Čo je análna trhlina Režim a liečba análnej trhliny
Čo je to análna trhlina?
Análna trhlina pozostáva z povrchovej análnej ulcerácie, zjavne lineárnej, v skutočnosti oválnej alebo trojuholníkovej, sprevádzanej bolesťou a kontraktúrou svalov análneho zvierača.
Análna trhlina sa objavuje v distálnej časti análneho kanála od okraja análneho otvoru dovnútra, kde je najskôr zaujímavý iba epitel, takže neskôr môže pokrývať celú hrúbku sliznice konečníka.
Análna trhlina je častejšia u pacientov s hemoroidmi, chronickou zápchou, ako aj u pacientov s inými miestnymi alebo susednými stavmi.
Toto ochorenie sa častejšie pozoruje u dospelých, najmä u žien, 90% trhlín sa nachádza zozadu, v blízkosti kostrče.
Ako sa vyskytuje análna trhlina?
Pri vzniku análnej trhliny sú traumy rôzneho druhu na krehkej análnej sliznici. Viac ako 90% trhlín sa objavuje na úrovni zadnej komisúry, kde sa nachádza anatomicky najslabší bod.
Zdá sa, že spúšťacím faktorom by bola trauma predstavovaná prechodom tvrdých alebo objemných alebo neúmyselne vylúčených výkalov alebo častými postupmi stolice, ako je to v prípade hnačky.
Strava s nízkym obsahom rastlinných vlákien (ovocie, zelenina, zrná) je často spojená s análnym puknutím (kvôli zápche, ktorú podporuje). Neexistuje povolanie, ktoré by predstavovalo vyššie riziko análnej trhliny.
Predisponujúcim faktorom môže byť análna chirurgická anamnéza, pooperačné zjazvenie môže spôsobiť buď stenózu, alebo iba nedostatok pružnosti análneho otvoru, čo pravdepodobne spôsobí traumu z ťažkej defekácie. Tiež sú opísané atrogénne trhliny v anále (spôsobené neprimeraným lekárskym vyšetrením alebo manévrom) po predčasnom rektálnom kašli alebo klystíre.
Pravdepodobne sa často vyskytujú menšie vredy na análnej sliznici spôsobené prechodom tvrdých výkalov, ktoré sa však vo väčšine prípadov hoja rýchlo, spontánne a bez dlhodobých následkov. U pacientov s už existujúcimi abnormalitami vnútorného zvierača tieto traumy prechádzajú z akútnych do chronických trhlín.
Najbežnejšou pozorovanou abnormalitou je hypertonicita a hypertrofia vnútorného análneho zvierača, čo vedie k zvýšeniu pokojového tlaku v kanáli a zvierači.
Lokálne trofické poruchy, ktoré sú výsledkom zlého zavlažovania komisúr krvou, bežnejšie pri hemoroidných ochoreniach, by mohli prispieť k vzniku trhlín v týchto oblastiach, často spojených s hemoroidnými ochoreniami.
Choroba sa zvyčajne začína po stolici so zápchou, ktorá jednoducho roztrhne okraj konečníka, čím odhalí bohato zastúpené nervové vlákna v tejto oblasti.
Dôsledkom toho je bolesť, ktorá potom sprevádza každú defekáciu a narušená oblasť je ďalej traumatizovaná prechodom ďalších výkalov.
Po prechode výkalov sa vnútorný zvierač stáva ešte spastickejším v dôsledku traumy z výkalov nervov exponovaných v pukline, ktorá stimuluje reflex a nedobrovoľnú kontrakciu svaloviny vnútorného zvierača, čo bude mať dva účinky.
Po prvé, samotný kŕč spôsobuje bolesť, po druhé, kŕč ďalej zníži prietok krvi do zadnej oblasti a do trhliny, čo rozhodujúcim spôsobom prispeje k nízkej miere hojenia. Skutočný začarovaný kruh je teda rozhodujúci pri vývoji chronickej análnej pukliny, ktorá znemožňuje jej spontánne hojenie.
Análna trhlina meria v priemere do 1 cm na dĺžku, do 3 - 5 mm na šírku (v spodnej časti) a asi 2 - 3 mm do hĺbky. Trhliny možno schematicky rozdeliť na jednoduché alebo mladé praskliny („praskliny“), vyvinuté alebo úplné praskliny a staré, komplikované alebo „zostarnuté“ praskliny. V priebehu času, v nasledujúcich štádiách, sa ulcerácia postupne prehlbuje, čo niekedy spôsobuje výskyt dokonca aj svalových vlákien vnútorného zvierača. V pokročilejších štádiách starých trhlín sa môže vyskytnúť fibróza zvierača alebo atonická ulcerácia. Okraje pevnej, rovnej a strmej ulcerácie súčasne, ako sa objavujú v jednoduchých trhlinách, prichádzajú neskôr, v starých a komplikovaných trhlinách, k zahusteniu a následnému vzlietnutiu na 2 - 3 mm na oboch stranách ulcerácie.
Bolesť v análnej trhline sa často vyskytuje konkrétne v troch fázach: po prvých pocitoch bolesti spôsobených defekáciou (prvýkrát) nasleduje krátke obdobie ticha („voľné obdobie“ - druhýkrát) . Po niekoľkých minútach pokoja sa po tretíkrát objaví bolesť pomerne vysokej intenzity s pálením, štípaním, ulceráciou alebo štípaním, ktorá zvyčajne trvá niekoľko hodín.
Táto symptomatológia sa obnovuje neúprosne, nevyhnutne po každej stolici a je niekedy taká mučivá, že pacienti, ktorí spájajú výskyt bolesti s elimináciou stolice, opakovane inhibujú svoj defekačný reflex zo strachu z bolesti, a teda zo zápchy. Zápcha bude naďalej príčinou udržiavania a zhoršovania trhliny, najmä preto, že spočiatku je bolesť silnejšia, keď sa trhlina vytvorí. Zo strachu z bolesti a zápchy v niektorých prípadoch pacienti odmietajú jesť dostatok potravy, a preto sa môžu vyvinúť do viac alebo menej závažnej podvýživy (chudnutie).
Asi 70% pacientov si všimne krvácanie s červenou krvou, toaletným papierom alebo výkalmi. V záchodovej mise sa občas môže zistiť niekoľko kvapiek krvi, k výraznému krvácaniu však dôjde iba v tomto stave.
Začarovaný kruh análnej trhliny
Vývoj a komplikácie
Análna trhlina všeobecne prechádza niekoľkými stupňami vývoja:
Liečba análnej trhliny
Análna trhlina môže postupovať v asi 50% prípadov k spontánnemu hojeniu. Prirodzený vývoj v ostatných prípadoch však smeruje k chronickosti, superinfekcii, vzhľadu a vývoju sentinelového granulómu a hypertrofickej papily (sekundárne zdroje bolesti), takže liečba je väčšinou nevyhnutná.
Lekárske ošetrenie je vždy prvou voľbou; môže priniesť uzdravenie vo viac ako 80% prípadov a jeho cieľom je potlačiť bolesť a kontraktúru zvierača. Účelom liečby je preto prelomiť začarovaný kruh zápcha - bolesť - kontraktúra zvierača - sekundárna zápcha. Používanie antihemorrhoidných látok je zakázané, pretože nemôžu liečiť a predisponovať ku kontaktným alergiám a použitie čapíkov vedie dokonca k udržaniu ochorenia prostredníctvom mikrotraumov, ktoré prostredníctvom bolesti vyvolajú charakteristický začarovaný kruh.
Začarovaný kruh análnej trhliny
Ďalším spôsobom konzervatívnej liečby je relatívne nedávne získanie liečby akútnymi a chronickými análnymi trhlinami, botulotoxínom. Injektuje sa priamo do svalu vnútorného zvierača, kde produkuje klinickú sfinkterotómiu až po dobu 3 mesiacov, potom sa svalový tonus vráti do normálu. Počas tohto obdobia asi 3 mesiacov sa trhlina obvykle zahojí a príznaky zmiznú.
Botulotoxín sa široko používa pri mnohých chorobách, najznámejšou je liečba vrások v kozmetickej chirurgii.