Odstránenie krčných mandlí (tonzilektómia) prináša úľavu od psoriázy
Palmový olej v kozmetike - škodlivý pre životné prostredie a nevyhnutelný?
Štúdia - Liečba chronickej bolesti nervov skoro po pásovom opare
Vzťah medzi odstránením mandlí a úľavou od psoriázy
Chronická zápalová psoriáza je spôsobená nesprávne nasmerovaným imunitným systémom. Bakteriálna infekcia hltana často vedie k zhoršeniu symptómov, pravdepodobne preto, že určité imunitné bunky po kontakte s baktériami tiež zamieňajú ľudský keratín s cudzím proteínom a poškodzujú keratínotvorné bunky epidermy. Imunitné bunky sa najskôr stretnú s infekčnými agensmi v mandlích a odtiaľ migrujú do kože. Chirurgické odstránenie mandlí môže preto pomôcť znížiť počet antikeratínových imunitných buniek a následne aj symptómov psoriázy.
Infekcie v krku zhoršujú psoriázu
Obrázok 1: Autoreaktivita T lymfocytov. Mandle sú prvou bariérou imunitného systému pred patogénmi, ktoré prenikajú do ústnej sliznice. Streptokoky, ktoré často spôsobujú infekcie hrdla, sa stretávajú s určitými imunitnými bunkami v mandlích. Tieto takzvané T-lymfocyty alebo T-bunky rozpoznávajú rôzne proteíny na povrchu baktérií. Niekedy tie isté T bunky môžu neskôr rozpoznať vlastný proteínový keratín v tele prostredníctvom krížovej reakcie, ktorú tvoria zrohovatené bunky (keratinocyty) epidermy. Teraz autoreaktívne T bunky môžu migrovať do kože a poškodiť tam keratinocyty.
Streptokoky sa stretávajú s imunitnými bunkami v mandlích
Tonzilektómia na liečbu palmoplantárnej pustulózy
Terapeutický účinok odstránenia mandlí sa preukázal aj pri pustulárnej psoriáze, ktorá súvisí s palmoplantárnou pustulózou. Z dvanástich pacientov po tonzilektómii polovica vykázala jasný pokles pustulárnych kožných zmien. Celkovo bolo zdokumentovaných 280 takýchto prípadov pacientov, pričom všetky mali vysokú úspešnosť nad 80%. Všetci pacienti však boli Japonci a s neliečenou kontrolnou skupinou sa neuskutočnili žiadne štúdie.
U niektorých skúmaných pacientov sa experimentálne preukázalo, že palatinové mandle skutočne obsahujú T lymfocyty, ktoré reagovali proti ľudskému proteínu keratínu a boli schopné migrovať do kože. Tieto mali na svojom povrchu adhéznu molekulu, ktorá im umožňovala dokovať bunky a takzvanú extracelulárnu matricu - vlákninu obsahujúcu časť tkaniva, ktorá leží medzi bunkami. Množstvo tejto adhéznej molekuly rástlo rýchlejšie po kontakte T buniek s bakteriálnymi proteínmi u pacientov s palmoplantárnou pustulózou ako u ľudí, ktorí týmto ochorením netrpeli. Pacienti tiež zvýšili hladinu chemokínového receptora, čo je ďalší faktor, ktorý pomáha T bunkám migrovať do kože. Tam sa môžu pomocou adhéznych molekúl pripojiť k určitým bunkám a neskôr imunitnou reakciou poškodiť tkanivo. Odstránením krčných mandlí sa zníži počet autoreaktívnych T lymfocytov, ktoré môžu migrovať do kože, a tým aj riziko imunitnej reakcie.
Tonsilektómia, používaná na liečbu psoriázy s plakmi
Tonzilektómia sa tiež použila na liečbu psoriázy s plakmi a guttátovej psoriázy so sľubnými výsledkami. Na Islande sa uskutočnila klinická štúdia s 29 pacientmi trpiacimi na psoriázu s plakmi. Z nich bolo 15 pacientov náhodne vybraných a podrobených tonzilektómii, zatiaľ čo ďalších 14 slúžilo ako kontrolná skupina. U všetkých pacientov sa predtým vyskytla zhoršenie psoriázy v dôsledku infekcie horných dýchacích ciest. Po operácii boli pacienti sledovaní dva roky. Počas tohto obdobia lekár, ktorý nevedel, do ktorej skupiny patrili pacienti, hodnotil závažnosť a šírenie kožných prejavov pomocou Psoriasis Area and Severity Index (PASI).
Obrázok 2: Výsledky randomizovanej klinickej štúdie uskutočnenej na Islande. Z 29 účastníkov štúdie, ktorí trpeli na psoriázu s plakmi a predtým sa u nich vyskytlo zhoršenie ich príznakov v dôsledku bakteriálneho streptokokového hrdla, si 15 nechalo odstrániť mandle. Z nich 86% vykázalo zníženie príznakov o 30 - 90% na PASI, z toho 60% vykázalo zníženie na polovicu. Naopak, u 14 pacientov v kontrolnej skupine nedošlo k zníženiu symptómov.
Z operovaných pacientov 86% vykázalo zlepšenie symptómov so znížením o 30 - 90% na PASI, zatiaľ čo v kontrolnej skupine nedošlo k zlepšeniu (obr. 2). 60% pacientov v testovanej skupine dosiahlo zníženie príznakov najmenej o 50%. Pozitívny účinok odstránenia mandlí sa začal približne dva mesiace po operácii a trval dva roky pozorovacieho obdobia.
V sérii štúdií uskutočnených bez kontrolnej skupiny príznaky úplne zmizli u dvoch zo siedmich pacientov a čiastočne u ďalších dvoch po tonzilektómii. V dánskej štúdii so 74 pacientmi 32% uviedlo, že príznaky zmizli alebo sa aspoň výrazne zmiernili. Ďalších 39% potvrdilo mierne zlepšenie. Je zaujímavé, že medzi pacientmi, ktorých príznaky sa zhoršili v dôsledku bolesti v krku, a tými, ktorých príznaky neovplyvnili príznaky psoriázy, nebol žiadny rozdiel.
Aj v islandskej štúdii sa vedcom podarilo preukázať, že pacienti po tonzilektómii mali menej T lymfocytov, ktoré reagovali na proteíny streptokokov a keratínu a boli schopné migrovať do kože. Celkovo sa hodnotilo viac ako 100 prípadov tonzilektómie u pacientov s psoriázou s plakmi. Úspešnosť v dvoch najväčších štúdiách bola 71% a 86%.
Ktorým pacientom pomôže tonzilektómia?
Najsilnejšou súvislosťou medzi streptokokovým streptokokom a výskytom psoriázy je guttátová psoriáza. Je prekvapivé, že existuje iba niekoľko prípadových štúdií o účinku odstránenia mandlí s touto podformulárou. Napríklad druhé menované viedlo k úplnému vymiznutiu príznakov u dvoch jedenásť a päťročných detí. V inej štúdii malo päť z ôsmich pacientov (83%) príznaky úplne vyriešené, rovnako ako dve japonské sestry vo veku sedem a jedenásť rokov.
Aby bolo možné zistiť, ktoré skupiny pacientov by z odstránenia mandlí mali najväčší úžitok, musí teraz nasledovať ďalší výskum. V súčasnosti sa zdá, že pohlavie, vek, etnická príslušnosť, trvanie psoriázy a počet bolestí hrdla nemali žiadny vplyv na terapeutické výhody tonzilektómie. Možný prínos musí byť vždy zvážený oproti rizikám operácie. Patria sem hlavne bolesti v prvých dvoch dňoch po operácii a pooperačné krvácanie, ktoré sa vyskytuje v 3 - 6% prípadov. Bolesť uší sa môže vyskytnúť aj vtedy, ak bol poškodený nerv, ktorý inervuje jazyk a hrdlo (glossofaryngeálny nerv). Na druhej strane je infekcia chirurgickej rany zriedkavá a väčšina pacientov môže do dvoch týždňov obnoviť ľahkú fyzickú aktivitu.