Ochorenie pečene. Patrick Gerner Názov revízie DGKJ Pediatrická endoskopia.

Choroby pečene Patrick Gerner Revízny kurz DGKJ 05.-07.10.2012 www.kindergastroenterologie-essen.de Snímka 2 Gerner Detská endoskopia

ochorenie

Všeobecné informácie o pečeňových hodnotách Diagnostické postupy v hepatológii Diskusie o prípadoch bežných chorôb/chorôb, ktoré si vyžadujú liečbu Snímka 3

Tkanivo s transaminázami ALT (GPT) a AST (GOT) Pečeň Sval čreva Pankreas Obličky Srdce Mozog Ery GLDH, GGT, Žlčové kyseliny, Bili CK Calprotectin i.Stool, transglutamináza IgA, Endomýzium IgA, Deaminované gliadínové peptidy Lipáza Krea, Hst, Urn. CK-MB, Troponin Klinik LDH, sklíčko haptoglobínu 4

Lokalizácia enzýmu v hepatocyte AP ggt AP ggt AP GPT GOT LDH GPT GLDH GOT GLDH GOT GPT GPT GOT LDH LDH GOT GPT GPT GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT LDH GPT GOT GPT AP AP ggt AP ggt AP Slide Ger Ochorenie pečene

Špecifikácia poškodenia pečene Poškodenie parenchýmu Cholestáza Syntéza Detoxikácia ALT, AST, GLDH Bili dir., GGT, Gallens. Rýchle, CHE, albumín, amoniak, faktor IV, snímka 6.

Infekčné autoimunitné metabolické lieky Toxický ischemický nádor Endokrinná genetická hepatitída AE, EBV, CMV, VZV, Adeno, Entero, Rubella, Brucelóza, Leptospiróza, Q-horúčka, Améba, Echinokokóza, Toxoplazma, Celiakia, Schistosomias, červy, červy, červy, primárna sklerotizujúca cholangitída, primárna biliárna cholangitída steatóza hepatis, M. Wilson, nedostatok alfa-1-jedu, hemochromatóza, porfýrie, tyrozinémia I, Nieman-Pick C, M. Gaucher, Zellweger-S., CDG-syndróm, Dubin- Johnson, PFIC, anestetiká galaktozémie, hypnotiká, sedatíva, anxiolytiká, neuroleptiká, antiepileptiká, analgetiká, NSAID, antibiotiká, antimykotiká, imunosupresíva atď. Alkohol, meď (indická detská choroba), hľuzy, organofosfáty hypotenzia/hypoxia/šok, srdcové zlyhanie Chiari, trombóza portálnych žíl, benígne masy, veľa malígnych nádorov, hypopituitarizmus, hypotyreóza, hypokortizolizmus, cystická fibróza, Alagilleov syndróm, trizómia 21, Turnerov syndróm A. natomisch Snímka 7 Gerner Detská endoskopia Porucha odtoku žlče, vaskulárne malformácie pečene

Všeobecné informácie o pečeňových hodnotách Diagnostické postupy v hepatológii Diskusie o prípadoch bežných chorôb/chorôb, ktoré si vyžadujú liečbu Snímka 8

Ultrazvuková MRI ERC/P snímka na prepichnutie pečene 9

Ultrazvuková sklíčko 10 Gerner, Endoskopia detských chorôb pečene, Wolfsburg 2012

Ultrazvukový parenchým a veľkosť pečene - sonografické meranie veľkosti pečene presnejšie ako palpácia. Často vhodnejšie ako hodnotenie pokroku. - Zvýšená echogenicita (fibróza, tuková degenerácia) - nehomogénna (fibróza, cirhóza) - Povrch pečene (lineárny snímač), hladká normálna, nodulárna cirhóza Snímka 11 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Ultrazvuk - masy - hemangiómy, adenómy, folikulárna nodulárna hyperplázia, regenerované uzliny, HCC, hepatoblastóm atď. - Posúdenie typu a dôstojnosti pomocou ultrazvuku, kontrastnej sonografie, MRI s kontrastnou látkou. Veľkoryso prepichnite alebo odstráňte tkanivo laparoskopicky! - Žlčové cesty - Extrahepatálny normál 2-3 mm, intrahepatálny s normálnym nálezom ťažko viditeľný. Snímka 12 Gerner, Endoskopia chorôb pečene u detí, Wolfsburg 2012

Ultrazvuk - portálna žila: - antegrad toku? (retrográdne podľa príkladu VOD, pokročilá cirhóza, akútne zlyhanie pečene) - Trombóza portálnej žily: tok portálnej žily nie je detekovateľný. Jaskyňa: malé cievy sa často vtiahnu do pečene prostredníctvom vazasy alebo neovaskularizácie. - Pri trombóze portálnej žily potom dochádza k kavernóznej malformácii - portálna žila sa nevťahuje do pečene, ale prúdi do VCI (Abernethy Malformation I). Vetva portálnej žily posunutá do VC (Abernethy II). Laboratórne zvýšené množstvo amoniaku. Snímka 13 Gerner, Endoskopia chorôb pečene u detí, Wolfsburg 2012

Ultrazvuk - A. hepatica: - Pri trombóze portálnych žíl sa prietok zintenzívnil - Absolútne vzácnosti malformácií alebo trombóz - Pečeňové žily: - Trombóza = Budd Chiariho syndróm - Normálne trojfázový prietok. Ak je jednofázový dôkaz cirhózy - kolaterály sleziny, žalúdka, pažeráka? - Trombóza = Budd Chiariho syndróm - zvyčajne trojfázový tok. Keď monofázická cirhóza - slezina! - Vždy určte veľkosť sleziny (poznámka pre portálnu hypertenziu). Snímka 14 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Príklad ultrazvuku pre požiadavku na sono: Nejasné zvýšenie transamináz. Sono Leber, prosím: Echogenicita, príznaky obezity alebo prestavby? Priestorové požiadavky? Cievne prietoky: priebeh portálnej žily extra- a intrahepatálne, kolaterály v portálnej časti pečene, sleziny, žalúdka alebo pažeráka? Pečeňové žily otvorené, trojfázové prúdenie? Zmerajte veľkosť sleziny, aby ste určili portálnu hypertenziu. Snímka 15, pediatrická endoskopia, Wolfsburg 2012

MRI - V porovnaní so skúseným sonografom pečene je často k dispozícii len málo ďalších informácií - Vynikajúce na hodnotenie žlčových ciest pomocou MRCP. (od 1 roku) - metóda voľby na detekciu sklíčka PSC 16 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Endoskopická retrográdna cholangio/(pancreatico) Graphie (ERC/P) Snímka 17 Gerner, Pediatrické choroby pečene Endoskopie, Wolfsburg 2012

Video s punkciou pečene Video s punkciou pečene 18 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012

Všeobecné informácie o pečeňových hodnotách Diagnostické postupy v hepatológii Diskusie o prípadoch bežných chorôb/chorôb, ktoré si vyžadujú liečbu Snímka 19

Seda 107/12 rokov AST 3,2-krát zvýšené ALT 5,5-krát zvýšené ANA 1:96 Akanthosis nigricans Snímka 20 Gerner Detská endoskopia

Steatosis hepatis Všeobecný termín pre rôzne choroby s stukovatením pečene. 20% normálnej hmotnosti, často s DM, Wilsonovou chorobou, podvýživou, CF, hyperkortizolizmom S alebo bez zápalovej reakcie (NASH alebo NAFLD) pečene. Fibróza až po cirhózu možná. Pravdepodobne> 10% postihnutých obéznych detí, 3% všetkých detí a dospievajúcich má diagnózu vylúčenia! Terapia: redukcia hmotnosti, prínos napr. Vitamín E, proglitazón a ďalšie stále nejasné Snímka 21

Kameň úrazu NASH Obézne dieťa s typickými laboratórnymi hodnotami/histológiou je klasifikované ako NASH, ale má iné ochorenie (napr. Wilsonovu chorobu alebo autoimunitnú hepatitídu) Snímka 22

Benedikt, 12 rokov prezentácia z dôvodu zvýšenia TA. Klinicky nezmenený, anamnéza, vývoj nevýrazný. AST 95 U/L (0,2). Štandardné hodnoty pre: GGT, krvný obraz, IgG, gama globulíny, CK, krém, hepatitída A, B, C, alfa-1-antitrypsín 24-hodinový odber moču po penicilamíne 2x450 mg 1132 µg/dl Biopsia pečene: Meď v suchej hmotnosti pečene (1,5 cm dlhá) Valec) 711 µg/g TG) sklíčko 23. Obr

M. Wilson Patologické ukladanie medi, najmä v pečeni, CNS, očiach, obličkách, krvi Meď i. 24-hodinový odber moču, najlepšie s expozíciou penicilamínu (450 mg za 0 a 12 hodín) .Znížený ceruloplazmín (normálny pri 20%!) Najcitlivejšie: meď i. Hmotnosť suchej pečene (valec> 1 cm) (jaskyňa: Cholestatické choroby všeobecne zvyšujú ukladanie medi) Genetika (gén ATP7B, 250 rôznych mutácií) Snímka 24

Liečba chelatačným činidlom prvej voľby: D-penicilamín (+ vitamín B6) alebo trientín Pre asymptomatických pacientov alebo po odstránení medi sklíčko octanu zinočnatého 25

Karty úrazu M. Wilson M. Wilsona je možné vylúčiť iba s určitou mierou istoty prostredníctvom 24-hodinového zberu moču (ideálne pri vystavení penicilamínu). 100% vylúčenie je ťažké. Prípadne genetika génu ATPB7 plus meď v sušine pečene. Snímka 26

Horst, 13-mesačný prevod z inej kliniky s AST 26 000 U/l, ALT 23500 U/l, GGT 47 U/l, rýchly 12%, CK 18700 U/l film 27

Definícia akútneho zlyhania pečene: INR> 2,0 (

Rýchla 10 mg/dl alebo zlá prognóza (nevysvetliteľné zlyhanie pečene, vek 17 000 000 kópií/ml ALT 50 U/l, AST 58 U/l Ø typická konštelácia chronickej hepatitídy B po prenose z matky na dieťa Snímka 33

Hepatitída B - tri sérologické fázy I II III HBsAg transaminázy HBeAg anti-HBc IgG anti-HBe anti-HBs 10 6-10 9 viriónov/ml séra HBV-DNA 10 2-10 5 viriónov/ml séra sklíčko 34

Indikácia antivírusovej liečby na hepatitídu B - zvýšené transaminázy (> 2-násobok normy) - a> 10 000 kópií/ml (= 2 000 IU) - alebo stupeň fibrózy 2 - alebo sociálna indikácia - od 4 rokov - cieľ: zmiernenie zápalu ( anti-hbe-sk) V zásade veľmi jednoduché: Indikácia liečby vždy, keď sú zvýšené hladiny transamináz. Snímka 35

Terapia 1. voľby: Pegylovaný alfa interferón 1x týždenne s.c. počas 24 týždňov. Anti-HBe sérokonverzia

30 až 40% analógov nukleovej (t) idey druhej voľby (lamivudín, entekavir, tenofovir) až po anti-HBe sérokonverziu

Vlastnosti nukleotidov (t) id analógov Antivírusová potencia Čím ďalej, tým silnejšie Lamivudín Telbivudín Entecavir Tenofovir Adefovir Snímka 37 Vývoj rezistencie Čím ďalej doprava, tým vzácnejšie

Diagnóza hepatitídy C Anti-HCV ako skríning Kvantitatívna analýza HCV-RNA Genotypizácia Histológia sa vyžaduje iba zriedka Genotyp 3: 5% Genotyp 2: 8% Iné: 5% Genotyp 1: 82% Snímka 38

Cieľ terapie: liečenie! Pegylovaný alfa interferón 1x týždenne s.c. plus ribavirín dvakrát denne p.o. Trvanie: 12 týždňov, ak HCV-RNA poklesla najmenej o 99%, genotypy 1 a 4 48 týždňov celkovo, genotypy 2, 3 24 týždňov celkovo. Nedávno trojitá liečba (Peg-IFN, ribavirín, boceprevir alebo telaprevir) V detstve ešte neschválené. Snímka 39

Tu a tam bolesť brucha, dieťa vyzerá bledo, nemajú objektívne ani subjektívne formulované príznaky. Diagnostické laboratórne vyšetrenie rodinným lekárom: zvýšené hodnoty pečene. Koža: slabý palmárny erytém, niektoré pavúky naivi na horných končatinách, jednotlivé teleangiektázy na lícach. Pečeň asi 3 cm a RB., Slezina 1 - 2 cm a RB hmatateľné Sonograficky mierna hepato-splenomegália s miernym zvýšením echogenicity pečene Snímka 40

BSG 40 mm n. W., CRP neg., AST/ALT: 120/160 U/l, GGT150 U/l, bilirubín č. 1,6 mg%, žlčové kyseliny 50 pmol/l, rýchle 75%, gama globulíny Che 3800 U/l 38 mg/dl (