Operácia predpokladaného lipómu brušnej steny s ťažkým vnútrobrušným krvácaním

Operácia podozrenia na lipóm brušnej steny so závažným intraabdominálnym pooperačným krvácaním.

Uverejnené v Niedersächsisches Ärzteblatt 03/2008

Kazuistika

26-ročná žena bola podrobená gynekologickému ošetreniu pre malú tukovú hrčku na brušnej stene v pupočnej oblasti. Lekár v rámci ambulantného zákroku odstránil nádor ako „lipóm“ v lokálnej anestézii. Nasledujúcu noc bol pacient prijatý na chirurgickú kliniku v počiatočných štádiách krvácavého šoku a urgentne laparotomizovaný. Prevádzkové nálezy: 1,5 litra čerstvej krvi v brušnej dutine, súčasné arteriálne krvácanie z cievy v prednom väzive pečene (ligamentum teres hepatis), stav po otvorení pobrušnice v predchádzajúcej operácii v zodpovedajúcom bode. Krvácanie bolo zastavené. Brušná stena sa uzavrela vo vrstvách. Proces hojenia bol nerušený. Prepustenie z ústavnej liečby piaty pooperačný deň.

Pacient krvácanie pripísal lekárskej chybe. Dôsledky sú: operácia revízie, ako aj jazva citlivá na počasie, na tlak a esteticky znetvorujúca operácia.

Lekár, ktorý bol do vyšetrenia zapojený, neskôr vo svojom vyjadrení k postupu popísal nálezy operácie ako atypický vak brušnej hernie. Nebol by poskytnutý žiadny písomný súhlas s prevádzkou a žiadna správa o prevádzke.

Vážne nedostatky v dokumentácii

Odborník objednaný rozhodcovským senátom najskôr skontroloval dokumenty lekára o ošetrení. Úplne chýbala dokumentácia, chýbala najmä anamnéza, miestne nálezy a správa o prevádzke. Bez ohľadu na výsledné zmiernenie dôkazného bremena pre pacienta sa mohla preukázať chyba v liečbe.

Dá sa predpokladať, že išlo predovšetkým o paraumbilikálnu herniu, v prípade umiestnenia v strednej čiare o epigastrickú herniu. Nejde o atypický nález, ale o typickú diagnózu. Takéto paraumbilické kýly sa klinicky javia ako mastný nádor kože (subkutánny lipóm). Spravidla sú však citlivé na tlak alebo spôsobujú bolesť, keď je brušná stena napnutá (anamnéza!). Tieto sťažnosti sú spravidla indikáciou pre chirurgickú liečbu.

Pooperačné krvácanie nie je vždy vyjadrením operačnej chyby, ale v danom prípade to bolo kvôli chybe. Krvácanie, ktoré sa tu vyskytlo, sa týkalo nepozorovaného poranenia väčšej cievy v brušnej dutine, ktorá by nebola ovplyvnená, keby bola epigastrická alebo paraumbilikálna kýla správne prevádzkovaná, alebo by sa nedostala do nebezpečnej zóny, keby bol operačný priestor správne zobrazený.

Vyvarovateľná chyba, ktorú možno vyčítať lekárovi, spočíva predovšetkým v nesprávnej diagnóze subkutánneho lipómu. Diagnóza kýly brušnej steny mala byť stanovená najneskôr počas operácie, keď bola disekcia zavedená cez puzdro rekta do preperitoneálneho tukového tkaniva. Keby bola kýla vykonaná správne s hemostatickým odstránením herniálneho vaku vrátane „vedúceho lipómu“ a so zošitím pevných vrstiev brušnej steny, bolo by sa takmer s istotou vyhnúť intraabdominálnemu krvácaniu. Nasledujúce dôsledky, ktoré oprávňujú tvrdenia, vyplývajú z chyby liečby:

Veľká revízna laparotómia,
stacionárne ošetrenie po dobu šiestich dní,
predĺžená rekonvalescencia tiež asi o tri týždne
Chirurgická jazva bolestivá pri tlaku a esteticky znetvorujúca.

Arbitrážna komisia považovala nároky na náhradu škody v opísanom rámci za oprávnené a odporučila mimosúdne riešenie.