Operácia bypassu žalúdka - úhrada obezity

SG Speyer –В Az.: S 7 KR 71/12 –В rozsudok z 13.01.2014

1. Rozhodnutie žalovaného z 9. marca 2011 vo forme oznámenia o námietke z 21. decembra 2011 sa zrušuje a žalovanému sa ukladá povinnosť zaplatiť žalobcovi trovy bariatrickej chirurgie vykonanej v auguste 2011 vo výške 8 305,19 € preplatiť.

2. Žalovaný znáša mimosúdne trovy žalobcu.

Urážka

Zainteresovaní argumentujú ohľadom náhrady za operáciu bypassu žalúdka.

Z tohto dôvodu obžalovaný získal sociálno-lekársky posudok od lekára ... od lekárskej služby zdravotného poistenia (MDK). Podľa spisov došlo dňa 03.03.2011 k záveru, že žalobkyňa trpela chorobnou obezitou a že určite vyvinula úsilie na zníženie hmotnosti. Konkrétne informácie však nie sú k dispozícii. Týka sa to stravovacích návykov, ako aj výživových odporúčaní, ktoré sa poskytujú iba v súvislosti s výcvikom v oblasti cukrovky a hypertenzie. Základný program však musí prebiehať v rámci štruktúrovaného programu pod kompetentným vedením a musí byť preukázateľne zdokumentovaný. Opatrenia sa potom nemajú organizovať ako výnimočné obdobia, ale majú predstavovať základ pre ich pokračovanie na vlastnú zodpovednosť. Motivácia a disciplína sú pre dlhodobý úspech nevyhnutné, pretože spôsob života a správania sa stále menia konzervatívnymi aj po chirurgických opatreniach. Z dostupných dokumentov nemožno požadované operatívne opatrenie na liečbu obezity odvodiť ako rozhodnutie „ultima ratio“. Konzervatívna terapia v zmysle multimodálneho celkového konceptu je prvoradá.

Rozhodnutím z 9. marca 2011 žalovaný zamietol žiadosť žalobcu s poukazom na MDK. Žalobca proti tomu namietal 9. apríla 2011 s odôvodnením, že v súčasnosti je k dispozícii nové usmernenie S3 Nemeckej spoločnosti pre obezitu (DAG) „Chirurgia obezity“ z apríla 2010, ktoré MDK úplne ignorovalo. Toto usmernenie zavádza ďalšie hodnotiace kritérium, konkrétne koncept „nízkej šance na úspech“. Ak teda povaha a/alebo závažnosť ochorenia alebo psychosociálne okolnosti u dospelých vedú k domnienke, že chirurgická liečba sa nedá odložiť alebo že konzervatívna terapia nemá nádej na úspech, vo výnimočných prípadoch sa môže použiť predovšetkým chirurgická liečba. Mala by sa vykonať liečba (bod 3.2 usmernenia, s. 16). Takýto výnimočný prípad tu je. Okrem toho žalobca trpel diabetes mellitus typu II, ktorý sa dal dostať pod kontrolu iba prostredníctvom vytúženého operatívneho opatrenia.

Žalobca si dal vykonať zákrok na implantáciu bypassu žalúdka dňa 08.09.2011 na vlastné náklady. Navrhovateľovi bola fakturovaná ... Nemocnica Zweibrücken 31. augusta 201 1 v celkovej výške 8 709,71 EUR, pričom celková suma zahŕňala aj príplatok za 1 posteľ vo výške 404,52 EUR zahŕňa.

Obžalovaný dostal ďalšiu sociálno-lekársku správu na základe spisov od lekárov ... a Dr. ... z MDK, ktorý 4. septembra 2011 dospel k záveru, že chirurgické zákroky na obezitu si vyžadujú osobitné zdôvodnenie. Toto osobitné odôvodnenie sa rovnako zohľadňuje aj v pokynoch S3 uvedených v rozpore. Citovať bariatrickú chirurgiu ako originálnu liečbu cukrovky je absurdné a nezodpovedá smerniciam pre liečbu diabetes mellitus v uvedenom zmysle. V súhrne neexistujú žiadne nové aspekty.

Žalovaný oznámením o námietke z 21. decembra 2011 námietku žalobcu zamietol a v podstate poukázal na dôvody pôvodného oznámenia.

Žalobca proti tomu 30. januára 2012 podal žalobu na sociálny súd v Speyeri.

Žalobkyňa v podstate odkazuje na svoje predchádzajúce podania. Náklady na príplatok za 1lôžkovú izbu zahrnutý vo faktúre z 31. augusta 2011 by už neboli nárokované.

Žalobca nakoniec požiadal o zrušenie rozhodnutia žalovaného z 9. marca 2011 vo forme oznámenia o námietke z 21. decembra 2011 a o zaviazanie žalovaného na náhradu trov bariatrickej chirurgie vykonanej v auguste 2011 vo výške 8 305,19 €. ¬ preplatené.

Žalovaný navrhuje žalobu zamietnuť.

Odkazuje na vaše oznámenie o námietke z 21. decembra 2011.

Súd podal správy o nálezoch lekárom Dr. ... DR. ... a Dr. ... dohnal. Ďalej získala dôkazy prostredníctvom znaleckého posudku Dr. ... podľa § 106 zákona o sociálnom súde (SGG).

Na základe výsledku dokazovania a ďalších podrobností o stave veci a sporu sa odkazuje na obsah súdnych spisov a administratívnych spisov žalovaného, ktoré boli predmetom pojednávania.

Dôvody rozhodnutia

Prípustná žaloba je dôvodná - pokiaľ ju žalobca nestiahol späť, pokiaľ ide o príplatok za 1lôžkovú izbu, ktorý nie je zahrnutý v zákonnom zdravotnom poistení.

Rozhodnutie žalovaného zo dňa 03.09.2011 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 21.12.2011 je nezákonné a porušuje práva žalobcu. Má nárok na náhradu trov žalovaného vo výške 8 305,19 EUR za operáciu implantácie žalúdočného bypassu vykonanú 8. septembra 2011.

Jediným právnym základom pre žiadosť o náhradu je § 13 ods. 3 sociálneho zákonníka - piata kniha - (SGB V). Ak zdravotná poisťovňa nemohla poskytnúť službu, ktorú nemožno včas odložiť, alebo službu neprávom odmietla a v dôsledku toho poistencovi vznikli náklady na samoobslužnú službu, musí ich zdravotná poisťovňa uhradiť v sume, ktorá bola vynaložená, ak bola služba nevyhnutná (В§ 13 ods. 3 veta prvá SGB V).

Žalovaný neprávom zamietol žiadosť žalobcu o prevzatie trov konania na implantáciu žalúdočného bypassu zo dňa 24.11.2010. Žiadosť o úhradu štandardizovaná v súlade s § 13 ods. 3 bod 1 SGB V nahrádza inak existujúcu žiadosť o vecné dávky, a preto nemôže ísť ďalej ako táto (BSG, rozsudok z 27. 9. 2005 - B 1 KR 28/03 R). Nevyhnutnou podmienkou náhrady nákladov je teda skutočnosť, že za službu pre sebaobstarané služby bola zodpovedajúca vecná pohľadávka. Tak to bolo v tomto prípade.

Komora bola presvedčená, že operácia bypassu žalúdka je z lekárskeho hľadiska nevyhnutná, a preto ju musel vykonať žalovaný v súlade s § 12 ods. 1 bodom 1 knihy V sociálneho zákonníka.

Komora sa riadi Spolkovým sociálnym súdom (BSG), ktorý vo svojom rozsudku z 19. februára 2003 - B 1 KR 2/02 R - o lekárskej nevyhnutnosti bariatrickej alebo bariatrickej chirurgie uvádza, že táto forma liečby je z dôvodu chirurgického rizika spojená s nasledujúcimi predpokladmi. ktoré si BSG požičiava z pokynov Nemeckej spoločnosti pre obezitu (DAG):

Na základe odborného interného znaleckého posudku znalca Dr. ... od 4. januára 2013 sú tieto požiadavky splnené. Podľa toho žalobkyňa pred operáciou trpela na tieto choroby:

Metabolický syndróm (obezita permagna, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus typu II, hyperlipidémia)
Renálna insuficiencia s vaskulárnou nefropatiou
Hyperurikémia so symptómami špecifickými pre dnu
Nástup sekundárnej hyperparatyreózy
Cholecystoliothiasis
Hypothyeóza
Varózna gonartróza na oboch stranách

Odborník zistil špecifickú potrebu liečby na základe týchto chorôb, pričom odborník presvedčivo preskúmal kritériá vypracované Nemeckou spoločnosťou pre obezitu. Vysvetľuje, že žalobkyňa pred operáciou - meranou podľa veľkosti jej tela - mala 80 kg nadváhy, a teda 150 až 160% z ideálnej alebo normálnej hmotnosti. Z lekárskeho hľadiska bola redukcia hmotnosti nevyhnutná a okamžite indikovaná, aby sa v budúcnosti zabránilo popísaným sekundárnym ochoreniam obezity v odbore vnútorné lekárstvo.

Komora sa neriadi lekárskymi správami MDK podľa spisov z 03.03.2011 a 04.09.2011. Dospievajú k záveru, že nie sú splnené predpoklady na prevzatie nákladov na operáciu bypassu žalúdka, pretože žalobca nevyčerpal možnosti konzervatívnej liečby v zmysle koncepcie multimodálnej liečby. Skutočnosť, že žalobkyňa v skutočnosti nemohla použiť konzervatívne liečebné metódy, pretože ich nemohla použiť kvôli svojmu obmedzenému fyzickému stavu alebo preto, že by konzervatívne metódy neboli úspešné, má Odborník Dr. ... predložený komplexne a presvedčivo vo svojej správe. Komora tiež zastáva názor, že „vyčerpávajúce“ konzervatívne metódy liečby nemôžu znamenať, že je potrebné vyskúšať všetky dostupné opatrenia. Konkrétne od žalobcu nebolo možné požadovať, aby neustále testoval nové, takmer identické diéty od rôznych poskytovateľov.

Súdny proces je preto plne úspešný.

Rozhodnutie o trovách konania sa zakladá na § 193 SGG. Mierna porážka žalobcu v súvislosti s čiastočným späťvzatím nároku s ohľadom na príplatok za 1lôžkovú izbu nemá vplyv na náklady.