Objemové a elektrolytové poruchy v liekovej terapii - PDF na stiahnutie zadarmo

Stručný opis

1 Internista: DOI/s Publikované online: 20. septembra 2006 Springer Medizin Verlag 2006 Hlavný redaktor: M. Weber.

objemové

Popis

M. Weber, Kolín nad Rýnom K. Werdan, Halle/Saale

U. Dendorfer · J. Mann Clinic Schwabing, Municipal Clinic Munich GmbH, Mníchov

Poruchy objemu a elektrolytov sú vyriešené liekovou terapiou, tieto lieky sú diskutované ako prvé. Nerovnováha elektrolytov z iných liekov je popísaná nižšie.

Tiazidové a kľučkové diuretiká Farmakologický účinok diuretík je založený na skutočnosti, že je inhibovaná reabsorpcia filtrovaného sodíka v renálnych tubuloch (prehľad v [6, 9, 24]). Zároveň je rôznymi spôsobmi upravených mnoho ďalších transportných procesov, takže diuretiká vedú k posunom rovnováhy vody a elektrolytov v tele rôznymi smermi. . V tabuľke 1 je uvedený prehľad 6 diuretických tried a ich príslušných zástupcov. Možné komplikácie sú v. Súhrnná tabuľka 2.

Objemová deplécia Diuretiká sú predpísané na vyvolanie určitej straty sodíka a tekutín z obličiek; existuje teda plynulý prechod medzi požadovaným účinkom a klinicky významným objemovým vyčerpaním. V. V tabuľke 3 sú uvedené situácie, ktoré predisponujú k vyčerpaniu objemu. Zatiaľ čo mierna deplécia objemu je zvyčajne dobre tolerovaná, klinické príznaky sa môžu vyskytnúť u pacientov so zhoršenými srdcovými reflexmi alebo so zníženým účinným objemom arteriálnej krvi (zlyhanie srdca a cirhóza pečene).

Príznaky hypovolémie ako napr B. vyskytuje sa ortostatická hypotenzia. Fyzikálne vyšetrenie nie je vo všeobecnosti priame pri diagnostike hypovolémie [14]. Ortostatický pokles krvného tlaku> 20 mmHg a zhroucené krčné žily pri ležaní na ploche sú najpravdepodobnejším dôkazom hypovolémie. Sliznice a kožné záhyby nie sú užitočné. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie nie je zvyčajne znížená diuretikami. Masívna diuréza u pacientov s už existujúcou renálnou insuficienciou, výrazným edémom alebo cirhózou pečene s ascitom môže však spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Metabolická alkalóza Diureticky indukovaná kontrakcia extracelulárneho priestoru vedie k zvýšenej tubulárnej reabsorpcii bikarbonátu a sekrécii protónov, pričom sú zapojené priame účinky diuretika aj sekundárny hyperaldosteronizmus prostredníctvom angiotenzínu II. Ďalším mechanizmom je hypokaliémia s prietokom H + do intracelulárneho kompartmentu výmenou za K +. Deplécia chloridov hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní metabolickej alkalózy. Liečba slučkovými a tiazidovými diuretikami môže celkovo viesť k hypokalemickej, hypochloremickej metabolickej alkalóze, ktorá sa najlepšie lieči substitúciou KCl.

Zameranie: poruchy vody a elektrolytov Tab

Diuretické triedy a ich mechanizmy pôsobenia Príklady

Proximálny tubul a tenké končatiny Henleho slučky

Furosemid Torasemid Piretanid Bumetanid Hydrochlorotiazid Chlortalidón Indapamid Xipamid Amilorid Triamteren Spironolaktón Eplerenón

silná stúpajúca končatina (TAL) slučky Henle

Inhibícia reabsorpcie voľnej glomerulárnej filtrácie HCO3– a Na + a inhibícia reabsorpcie tubulárnej tekutiny. Inhibícia kotransportéra Na + -K + -2Cl– v luminálnej bunkovej membráne.

Inhibícia kotransportéra NaCl

Distálny tubul a kortikálna zberná trubica

Blokovanie kanálu Na + (ENaC)

Draslík šetriace diuretiká, antagonisty aldosterónu

Hyponatrémia Hyponatrémia je typickou komplikáciou distálnych tubulárnych tiazidových diuretík, zatiaľ čo u slučkových diuretík sa vyskytuje menej často. Predurčené sú najmä staršie ženy a pacienti so zníženým účinným objemom arteriálnej krvi (zlyhanie srdca a cirhóza pečene). Tiazidmi indukovaná hyponatrémia sa zvyčajne vyskytne do dvoch týždňov od začiatku liečby a opakuje sa s obnovenou expozíciou lieku. Preto je potrebné u starších pacientov skontrolovať hladinu sodíka v sére skoro po začatí liečby tiazidmi; ak máte predchádzajúcu epizódu hyponatrémie, odporúča sa prejsť na slučkové diuretikum. > Staršie ženy sú pre jedného

Predurčené na hyponatrémiu Liečba hyponatrémie tiazidmi zahŕňa prerušenie liečby diuretikami, obmedzenie množstva nápoja na 1-1,5 l denne a v prípade potreby nahradenie Na + a K +. Závažná symptomatická hyponatrémia, napr. B. komplikované záchvatmi, vyžaduje ošetrenie na jednotke intenzívnej starostlivosti, aj keď nadmerná korekcia deficitu sodíka alebo príliš rýchla kompenzácia kvôli riziku zentry-

Myelinolýze len pontin sa treba vyhnúť za každú cenu. Pri symptomatickej hyponatrémii by sa plazmatická koncentrácia sodíka nemala zvyšovať o viac ako 2 mmol/l/h pomalou infúziou 0,9% soľného roztoku v prvých hodinách. V prvých dvoch dňoch by zvýšenie nemalo presiahnuť 25 mmol/l, cieľová hodnota je 130 mmol/l [20]. Ak absentujú príznaky, korekcia na hyponatriémiu by mala byť menej ako 0,5 mmol/l/h. Je potrebné vykonať viacnásobné meranie plazmy a sodíka v moči za deň. Liečba hyponatrémie, ktorá nie je vyvolaná diuretikami, sa líši od uvedeného postupu.

Hypokaliémia Všetky diuretiká, ktoré pôsobia proximálne od kortikálneho zberného potrubia, majú tiež kaliuretický účinok, pretože zvyšujú prítok sodíka a tekutín do segmentov distálneho nefrónu vylučujúcich draslík. Na vzniku hypokaliémie sa podieľa niekoľko ďalších faktorov, a to sekundárny aldosteronizmus, vyčerpanie chloridov, príjem sodíka v potrave a metabolická alkalóza, ktorá redistribuuje draslík do intracelulárneho priestoru. Mierna hypokaliémia (3,0–3,5 mmol/l) je častá

Vylúčená časť filtrovaného Na + low

predtým je riziko najvyššie pri tiazidových diuretikách a významne nižšie pri slučkových diuretikách. Klinický význam hypokaliémie vyvolanej diuretikami je kontroverzný. Zatiaľ čo niektoré štúdie preukázali nárast komorových arytmií a náhlej srdcovej smrti, tento vzťah nebol jasne preukázaný v iných štúdiách. Deplécia K + bola tiež spojená so zvýšením krvného tlaku a zvýšeným rizikom mŕtvice. Vzhľadom na nekonzistentnú situáciu v oblasti údajov neexistujú všeobecne platné odporúčania na prevenciu alebo liečbu hypokaliémie. Medzi špeciálne indikácie patrí ťažká hypokaliémia (K + lítium často vedie k

nefrogénny diabetes insipidus Diabetes insipidus súvisiaci s liečivom je zvyčajne nefrogénny a je jedným z vedľajších účinkov obličiek amfotericínu B, metoxyfluránu, foscarnetu, cidofoviru a cisplatiny. Chronická terapia lítiom vedie k nefrogénnemu diabetes insipidus až u 20% pacientov. Látka preniká cez bunky sodíka cez sodíkové kanály, hromadí sa tam a interferuje s pôsobením ADH. V tomto prípade je špeciálnou terapeutickou možnosťou použitie amiloridu, ktorý znižuje akumuláciu lítia v bunkách epitelu. Ak však už došlo k závažnému a nezvratnému deficitu koncentrácie, liečba zodpovedá obvyklým opatreniam pri nefrogénnom cukrovke insipidus na obmedzenie množstva moču (diéta s nízkym obsahom sodíka, tiazidové diuretiká, nesteroidné protizápalové lieky). V zriedkavých prípadoch môže byť centrálny diabetes insipidus vyvolaný fenytoínom [1, 12, 17].

Poruchy objemu a elektrolytov v liekovej terapii v zmysle diabetes insipidus alebo syndróm nedostatočnej sekrécie ADH. Pri hyper- a hypokaliémii zohrávajú úlohu posuny medzi intra- a extracelulárnym priestorom, ako aj vylučovanie obličkami. Stratégie na predchádzanie týmto vedľajším účinkom sú starostlivé zváženie rizikových faktorov a vhodná klinická a laboratórna kontrola v priebehu liečby. Kľúčové slová vodná bilancia · sodík · draslík · vedľajšie účinky · diuretiká

Poruchy metabolizmu vody a elektrolytov súvisiace s drogami Abstrakt Farmakologická liečba môže viesť k rôznym poruchám metabolizmu vody a elektrolytov ako nežiaducim účinkom lieku. Diuretiká sú obzvlášť pravdepodobné, že spôsobujú tieto komplikácie typicky vrátane deplécie objemu, metabolickej alkalózy, hyponatrémie a hypokaliémie. Zadržiavanie solí a vody s tvorbou opuchov najčastejšie vyvolávajú antihypertenzíva, steroidné hormóny a nesteroidné protizápalové lieky. Poruchy koncentrácie Na + vyvolané liekmi možno obvykle pripísať zmeneným účinkom antidiuretického hormónu (ADH), buď ako cukrovka u-

sipidus alebo ako syndróm neprimeranej sekrécie ADH. Pri hyper- a hypokaliémii zohráva úlohu prerozdelenie medzi intra- a extracelulárnou tekutinou, ako aj vylučovanie obličkami. Stratégie na prevenciu týchto nežiaducich účinkov lieku zahŕňajú starostlivé zváženie rizikových faktorov a klinické a laboratórne kontroly v priebehu liečby. Kľúčové slová Vodná bilancia · Sodík · Draslík · Nežiaduce účinky lieku · Diuretiká

Zameranie: poruchy vody a elektrolytov Tab. 5

Lieky indukujúce SIADH [19]

Trieda látky Opiáty Barbituráty Antidepresíva SSRI Tricyklické antidepresíva Antikonvulzíva Neuroleptiká Deriváty butyrofenónu Fenotiazínové deriváty Tioxanténové deriváty Inhibítory MAO Dopamínové agonisty Antagonisty dopamínu Lieky Analgetiká Antiarytmiká skupiny 1c Fibráty Inhibítory protónovej pumpy Antibiotiká Hormoterapeutiká

Fluoxetín, sertralín, citalopram, paroxetín, amitriptylín, karbamazepín, oxkarbazepín, lamotrigín, haloperidol, tioridazín, tiotixén, selegilín, moklobemid, brómkriptín, metoklopramid, extáza, NSAID, paracetamol, lorcainin, klofinkinibin

Drogovo indukovaný syndróm neadekvátnej sekrécie ADH V diferenciálnej diagnostike hyponatremických porúch sa osvedčila klasifikácia podľa objemu extracelulárneho priestoru. V súvislosti s liekovou terapiou sa primárne zvažuje hypovolemická hyponatrémia spôsobená diuretikami (pozri vyššie) a euvolemická hyponatrémia ako súčasť syndrómu nedostatočnej sekrécie ADH (SIADH). Znamená to, že vazopresín (ADH) sa uvoľňuje v dôsledku užívania liekov, hoci na to neexistuje žiadny fyziologický stimul. Okrem klinického hodnotenia sú potrebné aj laboratórne parametre ako napr Môže sa použiť B. močovina a kyselina močová. Nízka koncentrácia sodíka v moči (UNa30 mmol/l) naznačuje riedenie hyponatrémie ako v prípade SIADH. SIADH je tiež charakterizovaný relatívne vysokou osmolalitou moču> 100 mosm/kg vo vzťahu k nízkej osmolalite plazmy. Definícia zahŕňa okrem-

vylúčenie ďalších príčin euvolemickej hyponatrémie, ako napr B. Hypotyreóza, hypokortizolizmus a diuretická liečba. V prípade pochybností je možné vykonať test vystavenia vode, ale pri plazmatickom sodíku 4,5 mmol/l je to predpísané iba pri častých kontrolách [15].

Hypokaliémia vyvolaná liekmi (okrem diuretík) Pri hypokaliémii vyvolanej liekmi sa musí brať do úvahy aj mechanizmus redistribúcie do intracelulárneho priestoru. Tu sú primárne β2-adrenergné látky napr. B. bronchodilatanciá (salbutamol, terbutalín, fenoterol a ďalšie), sťahujúce nosové spreje, adrenalín a efedrín, ale aj tokolytiká ako ritodrín. Teofylín a kofeín pôsobia synergicky s p2 agonistami. Predávkovanie inzulínom je častou príčinou iatrogénnej hypokaliémie. Intoxikácia verapamilom, chlorochínom a báriom, ako aj barbiturátová kóma môžu byť spojené so závažnou hypokaliémiou. Blokátory vápnikových kanálov podporujú príjem draslíka do buniek obvyklou rýchlosťou

V klinických aplikáciách sa však hypokaliémia vyskytuje zriedka. Deplécia draslíka v tele obličkovými stratami môže byť spôsobená podaním vysokých dávok penicilínu, pretože látka pôsobí ako neresorbovateľný anión v tubulárnom lúmene. Aminoglykozidy, amfotericín B, foscarnet, cisplatina a ifosfamid môžu tiež spôsobiť obličkové straty draslíka a horčíka ako látok toxických pre skúmavky. Extarenálna deplécia draslíka je často založená na laxatívnom zneužívaní s vylučovaním draslíka cez črevo [7, 21].

Záver pre prax Pri diferenciálnej diagnostike porúch rovnováhy vody a elektrolytov majú dôležitú úlohu nežiaduce vedľajšie účinky liekov. Diuretiká sa nezriedka podieľajú na vyčerpaní objemu; Medzi ich typické komplikácie tiež patrí metabolická alkalóza, hyponatrémia a hypokaliémia. Antihypertenzívne látky, steroidné hormóny a nesteroidné protizápalové lieky môžu viesť k zadržiavaniu solí a vody s tvorbou opuchov. Na vylučovanie alebo účinok antidiuretického hormónu má vplyv množstvo liekov, a to buď v zmysle cukrovky insipidus (áHypenatrémia) alebo syndrómu nedostatočnej sekrécie ADH (áHyponatrémie). Rovnako je potrebné brať do úvahy veľa liekov pri hyper- a hypokaliémii. Väčšine z týchto komplikácií sa dalo vyhnúť vo fáze predpisovania liekov starostlivým zvážením chorôb a rizikových faktorov pacienta. V priebehu liečby sú navyše nevyhnutné príslušné klinické a laboratórne kontroly.

Zodpovedný autor Dr. U. Dendorfer Klinikum Schwabing, Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, 80804 Mníchov [chránený e-mailom] Konflikt záujmov. Nedochádza ku konfliktu záujmov. Zodpovedajúci autor zaručuje, že neexistujú žiadne spojenia so spoločnosťou, ktorej produkt je

v článku alebo spoločnosť, ktorá predáva konkurenčný produkt. Prezentácia témy je nezávislá a prezentácia obsahu produktovo neutrálna.