYCIN N).
O Kvapavka na druhej strane je raz 1 g azitromycínu menej spoľahlivý ako 250 mg ceftriaxónu (ROCEPHIN) i.m. Zdvojnásobenie dávky je účinnejšie, ale u tretiny pacientov spôsobuje gastrointestinálne ťažkosti.1.15 Rezervovaný makrolid podľa výberu: azitromycín.
Pacienti so syndrómom získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS) sa často infikujú, najmä v neskorých štádiách atypické mykobaktérie ako M. avium. Aby sa zabránilo rýchlemu rozvoju rezistencie, kombinujú sa najmenej dve, najlepšie tri, antibiotiká. Liekom voľby pri liečbe je klaritromycín. Často sa tiež volí etambutol (MYAMBUTOL atď.) A rifabutín (MYCOBUTIN). Menej skúseností s azitromycínom je k dispozícii. Oba makrolidy sú vhodné aj na prevenciu. Je však možné očakávať vývoj necitlivých patogénov.16.17 Liekom voľby pri profylaxii je v súčasnosti rifabutín (a-t 10 [1996], 95). Rezervné makrolidy vybrané na profylaxiu: klaritromycín/azitromycín.
Bakteriálne Infekcie kože alebo mäkkých tkanív sú často spôsobené streptokokmi a stafylokokmi. Prostriedky voľby sú penicilíny (v prípade potreby rezistentné na penicilinázu). Erytromycín sa môže použiť v prípade neznášanlivosti. Rovnako účinné môžu byť aj nové makrolidy. Avšak v klinických štúdiách existuje len málo dôkazov o ich užitočnosti. Roxitromycín účinkoval rovnako ako penicilín v štúdii s erysipelmi.18 Azitromycín a klaritromycín účinkujú rovnako ako penicilinázy rezistentné na penicilíny alebo perorálne cefalosporíny u detí s infekciami kože a mäkkých tkanív.19.20 Rezervované makrolidy podľa výberu: erytromycín/azitromycín.
Zúčtovanie s Helicobacter pylori sa považuje za najbežnejšiu príčinu peptického vredu. Na eradikáciu sa odporúča kombinovaný príjem blokátora kyselín s dvoma antibiotikami (a-t 1 [1996], 13). Klaritromycín má najväčší stupeň testovania. O roxitromycíne a azitromycíne existuje menej údajov. Je pravdepodobné, že bude stačiť 250 mg klaritromycínu dvakrát denne.21,22 Makrolid podľa voľby: klaritromycín.
"Chlamýdiová hypotéza" súvisiaca s ischemická choroba srdca (a-t 8 [1997], 81) ešte nie je dostatočne zdokumentovaný na to, aby mohli nastať terapeutické následky. Budú čakať na komparatívne klinické štúdie.
NEŽELANÉ ÚČINKY: Nepríjemnými vedľajšími účinkami makrolidov sú nevoľnosť, vracanie, kŕče alebo hnačky, ktoré sa v závislosti od dávky vyskytujú u 5% až 30% pacientov užívajúcich erytromycín a ktoré ustúpia do 48 hodín po ukončení liečby.23 Podľa skúseností jedného z našich konzultantov je možné ich znížiť užívaním v tekutej forme (granule, džús). Poruchy gastrointestinálneho traktu sú u novších potomkov menej časté (až 10%).23
Po dlhšom období liečby - zvyčajne po 10 až 14 dňoch, ale tiež skôr, ak dôjde k opätovnej expozícii, spôsobuje erytromycín cholestatické poškodenie pečene o 2% až 4%. Z nových makrolidov sú reverzibilné pečeňové dysfunkcie vrátane zvýšenia transamináz opísané až u 5% pacientov a zriedkavo hepatitída a cholestatická žltačka (a-t 6 [1995], 67).23,24 V súvislosti s klaritromycínom sú známe smrteľné reakcie.25
Predĺženie QT na EKG nastáva hlavne po intravenóznom podaní, zriedka aj po perorálnom podaní erytromycínu a môže vyvolať závažné arytmie (torsade de pointes) (a-t 4 [1995], 48).26,27 Rizikoví sú najmä pacienti s existujúcim syndrómom QT, ochorením srdca alebo pečene, poruchami elektrolytov (napr. Nedostatkom draslíka) a súčasnou liečbou liekmi, ktoré sami predlžujú QT interval (6 [1996], 60) alebo makrolidom na zníženie odbúravania. pečeň súťaží. Srdcové arytmie boli tiež opísané pri klaritromycíne, najmä s predĺžením QT, s azitromycínom torsade de pointes a infarktom myokardu u pacienta s anamnézou arytmií.25,28 WHO a novozélandský zdravotnícky úrad dostali v súvislosti s roxitromycínom niekoľko hlásení o zástave srdca s ventrikulárnou fibriláciou, tachykardiou a ďalších.,29 čo môže tiež predĺžiť QT interval.30
Všetky makrolidy niekedy poškodzujú chuť, vôňu alebo sluch alebo dokonca spôsobujú stratu citlivosti. Zdá sa, že klaritromycín interferuje s chuťou s pozoruhodnou frekvenciou (3%) .28 Po dlhodobej liečbe Mycobacterium avium azitromycínom trpia 3 z 21 pacientov poruchou sluchu.31 Poruchy CNS vrátane halucinácií sa pozorujú aj u všetkých makrolidov (a-t 4 [1996], 39).
S novými makrolidmi počas tehotenstva a dojčenia nie sú dostatočné skúsenosti. Erytromycín sa tu považuje za „bezpečný“. U dojčených novorodencov sa môže vyskytnúť hnačka, napadnutie hubami alebo senzibilizácia.
INTERAKCIE: Erytromycín ovplyvňuje systém cytochrómu P450 v pečeni a tým bráni oxidačnému odbúravaniu iných liekov, ako je teofylín (SOLOSIN a ďalšie), karbamazepín (TEGRETAL a ďalšie) alebo antikoagulanciá, ako je fenprokumón (MARCUMAR a ďalšie), ktorých dávka sa musí často znižovať. Pri súčasnom užívaní astemizolu (HISMANAL) alebo terfenadínu (TELDANE atď.) Boli opísané život ohrozujúce ventrikulárne arytmie (a-t 1 [1997], 16), takže tieto kombinácie sú zakázané. Klaritromycín ovplyvňuje cytochróm P450 v porovnateľnej miere.25 Dvaja ľudia nedávno zomreli pri súčasnej liečbe neuroleptickým pimozidom (ORAP atď.) (A-t 11 [1996], 116). Pri skúmaní sa zdá, že s roxitromycínom sú interakcie menej alebo menej výrazné. Doteraz bolo opísaných veľmi málo interakcií, najmä v súvislosti s azitromycínom.23 Kvôli zlým skúsenostiam sa však odporúča opatrnosť.4 Na základe jednotlivých správ32 Podľa nášho názoru nemožno vylúčiť interakciu azitromycínu s terfenadínom.
Makrolidy zvyšujú absorpciu digoxínu (LANICOR a ďalšie) z čreva asi u 10% pacientov, a tým zvyšujú plazmatickú hladinu srdcového glykozidu. Ak sa erytromycín alebo klaritromycín užívajú súčasne s látkami obsahujúcimi ergotamín alebo dihydroergotamín (MIGREXA, DIHYDERGOT atď.), Obehové poruchy sa vyskytujú predovšetkým v prstoch na rukách a nohách. Kombinácia so všetkými makrolidmi by sa preto mala vynechať.
ZÁVER: Pri liečbe bakteriálnych ochorení dýchacích ciest, ORL oblasti a urogenitálneho traktu sú novšie makrolidy klaritromycín (KLACID a ďalšie), roxitromycín (RULID) a azitromycín (ZITHROMAX) dobre zavedenými erytromycínovými (ERYTHROC) antibiotikami a ďalšími dobre zavedenými antibiotikami. terapeuticky nie je nadradený. Jeho výhody oproti erytromycínu sú v tom, že sa užíva menej často a že je jednoznačne lepšie znášaný gastrointestinálnym traktom.
Azitromycín je alternatívou pre pacientov, ktorí netolerujú erytromycín alebo sú ohromení častým používaním - tiež cenovo dostupný. Možnosť troch až piatich dní liečby môže mať pozitívny vplyv na zhodu. Líder nemeckého trhu s roxitromycínom, ktorý sa môže užívať aj jedenkrát denne, hrá v medzinárodnom meradle malú rolu. Existuje pomerne málo údajov. Podľa nášho názoru je drahý klaritromycín vhodný iba na špeciálne indikácie, ako je eradikácia Helicobacter pylori alebo liečba Mycobacterium avium.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.