Operácia hernie Zamerajte sa na pooperačné bolesti
Soleimanian, Antje
Intervenčné techniky a chirurgické materiály sú optimalizované tak, aby sa zabránilo chronickej bolesti. V znalostiach o terapii žien existujú veľké medzery.
Podľa posledných štúdií po operácii hernie asi jedenásť percent pacientov trpí bolesťami slabín, ktoré často prechádzajú do chronickej formy: dôvod, prečo sa chirurgovia pri hodnotení chirurgických metód už viac nezameriavajú iba na príslušnú mieru recidívy, ale aj na výskyt pooperačnej bolesti slabín. Rovnako aj Dr. med. Wolfgang Reinpold (Wilhelmsburger Klinikum GroЯ-Sand v Hamburgu) skúmal problém frekvencie bolesti po chirurgickom ošetrení hernií v samostatnej štúdii. V období od mája 2000 do apríla 2002 bolo na jeho klinike v prospektívnej dvojfázovej štúdii zdokumentovaných 879 operácií hernie u 839 pacientov. Zistilo sa, že šesť mesiacov po operácii 16,4 percenta pacientov trpelo bolesťami. Päť rokov po operácii sa táto miera takmer nezmenila na 16,8 percenta, uviedol Reinpold na 3. Dni berlínskej hernie.
V priebehu štúdie Reinpold pozoroval, že neurolýza ilioinguinálneho nervu počas operácie Lichtensteinom, najmä v kombinácii s ťažkou sieťkou, často vedie k pooperačnej bolesti. "Sieť zrejme dráždi odhalený nerv." Takže pokiaľ je to možné, mali by ste sa vyhnúť pitve ilioinguinálneho nervu, “odporučil Reinpold. Ak sa expozícii nervu nedá vyhnúť z prevádzkových dôvodov, je lepšie ho resekovať; znižuje sa tak riziko chronickej bolesti slabín.
Ale operácia slabín nie je jedinou možnou príčinou bolesti slabín. Ortopedické problémy môžu tiež viesť k bolestiam v oblasti slabín, tvrdí organizátor kongresu Dr. med. Informoval Ralph Lorenz (Berlín). Kolegom odporúča, aby absolvovali dôkladnú a diferencovanú anamnézu: „Spýtajte sa pacienta, kde, ako a kedy má bolesti. Vyskytla sa nejaká trauma, pri ktorej bolo možné vysledovať bolesť? Bolesť bola akútna alebo postupná? Vyžaruje bolesť do podbruška alebo skôr do stehna? “
„Dôkladné klinické vyšetrenie slabín, nôh, panvy, pohlavných orgánov a chrbta je základom, zobrazovacie metódy ako CT a MRI iba pomáhajú pri diferenciácii,“ uviedol rezidentný chirurg. Pri liečbe sa spočiatku spolieha na konzervatívny prístup s analgetikami a protizápalovými liekmi, lokálnu terapiu bolesti, fyzioterapiu a - ak je to potrebné - korekciu nevyrovnaných nôh.
Pre Lorenza chirurgický zákrok prichádza do úvahy až v poslednom prípade: „Indikácia operácie je často vykonaná príliš skoro. Namiesto toho by sme mali skôr chápať bolesť v slabinách ako nezávislý klinický obraz a zamyslieť sa nad medicínskym otáznikom a klinickým vyšetrením. “
Okrem chirurgov sa výrobcovia lekárskych výrobkov zaoberajú aj bolesťami slabín a hľadajú spôsoby, ako sa im vyhnúť: Menej pooperačnej bolesti sa okrem iného očakáva od metód jemnej fixácie sietí. Mechanickej fixácii sa nedá celkom vyhnúť, pretože Dr. med. Andreas Hцferlin (Katholisches Klinikum Mainz) vysvetlil: „Mohli by ste si myslieť, že intraabdominálny tlak, vrastanie tkaniva do sieťoviny a prekrývanie materiálu poskytujú dostatočnú podporu. Ale to sa mýli. ““
Tlak v brušnej dutine je údajne premenlivý a posúvacie vrstvy obsahujúce tuk bránia úplnému vypučaniu. Okrem toho zmenšenie jazvy implantáciou sieťky ničí počiatočné prekrytie. "Sieť implantujeme do dynamického systému, takže jej poloha počas operácie nie je statická." Bez fixácie nie je možné predvídať neskoršiu polohu siete, “uviedol Hцferlin.
Alternatívou ku klasickým stehom alebo kovovým sponkám, ktoré pri dobrej povesti z častých bolestivých úpadkov stratili dobrú povesť, sú v súčasnosti aj čiastočne vstrebateľné cvočky pre laparoskopickú operáciu hernie. Fibrínové lepidlo môže byť tiež veľmi užitočné pri operácii hernie, pretože profesor Dr. med. Ferdinand Kцckerling (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) uviedol po biomechanických testoch pomocou špeciálneho „dierovacieho stroja“: Pri chirurgickom zákroku na prietrže, pri ktorom sa musí sieťka pripevniť priamo na pobrušnicu, je použitie fibrínového lepidla problematické - avšak s indikáciami, ako je primárny inguinálny a hiátové hernie, ktoré by lepidlo poskytlo dostatočné držanie.
Sieťka by mala dostatočne prekrývať medzeru
Bez ohľadu na spôsob fixácie by mal chirurg zabezpečiť dostatočné prekrytie sieťky cez zlomeninu medzery: recidívy hernie nie sú spôsobené poruchami samotného materiálu, ale natrhnutím v miestach fixácie, pripomenul Dr. Christian Hollinsky (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): „To je dôvod, prečo pravidlo typu vždy pracovať s presahom päť centimetrov zaostáva. Individuálne prispôsobené prekrytie siete je bezpečnejšie: „Čím väčšia je zlomová medzera, tým viac prekrytia by ste mali povoliť.“
Hollinského biomechanický výskum tiež dáva podnet na prístupy k vývoju nových implantátových materiálov. Na traktor Linea alba pôsobí horizontálne sila 10,0 Newtonov, ale vertikálne iba 4,9 Newtonov. Podľa Hollinského tieto poznatky naznačujú, že priebeh vlákien v sieti by mal zodpovedať priebehu vlákien vo svaloch a mal by ponúkať dvakrát väčšiu podporu horizontálne ako vertikálne.
HEAD skóre je vhodné na určenie rizika recidívy
Cieľom výskumu je zlepšiť poznatky o vývoji inguinálnych hernií a ich metódach liečby. Nie veľa zistení je „skutočne istých“, povedal profesor Dr. med. Volker Schumpelick (Univerzitná klinika Aachen): „Dôkazy, ktoré pred sebou nosíme ako monštrancie, v konečnom dôsledku neponúkajú veľa bezpečnosti.“ V očiach aachenského špecialistu na kýlu teda nie je ani zďaleka univerzálny zlatý štandard.
Jeho kolega Dr. med. Frank P. Mьller (Gelsenkirchener Marienhospital): „Málokedy iná diagnóza ponúka toľko rôznych možných riešení ako inguinálna kýla.“ A keďže neexistuje štandardný pacient, je tiež zbytočné hľadať štandardný postup. Rečníci sa preto takmer bez výnimky zasadzovali o prístup prispôsobený pacientovi („prístup šitý na mieru“) pri operácii hernie.
Osvedčeným nástrojom na stanovenie individuálneho rizika recidívy pacienta a teda vhodnej chirurgickej metódy je skóre HEAD (Hernia of Adult Disease Score), ktoré prof. Dr. med. Christian Peiper (protestantská nemocnica Hamm) predniesol plénum. Chirurg pomocou špeciálneho bodového systému predoperačne vyhodnotí príslušné parametre, ako sú vek a pohlavie, veľkosť zlomeniny, index telesnej hmotnosti, rodinná anamnéza a stav nikotínu. „Ak je skóre HEAD pod 15 bodmi, odporúča sa šitie, ak je viac ako 15 bodov, implantát zo sieťoviny,“ zhrnul Peiper.
Usmernenia vo všeobecnosti tiež významne prispievajú k rozhodovaniu v medicíne. Na jeseň 2009 chce Európska spoločnosť pre kýlu prvýkrát publikovať vedecké odporúčania pre operáciu inguinálnej hernie, keďže Dr. med. Vyhlásil Renй Fortelny (Viedenská nemocnica Wilhelma). Podľa Fortelného sa nasledujúce zistenia považujú za zabezpečené úrovňou dôkazov 1a:
- Techniky sieťovania majú menej recidív ako techniky šitia.
- Miera recidívy po endoskopických zákrokoch sa nelíši od recidívy po zákrokoch otvorenou sieťou.
- Po minimálne invazívnych zákrokoch je v porovnaní s operáciou Lichtenštajnsko menej infekcií rán, hematómov, chronických bolestí v slabinách a necitlivosti v slabinách. Pacienti sa navyše môžu rýchlejšie vrátiť k bežným činnostiam.
- V porovnaní s operáciou Lichtenštajnsko si endoskopické výkony vyžadujú dlhší čas a vedú k vyššiemu výskytu sérov, ako aj k vyšším priamym nákladom.
Pre skúseného chirurga sú tieto zistenia ťažko prekvapujúce. A každý, kto dúfa, že usmernenie poskytne odporúčania pre jednotlivé prípady, bude tiež sklamaný. Pretože neexistujú zmysluplné štúdie v tejto oblasti, budúce usmernenia neobsahujú žiadne informácie, napríklad za akých okolností a s akou metódou by sa mali kýly u žien operovať.
V riedkej literatúre sa hovorí o miere výskytu asi sedem percent, najvyšší vek hernií u žien je 50 až 60 rokov, uviedol Dr. med. Ulla Huhn (Berlínsky park-Klinik WeiЯensee): „Je známe iba to, že ženy majú častejšie kýlové operácie v núdzových situáciách, napríklad v súvislosti s resekciou čriev, takže úmrtnosť je vyššia ako úmrtnosť mužov.“
Antje Soleimanian