Odmietanie potravy u chronicky zložitých pacientov - Praxis Dr
Informácie pre príbuzných, zdravotné sestry, opatrovateľov a opatrovateľov
V záverečnej fáze vážnych chorôb často nastáva problém, že starý človek odmieta jesť. Príbuzní a často aj ošetrujúci personál si v takejto situácii hovoria: Nemôžem nechať svojich príbuzných hladovať a zomrieť od smädu. Je však pacient hladný, má smäd, aj keď odmietol jedlo a tekutiny? Je to dokonca „odmietnutie“, keď sú potreby preč? Môžete chápať odmietanie jesť ako prejav vôle? Je to azda posledný nevyslovený prejav vôle človeka? Alebo pre istotu, v prípade pochybností by sa mala pomocou jednoduchej gastroskopie vytvoriť umelý prístup do žalúdka zvonku, takzvaná „perkutánna endoskopická gastrostómia“ (skrátene PEG), aby sa pacientovi zabezpečilo dostatok potravy a tekutín.
Vytvorenie PEG je lekársky postup. Môže sa uskutočniť, iba ak je to medicínsky odôvodnené z lekárskeho hľadiska a vedie to k znateľnému zlepšeniu kvality života pacienta. Ak nie je možné dosiahnuť znateľné zlepšenie kvality života pacienta, je vytvorenie PEG trestným činom. Nevyhnutnou požiadavkou pre vytvorenie PEG je súhlas pacienta. Ak pacient nemôže dať svoj súhlas, musí jeho oprávnený zástupca alebo opatrovateľ zvážiť súhlas v súlade s pacientovou uvedenou alebo predpokladanou vôľou.
Bez pozornosti venovanej vôli pacienta sa zdá, že hydratácia a kŕmenie sa niekedy chápe ako symbolický akt starostlivosti o ošetrovateľa. To často slúži na vyriešenie konfliktu v nesení vlastnej bezmocnosti vzhľadom na nevyhnutnú stratu milovaného človeka. Strach z obvinenia zo zanedbávania zverených osôb je často dôvodom nesprávneho smerovania. Smäd po akcii je zvyčajne „dobre mienený“, ale skutočne prospieva samotnému pacientovi?
Pre blaho pacienta je účelnejšie, aby si všetci zúčastnení položili a odpovedali na nasledujúce otázky:
Dokonca aj Hippokrates údajne písal asi pred 2 400 rokmi: „Pretože lekár musí zabezpečiť, aby sa liečiteľné látky nestali nevyliečiteľnými, musí vedieť, ako zabrániť rozvoju nevyliečiteľnosti. Musí však poznať nevyliečiteľné, aby zbytočné muky. ““
Najmä v starostlivosti praktického lekára si často kladieme otázku, či sa obmedzenie kalóriami a tekutinami v konečnej fáze nevyliečiteľných chorôb nezdá byť vhodnejšie ako záplava liečebnej terapie. Lekárske správanie by malo v maximálnej možnej miere zohľadňovať individualitu a vôľu pacienta a spolu s príbuznými definovať terapeutické ciele.
Preto je najdôležitejšia otázka: pre koho je ktoré opatrenie užitočné?
Mnohé z opatrení, ktoré sú obvyklé pri lekárskom dohľade nad pacientmi počas poslednej fázy nevyliečiteľných chorôb, starému chorému v skutočnosti nepomáhajú, ale slúžia
- ubezpečenie príbuzných,
- ubezpečenie lekárov a ošetrovateľského personálu a
- zaužívaná predstava, že aspoň „sa urobí niečo iné“.
V takýchto situáciách sú príbuzní, ošetrovateľský personál a rodinný lekár často konfrontovaní s výberom medzi prírodnou stravou, sondou podávanou cez brušnú stenu (sonda PEG) alebo infúznou liečbou. Vynára sa otázka, či väčšina pacientov zomiera v terminálnych štádiách nevyliečiteľnej choroby na smrť. Záver, ktorý možno vyvodiť z toho, že všetci pacienti sú umelo kŕmení, sa javí ako nevhodný. Toto musí vždy zostať individuálnym rozhodnutím.
PEG trubica nie je bez kontroverzií v profesionálnom svete! V posledných rokoch sa objavilo veľa publikácií, ktoré upozorňujú na nevýhody PEG. Takto sa nedá zabrániť dekubitu. PEG bohužiaľ tiež nechráni pred aspiračnou pneumóniou pri poruchách prehĺtania. Naopak: návrat kŕmenia trubičkou spôsobuje častú aspiračnú pumóniu.
Musí byť umiestnená sonda? Jeden môže nechať chorobu nadobudnúť prirodzený priebeh?
Nie je to samozrejme zakázané, ak to pacient chce. Nemusíte sedieť a pozerať sa, pretože subjektívny pocit smädu je menej spôsobený stupňom dehydratácie ako sucho v ústach. Dôsledná starostlivosť o ústnu dutinu je preto dôležitejšia ako hydratácia. Orálna starostlivosť znamená starostlivosť o chorých
Čistenie ústnej dutiny, vyplachovanie úst každé 2 hodiny alebo utieranie úst šípkovým čajom alebo (minerálnou) vodou,
Mrazené nápoje (napr. Pomarančový džús, jablkový džús, kola, pivo, sekt) v závislosti od vašich preferencií,
Pomocou rozprašovača nastriekajte na jazyk tekutiny (napr. Citrónovú vodu),
Naneste krém na jazyk a jemne votrite tampónom do úst,
položte malý kútik šumivej vitamínovej tablety na jazyk atď.
Fantázii sa medze nekladú.
Pacient zvyčajne „netrpí“ dehydratáciou. Pre neho má v konečnej fáze nevyliečiteľnej choroby skôr prirodzené výhody, ktoré by pacientovi nemali byť nevyhnutne zadržiavané:
Ospalosť z odtoku môže dáva zmysel pretože funguje ako prirodzený prostriedok na tlmenie spánku a bolesti a Zmierňuje utrpenie a dýchavičnosť.
Aké sú právne aspekty?
The Federálna lekárska asociácia taktiež zaujíma stanovisko k tomuto problému v jeho súčasných zásadách starostlivosti o zdravie na konci života. Tu sa píše:
". U pacientov, ktorí ešte neumierajú, ale ktorí podľa lekárskych poznatkov s najväčšou pravdepodobnosťou v dohľadnej dobe zomrú, pretože choroba je už v pokročilom štádiu, možno indikovať zmenu liečebného cieľa, ak by opatrenia na zachovanie života iba predĺžili utrpenie a zmena terapeutického cieľa zodpovedá vôli pacienta. Namiesto predĺženia života existuje paliatívna lekárska starostlivosť vrátane ošetrovateľských opatrení (paliatívna liečba už neznamená „liečenie“, ale zameranie liečby na „zmiernenie utrpenia“) V prípade pochybností by sa mala uskutočniť konzultácia s inými lekármi a zdravotnými sestrami.
. Úlohou lekára je pri zachovaní práva pacienta na sebaurčenie, zachovať život, chrániť a obnovovať zdravie, zmierňovať utrpenie a pomáhať zomierajúcim až do smrti. Lekárska povinnosť podpory života preto neexistuje za každých okolností.
. Bez ohľadu na terapeutické ciele musí lekár v každom prípade poskytnúť základnú starostlivosť, t. J. Okrem iného: slušné ubytovanie, starostlivosť, osobná hygiena, zmiernenie bolesti, dýchavičnosť a nevoľnosť, ako aj zahnanie hladu a smädu. . Zjavný proces umierania by sa nemal umelo predlžovať pomocou terapií udržujúcich život. Pri rozhodovaní by mal lekár súhlasiť s lekárskym a ošetrovateľským personálom. . Jednou z lekárskych povinností pre zomierajúcich je Nie vždy dostávajú jedlo a tekutiny, pretože môžu byť pre umierajúceho človeka veľkou záťažou. Hlad a smäd však treba uhasiť ako subjektívne pocity. . V prípade umierania môže byť v popredí zmiernenie utrpenia, aby bolo možné akceptovať nevyhnutné skrátenie života, ktoré by mohlo byť spôsobené. ““
Odporúčanie Berlínskej lekárskej asociácie pre zaobchádzanie s umelou výživou okrem iného uvádza:
"Téma začatia a ukončenia umelej výživy je čoraz dôležitejšia, týka sa to najmä pacientov, ktorí sú zdravotne nespôsobilí. Pod umelou výživou sa tu rozumie akákoľvek forma výživy, pri ktorej sa jedlo neprijíma ústami. Vyžaduje si súhlas pacienta resp. jeho agent alebo nadriadený. ““
Ako určiť vôľu pacienta?
Pacientova vôľa má prednosť, ak je vyjadrená slovami alebo iba mimikou alebo gestami. Ak sa na súčasnú situáciu vzťahuje živá vôľa, je vôľa v nej vyjadrená záväzná. Ak existuje zjavný nepomer medzi odmietnutím jesť a zdravotnou situáciou pacienta, mal by byť zapojený psychiater, ktorý objasní, či je odmietnutie jesť súčasťou psychiatrického klinického obrazu.
Čo však chce pacient „neschopný vôle“?
Je ťažké rozhodnúť sa pre alebo proti umelej výžive u neschopného pacienta s perspektívou nevyliečiteľnej choroby, ak nie je k dispozícii žiadne predchádzajúce vyhlásenie o zámere. Lekár musí potom vyšetriť predpokladanú vôľu a kontaktovať príbuzných, opatrovateľov, splnomocnených zástupcov, opatrovateľov a iné referenčné osoby. Pre najťažší prípad sú zásady Nemeckej lekárskej asociácie o terminálnej starostlivosti z 11. septembra 1998 formulované takto: „Ak sa na základe uvedených kritérií nedá určiť predpokladané želanie pacienta, lekár urobí lekársky indikované opatrenia v záujme pacienta.“
Aj keď sa rozhodnutia vždy prijímajú od prípadu k prípadu, pred začatím umelého kŕmenia pacienta so zníženou prácou majú všeobecný význam nasledujúce pravidlá:
Úvod si vyžaduje dôkladné preskúmanie, a to nielen kvôli problému s neskorším ukončením.
Indukcia je indikovaná, ak je zjavne potrebné jedlo a tekutiny, ale keď nie je možné perorálne podanie.
Indikuje sa tiež v prípade nezistiteľného hladu (napr. Bezvedomie), keď je len dočasne nemožné prirodzene dodávať jedlo a tekutiny. Ak strata vedomia pretrváva, je rozhodujúca predpokladaná vôľa pacienta.
V konečných štádiách (konečných fázach) nie je umelá výživa zvyčajne indikovaná, pretože vo väčšine prípadov zmizne potreba potravy.
Malo by sa tomu zabrániť, ak sa to dá urobiť iba fyzickou silou (zadržanie putami), pokiaľ to nemá byť preklenutie dočasnej nemožnosti prirodzeného zásobovania potravinami.
Vedecky dokázaný nie je často počutý predpoklad, že použitie bez umelej výživy vedie k „neznesiteľnému hladu“. Prechod medzi stravou a nedostatkom potravy je stresujúci. Rúrkové kŕmenie pacientov v konečnej fáze ich ochorenia je často založené na predpoklade, že to môže udržiavať a zvyšovať fyzickú a emočnú pohodu pacienta, a tým zvyšovať priemernú dĺžku života. Túto teóriu medzitým vyvrátili početné štúdie.
V posledných štádiách ochorenia je zvyčajne vhodné nepiť tekutiny, pretože to môže spôsobiť ďalšie komplikácie (napr. Pľúcny edém). Na druhej strane je nevyhnutná starostlivá starostlivosť o ústnu dutinu, ktorá musí pokračovať až do smrti, a ktorá viac prispieva k pohode pacienta.
Zlepšiť výživový stav demencie
Orálne kŕmenie je indikované v počiatočných a stredných štádiách ochorenia. Existujú známe odborné normy, ktoré zohľadňujú dôstojnosť pacientov s demenciou, zodpovedajú povahe choroby a zabezpečujú vyváženú stravu.
Pri pokročilej demencii zostáva podávanie sondou individuálnym rozhodnutím, ktoré je založené na vyššie uvedených kritériách.
Neodporúča sa u pacientov s konečnou demenciou (konečné štádium ochorenia).
K tejto otázke určite ešte máte nejaké nezodpovedané otázky. Mali by sme o nich urgentne diskutovať, aby sme objasnili ďalší postup v prospech a prospech príslušného pacienta. Dohodnite si termín.
Synofzik, Matthis: Výživa PEG pri pokročilej demencii: etická analýza založená na dôkazoch. Neurologist 78: 418-428 z roku 2007