Obličkové kamene - príznaky, diagnóza, terapia, žltý zoznam
V Nemecku je asi 5% populácie postihnutých obličkovými kameňmi (nefrolitmi). Sú to kryštalické usadeniny. Rozlišuje sa medzi obličkovými a močovodovými kameňmi. Ostré, zvlnené bolesti sú symptomatické a často vyžarujú do chrbta a dolnej časti brucha.
Nefrolity, konkrementy obličiek, kalkul obličiek
definícia
Obličkové kamene sú kryštalické usadeniny alebo konkrementy v moči. Medzi obličkovými a močovodovými kameňmi sa rozlišuje na základe ich umiestnenia. Ak sa nachádzajú v panvovom kalichovom systéme, hovorí sa im obličkové kamene. Ak odtiaľ prechádzajú do močovodu, hovorí sa o kameňoch v močovode. Môže sa vyskytnúť aj obličkový štrk. Toto je zbierka mnohých malých obličkových kameňov, ktoré vytvárajú charakteristický obraz pri snímaní. Ak sa obličkový štrk nedá vypláchnuť, zhlukuje sa a vyvinie sa do obličkových kameňov.
Existujú rôzne druhy kameňov. Príkladmi sú: oxalátové kamene (vápnik), struvitové kamene, kamene kyseliny močovej a uráty, (vápnik) fosfátové kamene, cystínové kamene, xantínové kamene, geneticky podmienené kamene a iatrogénne kamene. Líšia sa svojim zložením a vlastnosťami. Napríklad kamene obsahujúce vápnik sú na röntgenových snímkach zreteľne viditeľné, zatiaľ čo kamene kyseliny močovej nie je možné na samotných röntgenových snímkach vidieť. Obličkové kamene zriedka pozostávajú iba z jednej látky. Väčšinou sú to zmesi rôznych materiálov.
V lekárskom žargóne sa ochorenie spojené s obličkovými kameňmi nazýva nefrolitiáza. Ak sú kamene v močovodovom systéme, hovorí sa o urolitiáze. Tieto výrazy sa často používajú omylom ako synonymá.
Epidemiológia
V Nemecku trpí obličkovými kameňmi odhadom 3 - 5% populácie. V roku 2017 bolo podľa federálnych zdravotných správ v Nemecku ako hospitalizovaných pre urolitiázu liečených 132 213 pacientov, z toho 90 885 mužov a 41 328 žien. Presné údaje o prevalencii a incidencii však nie sú známe, pretože diagnostické údaje sa zaznamenávajú iba v stacionárnej oblasti a zahŕňajú readmisie k voliteľným zásahom, ako aj recidívy. O obličkových kameňoch nie sú známe ani konkrétne čísla, pretože všetky údaje sú zhrnuté pod pojmom urolitiáza. V porovnaní s predchádzajúcimi rokmi sa však v Nemecku a na medzinárodnej úrovni pozorovalo, že prevalencia a incidencia neustále rastie. Tento nárast je obzvlášť postihnutý na skupinu 15 až 59 ročných.
Obličkové kamene sa vyskytujú predovšetkým vo veku od 30 do 60 rokov. Muži sú postihnutí významne častejšie ako ženy. Asi u polovice postihnutých sa objaví najmenej jeden relaps. Obličkové kamene sú u detí zriedkavé: iba asi 1% všetkých kamenných príhod postihuje deti pred 18. rokom života. Chlapci sú postihnutí častejšie v prvej dekáde života. V druhej je to presne naopak a dievčatá častejšie trpia kamennými útvarmi.
príčiny
Obličkové kamene sú často spôsobené chemickými metabolickými procesmi v obličkách. Ak dôjde k nerovnováhe medzi látkami tvoriacimi kameň a rozpúšťajúcimi kameň, môžu látky navzájom kryštalizovať a vylučovať sa z moču. Niektoré choroby podporujú tvorbu kameňov. Patria sem napríklad primárna hyperparatyreóza, oxalóza, dreňové hubovité obličky, hyperurikémia a hyperurikozúria, tubulárna acidóza obličiek, ale aj infekcie a zriedkavé autozomálne dominantné dedičné metabolické poruchy.
Nevyvážená strava s množstvom mliečnych výrobkov, príliš veľa vitamínu D, nedostatku vitamínu A alebo vitamínu B6 môže tiež viesť k tvorbe obličkových kameňov. Prispievajúcim faktorom je tiež dehydratácia. Preto sú častejšie postihnutí ľudia, ktorí málo pijú, žijú v horúcich oblastiach, majú ileostómiu alebo trpia črevnými chorobami, ako je kolitída. Kamene v obličkách môžu tiež podporovať dlhodobá imobilizácia, napríklad v nemocnici, a zastavenie močenia napríklad v dôsledku hydronefrózy alebo jednotlivých liekov. Dôležitú úlohu zohráva aj genetika, ktorá môže spôsobiť výskyt obličkových kameňov v rodinách.
Patogenéza
Ak je v moči príliš veľa látok tvoriacich kameň, vznikajú obličkové kamene. Kamenotvorné látky sa agregujú do malých kryštálov. Na týchto agregátoch sa môžu hromadiť ďalšie kryštály, ktoré spolu rastú a vytvárajú väčšie hrudky vo vrstve, ktorá je obvyklá pre obličkové kamene. Nad určitú veľkosť sa agregáty a kryštály zrážajú z moču a hromadia sa ako obličkové kamene v obličkových dutinách. Medzi látky tvoriace kameň patria ióny ako Ca2 +, NH4 +, PO4 3-, oxalát a urát.
Zvýšenie množstva látok tvoriacich kameň v moči môže mať rôzne príčiny. Ak sa nedodá dostatok tekutín, napríklad vypitím dostatočného množstva, moč sa skoncentruje a v moči bude pomerne veľa látok tvoriacich kameň. Látky ako citrát, pyrofosfát a kyslé mukopolysacharidy môžu inhibovať tvorbu kameňov, musia však byť prítomné v dostatočnom množstve v moči. Pokles týchto látok môže byť naopak zodpovedný za tvorbu obličkových kameňov. Komplexotvorné látky môžu tiež zabrániť agregácii látok tvoriacich kameň v obličkách.
Príznaky
Obličkové kamene môžu spôsobiť takzvanú obličkovú koliku. Náhle sa objaví silná bolesť, ktorá nafukuje hore a dole ako útoky a kolika a môže mať pôrodný charakter. Existujú aj krátke, opakujúce sa úplne bezbolestné intervaly. Ak je kameň v obličke, zvyčajne sa objaví bolesť v boku. Ak migruje z obličiek do močovodu a ďalej do močového mechúra, bolesť sa môže vyskytnúť aj v oblasti brucha alebo dolnej časti brucha, slabín alebo v oblasti genitálií. Lokalizácia bolesti môže pomôcť presne určiť kamene. Charakter spôsobenej bolesti môže mať formu anihilačnej bolesti.
Bolesť je často sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, intestinálnou parézou s meteorizmom (črevná paralýza s nadúvaním), horúčkou, zimnicou, dyzúriou (pocit pálenia alebo ťažkosti s močením) a mikro- alebo makrohematúriou (krv v moči). Kvôli silnej bolesti môžu tiež nastať problémy s krvným obehom. Najmä horúčka, zimnica a dyzúria môžu byť príznakmi toho, že obličkový kameň je spojený s akútnou infekciou, ktorá si vyžaduje liečbu, alebo že sa už vyvinula urosepsa.
U detí sú príznaky často menej zreteľné, pretože zvyčajne ešte nedokážu presne určiť bolesť. Malé deti hlásia rozptýlené bolesti brucha v pupočnej oblasti, sú podráždené a zvracajú. Mikrohematúria a infekcie močových ciest môžu byť tiež príznakmi obličkových alebo močových kameňov.
Diagnóza
Na začiatku diagnózy je anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, ak je to možné. V individuálnych prípadoch môžu byť príznaky také závažné, že by sa malo uprednostniť zobrazovanie a najskôr by sa mali ponúknuť lieky proti bolesti. Najmä rozsiahla anamnéza bolesti a citlivosť na klepanie postihnutých obličkových lôžok už môžu naznačovať, že pacient trpí obličkovými kameňmi. Ak sú tiež rozpoznateľné príznaky infekcie, ako je horúčka alebo zimnica, musí sa tiež vziať do úvahy nástup urosepsy. Z tohto dôvodu a na vylúčenie ďalších diferenciálnych diagnóz, ako je napríklad kolická žlčníková kameň, cholecystitída, apendicitída, adnexitída, divertikulitída sigmoidu, torzia semenníkov alebo aneuryzmy aorty, je potrebné objednať si aj laboratórnu diagnostiku.
Obličkové kamene sú klasifikované na základe ich zloženia a tvaru. Jeden hovorí o ventilových kameňoch, kameňoch z jelenieho parohu, koralových kameňoch a liatych kameňoch.
Zobrazovacie postupy
Ultrazvuk sa považuje za zlatý štandard v zobrazovaní obličkových kameňov, pretože je lacný, ľahko dostupný, bezpečný a rýchly. Pomocou ultrazvuku sa dá vyhodnotiť, kde sa kameň nachádza, či sú už oblasti dutiny systému obličiek zablokované alebo či nedošlo k zreteľne viditeľnému poškodeniu a či je prítomný iba jeden kameň.
Brušné obrazy v röntgenovom prístroji sú tiež často používanou štandardnou diagnostikou, pretože umožňujú spoľahlivo diagnostikovať približne 80% obličkových kameňov ako rentgenkontrastné tiene. Rádiolucentné kamene možno zistiť aj pomocou urogramu. Urogram je však čoraz viac nahradzovaný počítačovou tomografiou s kontrastnou látkou alebo bez nej. Táto pokročilá diagnóza tiež umožňuje určiť ďalšie vlastnosti kameňov, ako aj anatómiu a funkciu močových ciest, ktoré môžu byť potrebné pri plánovaní terapie. Používa sa hlavne na kamene v močových cestách.
Endoskopické vyšetrenie môže byť tiež informatívne pre diagnostiku, ale primárne sa používa v terapii.
terapia
Manažment bolesti
Terapia je primárne zameraná na zmiernenie príznakov. Analgézia, prípadne v kombinácii s antispazmodikom, sa môže podať aj pred stanovením konečnej diagnózy. Vhodné sú nesteroidné protizápalové lieky, paracetamol a metamizol, paracetamol a opioidy počas tehotenstva. Spravidla sa podáva intravenózne.
Lekárska terapia
Ak neexistuje obštrukčná pyelonefritída ani urosepsa, najmä obštrukčné obličkové kamene alebo sprievodné ochorenia, je možné uskutočniť konzervatívny pokus o liečbu. Vo väčšine prípadov malé kamienky spontánne odchádzajú. K tomu by kameň nemal byť väčší ako 7 mm a obličkové kamene sa mali objaviť prvýkrát.
Na prevenciu koliky sa podávajú nesteroidné protizápalové lieky. Alfa blokátory (napr. Tamsulozín) môžu tiež znižovať koliku, môžu sa však používať iba mimo označenia. Preto v prípade musí byť objasnená samostatne. Akákoľvek lieková terapia by mala byť aktívne sledovaná.
Intervenčná terapia
Ak nie je možné koliku regulovať pomocou liekov, ak sú obličky preťažené alebo existuje riziko zlyhania obličiek alebo ak je pravdepodobnosť spontánneho výtoku nízka, mala by sa použiť intervenčná liečba. Ak to chcete urobiť, je potrebné najskôr vylúčiť infekcie močových ciest alebo ich liečiť antibiotikami v súlade s pokynmi.
Klasické terapie zahŕňajú extrakorporálnu litotrypsiu rázovou vlnou (ESWL) a ureterorenoskopiu. Pomocou ESWL je kameň rozbitý rázovými vlnami. Pri ureterorenoskopii sa najskôr vykoná ureterocystoskopia, pri ktorej je možné diagnostikovať močové cesty, podobne ako pri cystoskopii. Kamene sa potom dajú odstrániť buď polotuhou alebo pružnou ureterorenoskopiou bez kožného rezu. Ak sa to nepodarí, je možné vykonať perkutánnu nefrolitotómiu, pri ktorej sa kameň chirurgicky odstráni. Po každej terapii je dôležitá následná starostlivosť.
predpoveď
U takmer polovice pacientov dôjde k relapsu počas prvých desiatich rokov. Ak sa nelieči, riziko recidívy je 50 až 100%. Na zníženie rizika je dôležité úplne dokončiť terapiu, odstrániť kameň a v prípade potreby opraviť príčinu.
Úspešnosť terapie závisí od mnohých faktorov. Patria sem životný štýl pacienta, rodinné riziko a typ liečby. Ak je kameň dôsledkom iného ochorenia, musí sa tento najskôr primerane ošetriť. Inak sú pravdepodobné relapsy. Ak nie je možné určiť príčinu tvorby kameňov, malo by sa s pacientom prediskutovať, ako môžu v prípade potreby upraviť stravu, aby sa znížilo riziko nových obličkových kameňov.
Ak sa dajú kamene úplne odstrániť, riziko relapsu klesá. Ak však vznikne veľa malých úlomkov kameňa, tak ako pri ESWL, jednotlivé úlomky môžu zostať v obličkách a môžu sa znova tvoriť veľké konkrementy. To zvyšuje pravdepodobnosť relapsu.
profylaxia
Kamene v obličkách a močovode patria medzi najbežnejšie choroby v Nemecku. Môžu sa vyskytovať častejšie v rodine alebo napríklad v dôsledku podvýživy alebo nedostatku alkoholu alebo v dôsledku podávania liekov. Aby sa predišlo častým recidívam alebo ak existuje rodinné riziko, aby boli kamene menej pravdepodobné, mali by byť pacienti vyškolení a mala by sa s nimi prekonzultovať metaprofylaxia v súlade s príslušným typom kameňa: Postihnutí majú piť dostatok vody na to, aby mali najmenej 1,5 l moču na Denná produkcia. Všeobecne platí, že moč by mal byť ľahký alebo „číry od vody“. Mali by ste tiež jesť čo najvyváženejšie jedlá, konzumovať dostatočné množstvo vlákniny, varte ich mierne osolené a pokiaľ je to možné, „stredomorské“ s množstvom zeleniny, malého množstva mäsa a živočíšnych tukov. Chudnutie a dostatok pohybu môžu mať tiež priaznivé účinky na obličkové kamene. V individuálnych prípadoch sa môže použiť ako podpora napríklad liečba kameňmi s kyselinou močovou, aby sa pH moču znížilo na 6,4-6,7.