Obličková kolika

Obličková kolika je druh bolesti brucha spôsobený obličkové kamene.

Bolesť zvyčajne začína v bruchu a často vyžaruje do hypochondria a slabín. Bolesť je kolická (prichádza vo vlnách) v dôsledku peristaltiky močovodu, ale môže byť aj konštantná.

Môže sa vyskytovať v dvoch formách: zákerná alebo akútna, pričom akútna forma je obzvlášť nepríjemná a často sa označuje ako jeden z najsilnejších bolestivých pocitov, ktoré ľudia pociťujú (závažnejšie ako pôrod, zlomenina, strelné poranenie, popálenina alebo chirurgický zákrok).

Obličkové kamene sú malé, tvrdé usadeniny, ktoré sa tvoria vo vnútri obličiek. Skladajú sa z minerálov a solí s kyselinami. Obličkové kamene majú viac príčin a môžu postihnúť ktorúkoľvek časť močových ciest - od obličiek po močový mechúr. Kamene sa často tvoria pri koncentrovaní moču, čo umožňuje kryštalizácii minerálov a tvorbe vápenatých koncentrácií, ktoré sú často spôsobené dehydratáciou.

Prechod kameňov cez močovod môže byť bolestivý, ale kamene zvyčajne nespôsobujú fyzické poškodenie. Pacient zažíva traumatizujúci zážitok spojený s odstránením krvi, zrazenín a úlomkov z kameňa. Na odstránenie alebo chirurgický zákrok môže byť v závislosti od stavu pacienta potrebné iba dostatočné množstvo vody. Aby sa zabránilo opakovaniu, môže sa odporučiť profylaktická liečba.

Väčšina malých kameňov sa vylučuje spontánne a vyžaduje si iba kontrolu bolesti. Môžu sa použiť nesteroidné spazmolytiká alebo protizápalové lieky. Aj keď sa na potlačenie bolesti dá podať morfín, nedoporučuje sa to, pretože zvyšuje tlak v močovode a zhoršuje stav.

Pre pacienta zvyčajne neexistuje analgetická poloha (sedenie na bezbolestnej strane tela a priloženie fľaše s teplou vodou alebo teplý vlhký uterák na postihnuté miesto). Ak bolesť nie je príliš silná, sanitka pomáha rýchlejšie eliminovať kamene. Veľké kamene môžu vyžadovať chirurgický zákrok na odstránenie, napríklad perkutánnu nefrolitotómiu.

Anatómia

Väčšina receptorov pre bolesť horných močových ciest zodpovedných za vnímanie obličkovej koliky sa nachádza v obličkovej panvičke, kalichu, obličkovej kapsule a hornom močovode. Akútna distenzia sa javí ako oveľa dôležitejšia pri vzniku bolesti pri akútnej obličkovej kolike ako kŕče, lokálne podráždenie alebo hyperperistaltika močovodu.

Stimulácia peripelvickej obličkovej kapsuly spôsobuje bolesť v boku, zatiaľ čo stimulácia obličkovej panvičky a kalichov spôsobuje typickú obličkovú koliku. Chemoreceptory môžu do istej miery pociťovať podráždenie sliznice v obličkovej panvičke, ale toto podráždenie hrá pri vnímaní obličkovej alebo močovodovej koliky iba malú úlohu.

V prípade kameňa dolného močovodu sú bolestivé signály distribuované aj cez genitofemorálne a iliohinalné nervy. Tieto nervy, ktoré inervujú intramurálny močovod a močový mechúr, sú zodpovedné za niektoré príznaky močového mechúra, ktoré často sprevádzajú akýkoľvek intramurálny kameň v močovode.

Patofyziologický mechanizmus

Bolesť kolického typu zvyčajne začína v hornej bedrovej oblasti nad kostovertebrálnym a príležitostne subkostálnym uhlom. Ožaruje dolnú a prednú dolnú časť tela. Bolesť generovaná obličkovou kolikou je spôsobená hlavne dilatáciou, naťahovaním a spazmom spôsobeným akútnou obštrukciou močovodu. Keď sa vyvinie chronická obštrukcia a niekedy druh rakoviny, bolesť zvyčajne chýba.

V močovode môže k vnímaniu bolesti prispieť zvýšenie proximálnej peristaltiky aktiváciou vnútorných ureterálnych kardiostimulátorov. Svalový kŕč, zvýšená proximálna peristaltika, lokálny zápal, podráždenie a edém v mieste obštrukcie môžu prispieť k rozvoju bolesti aktiváciou chemoreceptorov a natiahnutím voľných nervových zakončení v submukóze.

Pojem „renálna kolika“ je akosi nesprávny, pretože bolesť má tendenciu zostať trochu konštantná, zatiaľ čo biliárna alebo intestinálna kolika je trochu prerušovaná a prichádza vo vlnách. Schéma bolesti závisí od prahu bolesti pacienta a vnímania a rýchlosti impulzu, stupňa zmien hydrostatického tlaku v proximálnom močovode a obličkovej panvičke. Peristaltika močovodu, migrácia kameňov a krútenie kameňov so sekundárnou prerušovanou obštrukciou môžu spôsobiť exacerbáciu alebo obnovu renálnej koliky.
Závažnosť bolesti závisí od stupňa a umiestnenia prekážky, nie od veľkosti kameňa. Niekedy môže pacient indikovať oblasť maximálnej citlivosti, ktorá je často miestom obštrukcie močovodu. Pohyblivý výpočet je bolestivejší ako stacionárny.

Intersticiálny renálny edém spôsobuje pretiahnutie obličkových kapsúl, zväčšuje obličky a zvyšuje lymfatickú drenáž obličiek. Distenzia panvy v obličkách spočiatku stimuluje hyperperistaltiku močovodu, ale po 24 hodinách klesá, rovnako ako prietok krvi obličkami. Renálny hydrostatický tlak je maximálny 2 - 5 hodín po úplnej obštrukcii. Počas prvých 90 minút po úplnej obštrukcii dôjde k arteriolárnej aferentnej preglomerulárnej vazodilatácii, ktorá dočasne zvyšuje prietok krvi obličkami. Medzi 90 minútami a 5 hodinami sa začína znižovať renálny prietok, zatiaľ čo intrauretrálny tlak sa zvyšuje. Po piatich hodinách sa zníži tlak v močovode a prietok krvi obličkami.

Keď sa navyše ureter proximálneho zubného kameňa uvoľní, niekedy môže cez moč prejsť množstvo moču, čo zmierni proximálny hydrostatický tlak a vytvorí stabilnú, relatívne bezbolestnú rovnováhu. Tieto faktory vysvetľujú, prečo obličková kolika trvá menej ako 24 hodín bez infekcie alebo pohybu kameňov.

Príčiny a rizikové faktory

dehydratácia

Nízky príjem tekutín s nízkou tvorbou moču určuje koncentráciu moču a tvorbu kameňov. Toto je pravdepodobne najdôležitejší rizikový faktor. Presná povaha tubulárnych lézií alebo dysfunkcií vedúcich k tvorbe kameňov nebola stanovená.

hyperkalciúria

Je to najbežnejšia metabolická abnormalita. Niektoré prípady súvisia so zvýšeným príjmom vápnika alebo zvýšenou absorpciou vápnika v čreve, iné s nadmernou resorpciou vápnika z kostí alebo so neschopnosťou renálnych tubulov zachytávať vápnik v glomerulárnom filtráte.
Medzi hlavné chemické typy obličkových kameňov patria: vápenaté kamene, struvit, kyselina močová, cystín.

príznaky a symptómy

Epidemiológia

Celoživotná prevalencia renálnej koliky je 12% u mužov a 7% u žien a zvyšuje sa. Riziko sa zdvojnásobí, ak je v obličkových kameňoch člen rodiny. Zdá sa, že vysoký výskyt renálnej koliky a implicitne nefrolitiázy súvisí so socioekonomickým stavom pacienta. Čím je nižšia, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku nefrolitiázy.
Renálna kolika sa zvyčajne vyskytuje u ľudí vo veku od 20 do 49 rokov. U pacientov, u ktorých sa objavia rekurentné kamene, sa objavia prvé epizódy koliky medzi 20. a 30. rokom života. Počiatočný záchvat obličiek po 50 rokoch je neobvyklý. Nefrolitiáza u detí je zriedkavá.
Spravidla je nefrolitiáza bežnejšia u mužov. Kamene spôsobené diskrétnymi hormonálnymi/metabolickými poruchami (hyperparatyreóza, cystinúria) a litiáza u detí sú rovnako prevládajúce medzi pohlaviami. Kamene sekundárne po infekcii (struvit) sú častejšie u žien ako u mužov.

História medicíny

Anamnéza pacienta s renálnou kolikou zahŕňa:
- trvanie, vlastnosti a lokalizácia bolesti
- anamnéza močových kameňov
- história komplikácií spojených s manipuláciou s kameňmi
- infekcie močových ciest
- strata funkcie obličiek
- rodinná anamnéza obličkových kameňov
- osamelá alebo transplantovaná oblička
- chemické zloženie kameňov odstránených v pozadí.

Klasický klinický obraz u pacienta s akútnou renálnou kolikou je charakterizovaný nástupom silnej bolesti pochádzajúcej z boku a ožarovaním dolnej a prednej; nevoľnosť a zvracanie budú prítomné najmenej u 50% pacientov. Pacienti s močovými kameňmi sa môžu sťažovať na bolesť, infekciu alebo hematúriu. Pacienti s malými neobštrukčnými kameňmi môžu byť asymptomatickí alebo majú stredne závažné a ľahko kontrolovateľné príznaky.

Lokalizácia a charakteristiky bolesti v obličkách sú nasledujúce:
- kamene, ktoré blokujú ureteropelvický spoj: stredne silná až silná bolesť, hlboko v boku, žiadne ožarovanie slabín, dráždivé príznaky vyprázdňovania močového mechúra (frekvencia močenia, dyzúria), suprapubická bolesť, frekvencia/nutkanie močenia, dyzúria, príznaky hrubého čreva
- kamene v močovode: silné bolesti koliky, náhle bedrové a dolné ipsilaterálne brucho, ožarovanie semenníkov alebo vulvov, intenzívne svrbenie s vracaním alebo bez neho
- kamene horného močovodu: ožaruje sa v oblasti bokov alebo bedier
- medioureterálne kamene: ožaruje predne alebo kaudálne
- kamene v distálnom močovode: žiaria inguinálne alebo testikulárne u mužov alebo u veľkých stydkých pyskov u žien
- kamene v močovom mechúre: často bez príznakov, môžu zriedkavo spôsobiť zadržiavanie moču.

Fázy akútnej obličkovej koliky

Prvá fáza je akútna alebo nástupná. Útok začína skoro ráno alebo v noci, prebudením pacienta zo spánku. Keď sa deň začína, zvykne sa to začínať pomaly a zákerne. Bolesť je stabilná, má stúpajúcu a nepretržitú závažnosť, niekedy prerušovanú prerušovanými paroxysmami alebo neznesiteľnou bolesťou. Maximálna intenzita dosahuje 30 minút po kopírovaní alebo môže vyžadovať až šesť hodín. Klasický pacient dosiahne maximálnu bolesť 1 - 2 hodiny po nástupe.

Druhá fáza je konštanta. Potom, čo bolesť dosiahne svoju maximálnu intenzitu, má tendenciu zostať konštantná, kým nie je liečená alebo spontánne ustupuje. Fáza trvá 1-4 hodiny, ale môže pretrvávať až 12 hodín. Väčšina pacientov v tomto štádiu prichádza na pohotovosť.

Tretia fáza je zlepšenie stavu. V tejto poslednej fáze bolesť rýchlo klesá a pacient cíti úľavu. Môže sa inštalovať spontánne kedykoľvek po počiatočnom začiatku. Pacienti môžu zaspať, najmä ak dostali lieky proti bolesti. Po prebudení si pacient všimne, že bolesť zmizla. Táto konečná fáza útoku trvá 1,5 - 3 hodiny.

Fyzikálne vyšetrenie

Diagnóza obličkovej koliky sa často robí iba na základe klinických príznakov, aj keď sa tiež vykonávajú potvrdzovacie testy.
Vyšetrenie pacientov s obličkovou kolikou zahŕňa tieto prvky:
- dramatická citlivosť na bolesť v kostovertebrálnom uhle, bolesť, ktorá sa môže pohybovať v kvadrante hornej/dolnej časti brucha pri migrácii kameňa močovodu
- vo všeobecnosti je brušné hodnotenie pozoruhodné, je počuť hypoaktívne črevné zvuky, absenciu peritoneálnych znakov, možno bolestivé semenníky, ale normálneho vzhľadu.
- nepokojný pacient, ktorý vždy mení polohu
- tachykardia, potenie, hypertenzia, úzkosť, makroskopická hematúria.

komplikácie

Chorobnosť močových kameňov je spôsobená hlavne obštrukciou spojenou s bolesťou, hoci neobštrukčné kamene môžu spôsobiť značné nepohodlie.
Medzi závažné komplikácie obličkových kameňov a implicitne obličkovej koliky patria:
- tvorba abscesov, závažná infekcia obličiek so zníženou funkciou obličiek
- tvorba fistuly v moči, stenóza močovodu
- perforácia močovodu, extravazácia, urosepsa
- nefunkčné obličky z dôvodu dlhodobej obštrukcie.

Diagnostické

Z hľadiska mimoriadnych udalostí stačí diagnostikovať obličkové kamene a vylúčiť zápal slepého čreva alebo aneuryzmu brušnej aorty. Urológ, ktorý musí rozhodnúť o možnej operácii, potrebuje ďalšie informácie: veľkosť, orientáciu, rádiolucenciu, zloženie a umiestnenie kameňa spolu s funkciou obličiek, prítomnosť infekcie a ďalšie klinické príznaky.
Európska urologická asociácia odporúča všetkým pacientom s akútnou obličkovou kolikou nasledujúce laboratórne testy:
- test močového sedimentu alebo mierky: na preukázanie prítomnosti červených krviniek testom na bakteriúriu (pozitívne dusitany) a kultiváciu moču v prípade pozitívnej reakcie.
- sérové hladiny kreatinínu na meranie funkcie obličiek.

Ostatné laboratórne testy ktoré môžu byť užitočné, patria nasledujúce:
- hemoleukogram u febrilných pacientov
- hodnotenie sérových elektrolytov u pacientov s vracaním (sodík, draslík, vápnik, fosfor)
- hladina sérového a močového pH môže priniesť údaje o renálnej funkcii pacienta a druhu kameňa (šťavelan vápenatý, kyselina močová, cystín)
- mikroskopický rozbor moču
- súhrn moču za 24 hodín.

Liečba

Počiatočná liečba urgentnej obličkovej koliky sa začína získaním venózneho prístupu, ktorý umožňuje podávanie tekutín, antiemetík a analgetík. Mnoho z týchto pacientov je dehydratovaných v dôsledku zvracania. Po diagnostikovaní obličkovej koliky sa stanoví prítomnosť a neprítomnosť infekcie. Prekážka pri absencii infekcie bude spočiatku liečená analgetikami. Infekcia bez prekážky sa dá liečiť antibiotikami.
Ak nie je prítomná žiadna prekážka alebo infekcia, môžu sa začať lieky proti bolesti alebo iné opatrenia na uľahčenie odstránenia kameňa. Počkajte na odstránenie, ak je jeho priemer menší ako 5 mm. Ak sú prítomné prekážky a infekcia, je potrebná dekompresia moču.

Úľava od bolesti

Bolesť sa dá najrýchlejšie zvládnuť pomocou NSAID a parenterálnych narkotík. Ak je orálny príjem tolerovaný, vyskúšajte kombináciu orálnych narkotík (kodeín, oxykodón v kombinácii s acetaminofénom), NSAID a antiemetikami. Medzi nežiaduce účinky omamných látok patrí útlm dýchania, sedácia, zápcha, závislosť, nevoľnosť a zvracanie. Výber konkrétneho lieku je ľubovoľný. Najpoužívanejšie sú meperidín a butorfanol. V závažnejších prípadoch je ketorolak užitočný pri omamných látkach.

Antiemetická terapia

Pretože nevoľnosť a zvracanie často sprevádzajú obličkovú koliku, majú v liečbe úlohu antiemetiká. Niektoré majú užitočný sedatívny účinok. Metoklopramid je jediné antiemetikum študované na obličkovú koliku. Medzi ďalšie bežne používané lieky patrí prometazín, prochlorperazín a hydroxyzín. Niekedy majú aj anxiolytické účinky.

Antidiuretická liečba

Niektoré štúdie preukázali, že desmopresín, silné antidiuretikum, môže dramaticky znížiť bolesť u mnohých pacientov. Účinkuje rýchlo, bez zjavných vedľajších účinkov, znižuje potrebu liekov proti bolesti a u niektorých pacientov môže byť jedinou okamžitou potrebnou terapiou.

antibiotiká

Používanie antibiotík u pacientov s obličkovými kameňmi zostáva kontroverzné. Nadmerné použitie vysoko účinných látok zanecháva po sebe vysoko rezistentné baktérie a zlyhanie liečby infekcie močových ciest komplikované obštrukciou môže viesť k nebezpečnej urosepse a pyonefróze.

Intravenózna hydratácia

Je to kontroverzná terapia. Niektorí lekári sa domnievajú, že tekutiny urýchľujú elimináciu zubného kameňa, iní upozorňujú na zhoršenie bolesti v dôsledku zvýšeného hydrostatického tlaku. Hydratáciu je možné zahájiť u pacientov s klinickými príznakmi dehydratácie alebo u pacientov s hraničným kreatinínom, ktorí si vyžadujú intravenóznu pyelografiu.

prognóza

Asi 85% kameňov sa odstráni spontánne. 20% pacientov vyžaduje hospitalizáciu z dôvodu nekontrolovanej bolesti, neschopnosti zadržiavať črevné tekutiny, infekcie močových ciest alebo neschopnosti vylúčiť kalkul.
Najmorbídnejším a najnebezpečnejším aspektom litiázy je kombinácia močovej obštrukcie a infekcie. Môže sa vyskytnúť pyelonefritída, pyonefritída a urosepsa. V týchto prípadoch je potrebné včasné rozpoznanie a okamžitá drenážna operácia.
Recidíva močových kameňov je 50% po 5 rokoch a 70% po 10 rokoch. U pacientov s rizikom recidívy sa odporúča metabolické hodnotenie a liečba. Lekárska terapia je všeobecne účinná pri oddialení alebo dokonca zastavení tendencie k tvorbe kameňov. Najdôležitejším aspektom liečby je udržiavanie vysokého príjmu vody so zvýšeným objemom sekundárneho moču.