O močových kameňoch - UROKLINICKÉ - Uralogická klinika Craiova
Močová litiáza je definovaná ako tvorba anorganických, organických alebo zmiešaných konkrementov nazývaných kamene v močových cestách. Podľa polohy v močových cestách si kamene vypýtajú názov anatomickej oblasti, v ktorej sa nachádzajú. Aj keď sa väčšina kameňov vytvára v obličkách, odkiaľ migrujú na močovod do močového mechúra, všeobecný výraz pre močové kamene tiež zahŕňa: kamene v močovom mechúre, močovej trubici a prostate, pričom tieto kamene sa tvoria v týchto oblastiach.
Epidemiológia
Močová litiáza je jednou z najstarších zdokumentovaných chorôb človeka, v kostre 6800 rokov starej egyptskej múmie bol nájdený kameň v močovom mechúre.
Výskyt nerovnakého litogénneho ochorenia s významnou geografickou variabilitou je medzi 45 a 80 novými prípadmi v populácii 100 000. Je ťažké povedať o skutočnej prevalencii choroby, odhady sú 1-3%. Litiáza je bežnejšia v ekonomicky rozvinutých krajinách, ale aj v krajinách s teplým podnebím. Príčinou tejto distribúcie sa javí prevažná strava rafinovaných sacharidov, respektíve dehydratácia.
Klinické prejavy
Spektrum klinických prejavov, pod ktorými sa pacient s litiázou môže prejaviť, je veľmi široké, od asymptomatických foriem objavených pri ultrazvukovom vyšetrení až po septické stavy s potenciálnymi život ohrozujúcimi stavmi.
a) Bolesť dolnej časti chrbta (nefralgia) - najbežnejšia litiáza, ktorá sa tu nachádza, sa prejavuje bolesťou krížov, tupou, pretrvávajúcou, nešpecifickou, zvyčajne s močovými príznakmi.
b) Obličková kolika - Migrácia kameňov v močovode spôsobuje najtypickejšie klinické javy zoskupené do syndrómu renálnej koliky.
Vďaka podráždeniu vytváranému na sliznici močovodu vedie výpočet migrácie k spazmu močovodu s náhlou distenziou horných močových ciest a obličkovej kapsuly, ktorá vyvoláva bolesť. V typickej obličkovej koliky má bedrovú polohu, je prerušovaný, „kolikatívny“, ožaruje v boku a ipsilaterálnej ilickej fosse, na približnej ceste močovodu k močovému mechúru a vonkajším genitáliám, je sprevádzaný močovými javmi: pollakiúria, algúria, tenesmus močového mechúra., hematúria (aspoň mikroskopická) a vagové vegetatívne javy: nevoľnosť, vracanie, bledosť. Pacient trpí permanentným nepokojom, ktorý je takmer patognomický a hľadá analgetickú polohu, ktorá neexistuje. Klinické vyšetrenie, ktoré je ťažké vykonať pri kolike, môže odhaliť bolestivú nefromegáliu alebo citlivosť miest močovodu. Klasický Giordanov manéver, ktorým sa vyvoláva prítomnosť podozrenia z kalkulu, nemá koliku opodstatnenie. Pacient trpí dostatočne a bez toho, aby si udrel bolestivé kríže!
c) Ďalšími možnými javmi sú infekčné: prítomné infekcie močových ciest (močový sediment s hromadou mikrobiálnej flóry a leukocytov, pozitívna urokultúra, ale bez sugestívnych klinických prejavov), chronická litiáza pyelonefritída s epizódami exacerbácie, septická retencia v horných močových cestách alebo dokonca sepsa.
Vzhľadom na sprievodné javy, ktoré môžu napodobňovať ďalšie stavy, a na skutočnosť, že nie všetky prípady úplne reprodukujú opísané príznaky, musí diferenciálna diagnostika obličkovej koliky zahŕňať: akútny zápal slepého čreva, krízu prieniku alebo perforáciu gastroduodenálneho vredu, akútnu cholecystitídu, akútnu pankreatitídu, komplikované mimomaternicové tehotenstvo, prívesky, bazálny zápal pľúc, pleuréza, akútna lumbosciatika, pásový opar.
Protokol pre diagnostiku a hodnotenie pacienta s litiázou
Diagnóza litiázy má nasledujúce ciele
1. Potvrdenie prítomnosti litiázy
3. Funkčná ozvena na močových cestách
4. Chemické zloženie litiázy
5. Zistenie možných biochemických anomálií
história
Rodinní predkovia budú starostlivo sledovaní, súdne spory demonštrujúce zoskupenie rodín sú diktované možno geneticky, ale aj prostredníctvom bežných stravovacích návykov a životného štýlu, najmä tých osobných. .
V osobných patologických predchodcoch sa bude sledovať: predchádzajúca eliminácia kameňov, anamnéza opakujúcich sa infekcií močových ciest, kolické epizódy alebo súčasne s priaznivými podmienkami litogenézy (pozri priaznivé faktory), ktoré môžu naznačovať prítomnosť litiázy. V prípade litiázy so známym chemickým zložením možno predpokladať opakovanie rovnakého typu.
Klinické vyšetrenie
Klinické vyšetrenie s výnimkou renálnej koliky (pri ktorej je charakteristický stav pacienta, rozrušený, potený pri hľadaní analgetickej polohy nemožný) a komplikácií litiázy (dôležitá ureterohydronefróza. Pyonefróza) prináša pre diagnostiku len málo. Palpácia veľkej obličky, bolestivé močovodové body a u žien transvaginálna palpácia juxtavezikálneho kameňa močovodu sú niektoré možné prvky klinického vyšetrenia. Klasický Giordanov manéver, respektíve bolesť vyvolaná úderom bedra, je obzvlášť nepresná v prípade „tichej“ litiázy a jeho výkon v plnej kolike je zakázaný, pripomína skôr akt sadizmu ako lekársky manéver.
Zobrazovacie vyšetrenia
Klinické vyšetrenie stratilo veľkú dôležitosť v klasickej semiológii vďaka vývoju vyšetrovacej technológie, najmä ultrazvuku, ktorý sa stal v rukách moderného urológa rozšírením alebo dokonca súčasťou klinického vyšetrenia.
a) Ultrazvuk
Ultrazvuk umožňuje stanovenie prítomnosti obličkového kameňa, bedrového močovodu, juxtaveziku alebo močového mechúra, močovej stagnácie močovodu a kože, komplikácií, ako je perirenálny absces, alebo sprievodných prípadov: nádory obličiek alebo močového mechúra, hyperplázia prostaty, divertikuly močového mechúra a. iné. Ultrazvuková reflexia kalkulu je „hyperechoický obraz so zadným kužeľom tieňa“, ktorý sa dá ťažko zameniť. Rozlíšenie obrazu v moderných zariadeniach umožňuje detekciu výpočtov najmenej 3 - 4 mm, vďaka čomu je ultrazvuková diagnostika príliš často používaná „obličkovým pieskom“ prinajmenšom pochybná. Pri renálnej kolike ultrazvuk detekuje distenziu močových ciest pred prekážkou (pyelocaliceal alebo ureteral distension).
Aj keď nejde o funkčné skenovanie, ultrazvuk môže naznačovať údaje o funkcii obličiek. Bilaterálna stagnácia naznačuje zlyhanie obličiek a hydronefróza so zmiznutím parenchýmu znižuje počet urografických expozícií potrebných na vyhodnotenie funkcie obličiek. Ultrazvukové vyšetrenie kontralaterálnej obličky je tiež veľmi užitočné. Ultrazvukové údaje sú mimoriadne cenné z hľadiska prístupnosti, rýchlosti a presnosti, ale nemôžu byť absolútne, ale musia byť integrované do kumulácie prieskumov.
b) Rádiologické vyšetrenia
Jednoduchá obličková rádiografia
Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že 85-90% kameňov je rentgenkontrastných, má mimoriadne vysokú hodnotu v diagnostike litiázy. Môže sa vykonať bez predchádzajúcej prípravy, dokonca aj uprostred kolickej epizódy. Pri správnom umiestnení musí zahŕňať posledné dva páry rebier hore a symphysis pubis dole.
Rádiokontrastné sú najviac kamene fosforečnanu vápenatého. Nasledujú v zostupnom poradí oxalát vápenatý, fosforečnan amónno-horečnatý, cystín (posledné sú slabo rentgenovo kontrastné). Ako žiarivky sú klasicky opísané kamene z kyseliny močovej a xantínu. Táto prezentácia má orientačnú hodnotu, pretože väčšina kameňov má zmiešanú štruktúru a prítomnosť vápenatých solí v štruktúre kameňa spôsobuje, že sú rentgenkontrastné (x. Kamene impregnované sekundárnou kyselinou močovou, ktoré môžu byť rentgenkontrastné).
Diferenciálna diagnostika nepriehľadnosti pri obyčajnej obličkovej rádiografii by mala vylúčiť: flebolity, kalcifikácie lymfatických uzlín, aterómy, kalcifikácie v kostiach, žlčové kamene atď.
Intravenózna urografia
Je to mimoriadne užitočný morfofunkčný prieskum v diagnostike litiázy .
Klasicky sa používa pôda Odiston (jódovaný, iónový kontrastný prostriedok). 75%, 20 ml ampulky. 2 ampulky sa podávajú pacientovi s hmotnosťou 60-80 kg. Pretože Odiston môže spôsobovať alergické prejavy, uprednostňujú sa neiónové kontrastné látky s nízkou osmolaritou (Ultravist, Iopamiro atď.).
Výsledky získané urografiou:
- kontrastne kontrastné kamene sa javia pokryté kontrastnou látkou, zatiaľ čo žiarivé sa javia ako lakunárne oblasti obklopené plášťom kontrastnej látky (Mantelsymptom)
- dôsledky výpočtov na močové cesty sa prejavujú takto:
stagnácia - môže sa nachádzať na akejkoľvek úrovni močových ciest: kaliceal (hydrokalikóza), pyelocaliceal, ureteropielo-caliceal
metachrónne zakalenie močových ciest - stáza obličky sa stáva nepriehľadnou neskoro pre kontralaterálnu obličku. V prípade obličkovej koliky je oneskorenie zakalenia močových ciest veľmi dlhé a objavuje sa iba v parenchýme urografie (nefrogramu), tzv. Veľkej bielej obličky. V niektorých situáciách môže byť oblička urograficky tlmená, čo sa prejaví prechodným zastavením vylučovania (obličkovou kolikou) alebo trvalým zastavením sekrécie z obličiek (úplnou deštrukciou obličkového parenchýmu).
močová hypotónia - kožné kamene alebo kalichy môžu vytvárať močovú hypotóniu, ktorú niekedy vidíme úplne na rovnakom klišé.
Urografia je kontraindikovaná v nasledujúcich situáciách: alergia na kontrastné látky, kreatinín nad 200 mol/l, pacienti liečení metformínom (riziko laktátovej acidózy), myelomatóza.
Pielografia
Umožňuje zakalenie močových ciest vstreknutím kontrastnej látky priamo do zberného systému, čím eliminuje štádium sekrécie z urografie. Zakalenie močových ciest je možné vykonať anterográdne (zostupná pyeloureterografia - keď je nutná punkcia obličky) alebo retrográdne (retrográdna ureteropyelografia - močovod sa katetrizuje, retrográdne, pomocou močovodovej sondy, po ktorej sa vstrekne kontrastná látka). Výhoda tejto metódy prieskumu sa objavuje u pacientov so stlmenou urografickou obličkou alebo u pacientov, u ktorých je urografia kontraindikovaná (pozri kontraindikácie).
Nevýhodou je septický potenciál tohto manévru a z týchto dôvodov sa zákrok vykonáva na operačnej sále, za aseptických podmienok a za ochrany antibiotikami.
Počítačová tomografia - je veľmi spoľahlivé vyšetrovanie, ktoré umožňuje zvýrazniť výpočty rádiolucentné aj rentgenkontrastné s rozmermi začínajúcimi 4 mm. Jedná sa však o vyšetrenie, ktoré si vyžaduje vysoké náklady a bežne sa nepoužíva pri diagnostike litiázy.
Laboratórne vyšetrenia
Pri vyšetrení pacienta s litiázou sa bežne sleduje: močovina, kreatinín, kyselina močová, vyšetrenie moču, sérový ionogram (vápnik, horčík, fosfáty) a moč (vápnik, oxalúria, fosfatúria). V prípade vyšetrenia moču s naloženým sedimentom (hmota leukocytov a/alebo hmota mikrobiálnej flóry) sa zhromaždí aj urokultúra.