Okluzívna choroba periférnych tepien - príznaky, diagnostika, terapia Žltý zoznam

Ochorenie periférnych artérií je chronické ochorenie prietoku arteriálnej krvi do končatín. Príznaky sa často objavia veľmi neskoro.

Periférne arteriálne ochorenie: prehľad

definícia

Periférna arteriálna okluzívna choroba (PAOD) je chronické ochorenie arteriálneho prietoku krvi v končatinách. Je to spôsobené stenózou alebo oklúziou artérií zásobujúcich končatiny, zriedkavejšie aortou. Vo väčšine prípadov sú postihnuté tepny panvy a nôh. Poruchy obehu spôsobujú nepríjemné pocity pri chôdzi, čo znamená, že postihnutí musia po určitej vzdialenosti zastaviť (prerušované krívanie). Najzávažnejšia forma PAOD je deštrukcia tkaniva (infarkt nohy) s hrozbou amputácie postihnutej končatiny. Akútne poruchy periférneho obehu sú zriedkavé a sú spôsobené akútnymi embolickými alebo aterotrombotickými oklúziami v existujúcich vaskulárnych léziách.

V Nemecku je klinická klasifikácia PAOD založená na príznakoch založená na Fontainovej klasifikácii, zatiaľ čo Rutherfordova klasifikácia sa používa v anglicky hovoriacich krajinách a medzinárodne.

Inscenácia podľa Fontaina:

Epidemiológia

Prevalencia PAOD závisí od veku a s vekom stúpa. V mladších vekových skupinách je klaudikácia častejšia u mužov, v starších vekových skupinách takmer neexistujú rozdiely medzi pohlaviami. Pri diagnostikovaní PAOD sú ženy staršie, majú častejšiu nadváhu a častejšie majú CLI (kritická ischémia končatiny) a vaskulárnu oklúziu, u mužov je pravdepodobnejšie, že budú fajčiť.

Na základe objektívnych vyšetrení (meranie ABI) sa predpokladá celková prevalencia PAOD 3 - 10%. Od 70 rokov sa prevalencia zvyšuje na 15-20%. V Nemecku možno v posledných rokoch pozorovať nárast výskytu PAOD. Na celom svete sa prevalencia PAOD v roku 2010 odhaduje na 202 miliónov ľudí. Tí, ktorí patria k farebnej rase (iného ako španielskeho pôvodu), majú viac ako dvakrát vyššie riziko PAOD. Cukrovka zvyšuje riziko PAD o faktor 3–4 a riziko klaudikácie o faktor 2.

príčiny

V približne 95% prípadov je chronický PAD spôsobený artériosklerózou alebo jej symptomatickou formou, aterotrombózou. Srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda a PAD sú iba rôznymi prejavmi tej istej choroby. Aterosklerózu podporuje konzumácia nikotínu, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia a poruchy metabolizmu lipidov. Zápalové, genetické, traumatické a zriedkavé sekundárne príčiny (spolu 5% prípadov PAOD) sú s pribúdajúcim vekom čoraz zriedkavejšie, častejšie sa však vyskytujú embolické príhody (srdcové alebo arteriálne).

Patogenéza

Základná ateroskleróza je progresívne generalizované ochorenie. Aterosklerotické plaky sa môžu meniť zo stabilného na nestabilný typ, ktorý môže prasknúť a vytvoriť trombus bohatý na doštičky. To môže úplne alebo čiastočne upchať tepnu. Zúženie lúmenu cievy a tvorba trombov obmedzujú prietok krvi do periférnych ciev. To môže viesť k rozvoju ischémie s následnou bolesťou, odumieraním buniek a telesným postihnutím.

Príznaky

U mnohých postihnutých sa príznaky prejavia až po zúžení o viac ako 90%, pretože telo si môže zabezpečiť prívod krvi tvorbou kolaterálov.

Ischémia spôsobená nedostatočným prietokom krvi môže spôsobiť bolestivé príznaky, ktoré sa môžu zhoršiť pri svalovej činnosti. V závislosti na rozsahu a mieste zúženia sa PAOD môže prejaviť aj ako necitlivosť, studené končatiny, strata citlivosti, trofické poruchy a oneskorené hojenie rán. Podľa Fontaine je PAOD rozdelený do štyroch etáp (pozri časť „Definícia“).

Typickou klaudikačnou bolesťou je reprodukovateľná bolesť svalov závislá od zaťaženia, ktorá sa rýchlo upraví po niekoľkých minútach odpočinku. V závislosti od lokalizácie vaskulárnej lézie sa môže vyskytnúť v gluteálnej oblasti, stehnách, lýtkach a nohách. Bolesť ovplyvňuje schopnosť chodiť. Claudication popisuje na jednej strane bezbolestnú a maximálnu vzdialenosť chôdze a na druhej strane tiež zníženú rýchlosť chôdze. Na rozdiel od kritickej ischémie končatiny je s klaudikáciou dostatočný pokojový prietok krvi postihnutou končatinou.

Chronická kritická ischémia končatiny je najťažšou formou PAOD. Je charakterizovaná bolesťou v pokoji alebo nekrózou alebo gangrénou.

Diagnóza

Všeobecné klinické vyšetrenie

Klinické vyšetrenie zahŕňa kontrolu, komparatívnu palpáciu, auskultáciu artérií končatín a Ratschowov test. Pulzná spalpácia dolných končatín je náchylná na chyby, takže samotná pulzná spalpácia nie je dostatočná na detekciu PAD. Hodnotenie stavu kože je určené na hodnotenie integrity, turgoru, potenia, farby, svalovej atrofie, deformácie a teploty.

Pri klinickom vyšetrení je pokožka atrofická, tenká, chladná, bledozelená a so zvýšeným bledým predkolením. Objavujú sa hyperkeratózy podobné brúsnemu papieru, hyperonychia a akrálne lézie.

Pacienti s klaudikáciou alebo kritickou ischémiou končatiny majú často neurologické alebo ortopedické komorbidity, ktoré sťažujú jasnú diagnostickú klasifikáciu. V prípade trofických porúch a ulcerácií na dolných končatinách musia byť vylúčené iné príčiny.

Medzi príčiny stenózy a/alebo okluzívnych arteriálnych lézií na dolných končatinách, ktoré môžu spustiť klaudikáciu, patria: B. vaskulitída, vrodené alebo získané vaskulárne malformácie, fibromuskulárna dysplázia, cystická adventitická degenerácia, kompresné syndrómy, vaskulárne nádory alebo pseudoxantóm elastický.

Index členkového ramena

terapia

Všeobecné ciele liečby

Všeobecné ciele liečby sú:

Inhibícia progresie PAOD
Zníženie rizika periférnych vaskulárnych príhod
Zníženie kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod
Zmiernenie bolesti
zlepšenie odolnosti, výkonnosti pri chôdzi a kvality života
Hojenie defektov tkanív.

Liečba PAOD je založená na fázach podľa Fontaine I - IV.

V závislosti od stupňa sa používajú nasledujúce:

Manažment rizikových faktorov: odvykanie od fajčenia, cukrovka, statíny, liečba krvného tlaku
Protidoštičkové lieky: kyselina acetylsalicylová alebo klopidogrel
Fyzikálna terapia: štruktúrovaný tréning chôdze
Lieková terapia: cilostazol alebo naftidrofuryl
Štruktúrované ošetrenie rany
Intervenčná terapia
Operatívna terapia.

Ako súčasť základnej liečby by mal byť všetkým pacientom s PAOD s prerušovanou klaudikáciou ponúknutý štruktúrovaný tréning chôdze pod dohľadom a pod pravidelným vedením. Cievny tréning by sa mal uskutočňovať najmenej 3-krát týždenne v cvičebných jednotkách 3 - 60 minút po dobu najmenej 3 mesiacov.

Ako operatívne opatrenia sa používajú endovaskulárne a vaskulárne chirurgické metódy revaskularizácie, ktorých použitie závisí na jednej strane od umiestnenia, dĺžky a zložitosti procesu uzavretia a na druhej strane od odborných znalostí a vybavenia lekára a želaní pacienta. Ak dôjde k úplnej ischémii, musí sa okamžite vykonať intervenčná liečba alebo chirurgický zákrok.

predpoveď

Patologicky znížený aj patologicky zvýšený index členkového ramena (ABI) predikujú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu: čím nižšia je ABI, tým vyššia je kardiovaskulárna morbidita a mortalita.

Príznaky sa spontánne zlepšia asi u štvrtiny všetkých pacientov s klaudikáciou. Ochorenie zostáva nezmenené asi u tretiny až polovice všetkých pacientov; príznaky sa zhoršujú asi o štvrtinu. O osude pacientov s klaudikáciou nakoniec rozhodujú srdcové a mozgové príhody.

Už po jednom roku vykazovali pacienti so symptomatickým PAD významnú nadmernú úmrtnosť v porovnaní s pacientmi s koronárnym alebo cerebrovaskulárnym vaskulárnym ochorením. Ročná úmrtnosť u pacientov s PAOD je 2,4% v porovnaní s 1,8% pri ICHS. To je sprevádzané amputáciou 1,3% ročne.

Pacienti s kritickou ischémiou končatiny majú zlú prognózu podpory nôh, úmrtnosti (približne 10 - 20% ročne) a prežitia bez amputácií.

profylaxia

Primárna profylaxia

Základné aspekty primárnej profylaxie arteriálnych chorôb sú:

Dôsledné ukončenie fajčenia
Dôsledná antihypertenzívna liečba, ak existuje hypertenzia
Konzistentná normalizácia akýchkoľvek metabolických porúch (diabetes mellitus, zvýšené hladiny lipidov v krvi) s diétou a v prípade potreby s liekovou terapiou
Snaha o chudnutie
Pravidelné cvičenie zamerané na vytrvalosť
Rozvoj stratégií pre lepšie zvládanie stresu.
Pri poruchách cerebrálnej cirkulácie môže pravidelné školenie o výkonnosti mozgu („jogging mozgu“) predchádzať progresívnym deficitom.

Sekundárna profylaxia

Indikáciou sekundárnej profylaxie kardiovaskulárnych rizikových faktorov alebo kardiovaskulárnych komorbidít je sledovanie konzervatívnych, liečebných, intervenčných a chirurgických metód liečby u všetkých pacientov s PAD.

Všetci pacienti: pred-, peri- a pointervenčná kyselina acetylsalicylová (100 mg)
Po infrainguinálnej endovaskulárnej liečbe implantáciou stentu: dočasná kombinácia ASA s klopidogrelom na zlepšenie priechodnosti
U pacientov s infrainguinálnym, femoropopliteálnym alebo distálnym venóznym bypassom: perorálne antikoagulanciá sa bežne nepoužívajú
U pacientov s PAD po invazívnom cievnom chirurgickom zákroku: pravidelné neinvazívne kontroly.

Rady

Periférne arteriálne okluzívne ochorenie (PAOD) je jedným z najbežnejších vaskulárnych ochorení na klinikách a v praxi. Aktuálne údaje z Nemecka ukazujú nezmenšený nárast postihnutých pacientov a súčasne dokazujú deficit starostlivosti. Početné štúdie poukazujú na nedostatočnú ponuku pacientov s PAD, najmä v priamom porovnaní s pacientmi s ochorením koronárnych artérií (CHD). Podľa štúdií v Nemecku dostávajú dvaja z troch pacientov s ochorením koronárnych artérií inhibítor funkcie krvných doštičiek, ale len asi každý druhý pacient s PAD. Aj pri použití statínov alebo betablokátorov je zrejmá nedostatočná ponuka pacientov s PAD v porovnaní s pacientmi s ICHS. Okrem toho medzi pacientmi a príbuznými existuje veľká nevedomosť a nedostatok informácií.