Obezita a metabolizmus tukov - osvedčené a nové koncepty terapie • Praktický lekár online
Nadváha a obezita sú nielen bežné, ale aj nebezpečné, pokiaľ ide o srdcovo-cievne ochorenia. V nasledujúcom článku sú diskutované liečebné prístupy k obezite, ako aj k často súvisiacim poruchám metabolizmu lipidov.
Z indexu telesnej hmotnosti (BMI) 25 kg/m² je človek považovaný za nadváhu, z BMI 30 kg/m² za obézneho. BMI sa počíta vydelením telesnej hmotnosti (v kg) výškou (na druhú). Zatiaľ čo asi 10% ľudí vo veku od 18 do 29 rokov je obéznych, asi tretina populácie vo veku od 60 do 69 rokov je obézna. Obezita sa často vyskytuje spolu s ďalšími rizikovými faktormi: s poruchami metabolizmu lipidov (aterogénna dyslipidémia), vysokým krvným tlakom, cukrovkou typu 2, spánkovým apnoe, stukovatením pečene a tendenciou k trombóze, čo celkovo zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb, mŕtvice, demencie, depresie, osteoartrózy, chronické zápalové ochorenia a zhubné nádory sa zvýšili [1].
Zvýšený BMI nie je sám osebe kardiovaskulárnym rizikovým faktorom a rovnako ako v mnohých iných parametroch v medicíne je potrebné ho vnímať kriticky. BMI berie do úvahy napr. B. nie rozloženie telesnej hmotnosti na tuk alebo svaly. Pri rovnakom BMI je však kardiovaskulárne riziko pri veľkej svalovej hmote oveľa nižšie ako pri nízkej svalovej hmote [2]. Čiastočne sa tým vysvetľuje paradox obezity, podľa ktorého majú jednotlivci nízke kardiovaskulárne riziko napriek vysokému BMI. Klinicky, ak sa pozriete bližšie, uvidíte nízku svalovú hmotu (sarkopénia) z. B. na horných končatinách alebo stehnách. To je obzvlášť nepriaznivé, ak sa vyskytuje pri brušnej obezite (sarkopenická obezita). Distribúcia tuku je preto pre kardiovaskulárne riziko dôležitejšia ako tuková hmota [2].
Pozor na ektopický tuk!
Ektopický tuk, ktorý je jednou zo štyroch zložiek metabolického syndrómu a je klasifikovaný ako kardiovaskulárny rizikový faktor, riziko zvyšuje. Mimomaternicový tuk označuje tukové usadeniny v brušnej zástere a v orgánoch, ako sú pečeň, pankreas a srdce. Nealkoholická tuková pečeň (NAFLD), ktorá je spojená s cukrovkou 2. typu a dyslipidémiou, sa čoraz viac považuje za kardiovaskulárny rizikový faktor [3]. Patofyziologicky sa NAFLD významne podieľa na vzniku aterogénnej dyslipidémie. Toto je nepriaznivá lipidová konštelácia pozostávajúca zo zvýšeného množstva triglyceridov v sére, zníženého HDL-C, posunu častíc LDL na aterogénne častice LDL s malou hustotou a (ako výsledok) zvýšeného počtu častíc LDL (ApoB) [4].
Tukové usadeniny v perikarde sú spojené s arytmiami, zrýchlenou koronárnou sklerózou a srdcovým zlyhaním so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory [5]. Okrem toho ektopický tuk vedie k trvalým zápalovým situáciám, ktoré možno chápať ako zvýšené prozápalové cytokíny, čo tiež zvyšuje kardiovaskulárne riziko. Klinicky opatrenia ako hypertriglyceridemický fenotyp pásu - opatrenie kombinujúce zvýšené triglyceridy (> 177 mg/dl) a zväčšený obvod pása (> 90 cm) - odrážajú kardiometabolické riziko lepšie ako BMI [6].
Preto je cielené zníženie ukladania ektopických tukov pre zníženie kardiovaskulárneho rizika relevantnejšie ako zníženie telesnej hmotnosti ako také [7]. Konkrétne zníženie percenta intrahepatálneho a intrapankreatického tuku koreluje so zlepšením kardiometabolických rizikových faktorov, ako je aterogénna dyslipidémia, hyperglykémia a hyperinzulinémia. Najsľubnejšie sú multimodálne koncepty: výživa čo najspracovanejšou potravou zo živočíšnych a rastlinných zdrojov, dostatok pohybu (vytrvalosť, silový tréning a znížená doba sedenia), dostatočný čas spánku (6 - 8 h/noc) a zvládanie stresu [6].
Nový rizikový faktor: „čas sedenia“
Pri metabolickom syndróme alebo viscerálnej obezite sa náhradné markery kardiovaskulárneho rizika zlepšujú skôr znížením príjmu sacharidov ako znížením príjmu tukov. V príkladnej štúdii s vysoko rizikovými pacientmi (zväčšený obvod brucha a/alebo aterogénna dyslipidémia) sa najvýhodnejšie účinky preukázali kombináciou stredomorskej stravy s nízkym obsahom sacharidov, vytrvalosti a silového tréningu trikrát týždenne [8].
Zatiaľ čo redukcia hmotnosti bola porovnateľná v oboch skupinách, ektopický tuk v pečeni, pankrease a perikarde, ako aj spomínané laboratórne parametre sa zlepšili efektívnejšie v skupine s nízkym obsahom sacharidov ako v skupine s nízkym obsahom tuku [8]. Parameter „čas sedenia“ sa navyše etabluje ako nový rizikový faktor. Aj krátke prestávky v sedení, ktoré nemožno považovať za tréning, môžu zlepšiť parametre metabolizmu glukózy [9]. Zodpovedajúce pokyny jednomyseľne odporúčajú nielen pravidelné prestávky v sedení, ale aj silový a vytrvalostný tréning v trvaní 150 minút týždenne, aby sa dosiahlo podstatné zlepšenie zdravia [10].
Táto komplexná zmena životného štýlu si však vyžaduje nielen terapeutické spojenectvo s pacientom, ale aj diskusiu o príležitostiach, rizikách, perspektívach a povinnostiach a zapojení ďalších odborníkov zo systému zdravotníctva, ako je podrobnejšie popísané v pokynoch Európskej kardiologickej spoločnosti [11]. Stacionárne a ambulantné rehabilitačné zariadenia ponúkajú vhodné programy, rovnako ako niektoré univerzitné ústavy, napr. B. Centrum prevencie a športovej medicíny na Technickej univerzite v Mníchove. Mali by byť zapojení napríklad aj zamestnávatelia, aby sa do každodennej práce začlenili prerušenia sedenia a státia.
Spravidla je nevyhnutné upraviť metabolizmus lipidov pomocou liekov podľa príslušných pokynov [11]. Ak je kardiovaskulárne riziko veľmi vysoké, LDL
→ literatúra
Konflikt záujmov: CvS má konflikt záujmov iba pokiaľ ide o omega-3 mastné kyseliny. Vedie laboratórium pre analýzu mastných kyselín Omegametrix. Získal honoráre za konzultácie od spoločností BASF/Pronova a Huntsworth Medical a poplatky za prednášky od spoločností Abbott, DSM a Norsan. Spoločnosť KL získala poplatky za prednášky a náhradu cestovných výdavkov od spoločností NovoNordisk, Sanofi a AMGEN.
Publikované v: Praktický lekár, 2020; 42 (15) strany 38-40