Operatívna terapia obezity
Už viac ako 30 rokov sa vyskytujú pokusy znížiť príjem kalórií u obéznych ľudí pomocou chirurgických opatrení a týmto spôsobom znížiť ich hmotnosť. V počiatočnej fáze tohto úsilia sa niekedy vyskytli vážne nedostatky a operatívne opatrenie nebolo niekedy dostatočne úspešné. Zavedením žalúdočnej bandáže sa ustanovila prvá účinná operácia obezity, ktorá zaznamenala pôsobivé zlepšenie zavedením žalúdočného bypassu. Významným medzníkom v chirurgickej liečbe obezity bolo zavedenie takzvanej techniky keyhole (laparoskopická operácia), ktorá významne znížila riziká spojené s operáciou, najmä infekcie rán. Metóda formovania žalúdočnej objímky, ktorá sa v dnešnej dobe stáva čoraz bežnejšou, sa tiež vykonáva technikou kľúčovej dierky.
Žalúdočný bypass a tvorba žalúdočnej objímky sa dnes javia ako štandardné postupy medzi mnohými chirurgickými metódami. Pri chirurgických postupoch pri chudnutí existujú dva princípy konania. Prvým je zníženie príjmu potravy, takzvané obmedzenie. To v podstate znamená zmenšenie veľkosti žalúdka, pokiaľ je to možné, v kombinácii s ďalším pomalým vyprázdňovaním žalúdka. Postup by mal byť zároveň taký, aby pacient nemal pocit hladu vzhľadom na malé porcie. Tieto procedúry spĺňajú obidva postupy, tvorba žalúdočnej objímky a žalúdočný bypass. Žalúdočný bypass má navyše účinok malabsorpcie, čo znamená, že absorpcia potravy konzumovanej z čreva do krvi je sťažená elimináciou značnej časti dĺžky tenkého čreva.
Jeden by si myslel, že za takýchto okolností je účinok žalúdočného bypassu jednoznačne lepší ako účinok žalúdočného rukáva. Nie je to však tak, čo ukazuje, že mechanizmy, pomocou ktorých chirurgická liečba obezity dosahuje svoje úspechy, dodnes nie sú úplne pochopené. Existuje množstvo teórií a presvedčení, ktoré boli podložené vedeckým výskumom. Napríklad odstránením časti žalúdka počas tvorby žalúdka v rukáve už nie je potrebné miesto, kde sa tvorí hormón hladu ghrelín. To sa dá dokázať aj v krvnej hladine, ale po niekoľkých rokoch sú krvné hladiny opäť v norme, ale pacient nemusí opäť nevyhnutne priberať.
Rukáv žalúdok
Premena objemného tráviaceho a zásobného orgánu, žalúdka, na úzku trubicu bez možnosti skladovania prijatej potravy sa prvýkrát uskutočnila laparoskopicky v roku 1999. V tom čase išlo o prvý krok vo veľmi radikálnej operatívnej koncepcii, pri ktorej bol žalúdok značne zmenšený, avšak strážca žalúdka sa na rozdiel od žalúdočného bypassu zachoval a nakoniec došlo k podstatne radikálnejšej eliminácii častí tenkého čreva, ako je tomu dnes v prípade žalúdočného bypassu.
V prípade obzvlášť ťažkých pacientov išlo najskôr o formovanie žalúdka na rukáve a tým o dosiahnutie úbytku hmotnosti okolo 50 kg, aby bolo potom možné s väčšou istotou vykonávať náročnejšie časti operácie tenkého čreva. Postupom času sa však ukázalo, že samotný žalúdok na rukáve viedol k dostatočnému úbytku hmotnosti u nezanedbateľného počtu pacientov, a to u tých pacientov, ktorí skutočne potrebovali obzvlášť radikálnu chirurgickú metódu.
Počas operácie sa na radikálne zmenšenie veľkosti orgánu použije kalibračná trubica s priemerom asi jeden centimeter, ktorá je umiestnená pozdĺž takzvaného malého zakrivenia, to znamená na ľavom okraji žalúdka. Tvar výsledku zhruba zodpovedá trubici hrubej ako palec, ktorá má vnútri iba dutinu, ak je nafúknutá, ako je to napríklad pri gastroskopii.
Je ľahké si predstaviť, že týmto spôsobom je radikálne obmedzené množstvo skonzumovaného jedla a že sa veľmi rýchlo vytvorí pocit sýtosti. Účinok operácie sa ďalej zvyšuje skutočnosťou, že sa vo vzdialenej časti žalúdka vytvára hormón grelín, ktorý je v spojení s mnohými ďalšími faktormi zodpovedný za pocit hladu. Je dokázané, že hladiny tohto hormónu v krvi prudko a trvale klesajú po vytvorení žalúdka na rukáve, ale môžu sa vrátiť na pôvodnú hladinu po rokoch od operácie bez toho, aby pacient musel opäť obézne. Presné vzťahy sú tu stále nejasné.
Je však ľahké pochopiť, že na rozdiel od žalúdočného bypassu celý úbytok hmotnosti v žalúdku na rukáve závisí iba od jednej nite, a to od zníženia príjmu potravy, zatiaľ čo pri bypassu hrá úlohu aj eliminácia časti tenkého čreva. Aj keď by to mohlo viesť k domnienke, že žalúdok na rukáve je z hľadiska chudnutia horší ako bypass, nie je výsledkami podporená táto myšlienka. Stále nie je jasné, ktorá z týchto dvoch metód nakoniec prinesie lepšie výsledky alebo či sú obe rovnaké. Je to čiastočne preto, lebo pacienti so žalúdočnými rukávmi neboli schopní opätovného vyšetrenia, pokiaľ pacienti s bypassom, ale čiastočne, podľa nášho názoru, aj preto, že to závisí od pacienta. Existujú ľudia, pre ktorých je bypass lepším zákrokom, a tí, ktorým sa lepšie lieči žalúdok na rukáve. Je však veľmi ťažké uskutočniť takýto výber predoperačne. Preto sú do rozhodnutia o chirurgickej metóde správne zahrnuté predstavy pacientov o tom, aký zákrok chcú.
Výroba žalúdka na rukáve je chirurgicky ľahšia. Preto to bude metóda voľby pre pacientov s BMI nad 55, ale určite nad 60. Aj u veľmi vysokých ľudí môže byť ťažké presunúť časť tenkého čreva zo spodnej časti brucha do hornej časti brucha, takže tu môže byť výhodou aj žalúdok na rukáve.
Je však nepriaznivé pre vytvorenie žalúdočnej objímky, ak pacient ešte pred operáciou pociťuje príznaky žalúdočnej kyseliny, ktorá tečie späť do pažeráka ako pálenie záhy. Tento problém sa môže prehĺbiť tvorbou žalúdočnej objímky. Ak bola povrchová štruktúra pažeráka zmenená kyselinou, musí sa striktne odmietnuť žalúdočný obal. Ak je to stále nevyhnutné, napríklad kvôli vysokému BMI, malo by sa to neskôr zmeniť na bypass, pokiaľ sa spätný tok pažeráka nezastaví v dôsledku chudnutia.
Ak je predoperačne diabetes mellitus, zdá sa, že obchvat ponúka malé výhody. Obchvat tiež predstavuje hlavný zásah do celého hormonálneho a vegetatívneho nervového systému brucha, ktorého následky zjavne hrajú úlohu aj pri redukcii hmotnosti - okrem menšieho množstva skonzumovaného jedla, napríklad pri odmietaní príliš sladkých alebo príliš tučných jedál.
Žalúdočný bypass
Žalúdočný bypass je jedným z najstarších a teda najlepšie preštudovaných postupov v bariatrickej chirurgii. V minulosti sa častejšie ako žalúdočný bypass aplikoval iba žalúdočný pás, ktorý sa zriedka používa kvôli zlým dlhodobým výsledkom. Pacienti s bypassom žalúdka sú sledovaní už 20 rokov, takže vieme veľa o následkoch, rizikách a príležitostiach.
Po predtrávení v žalúdku, v normálnom zažívacom trakte, sa potrava zo žalúdka najskôr po častiach dostane do dvanástnika, kde sa zmieša s tráviacimi šťavami. Odtiaľ sa buničina potravy transportuje do sekundárneho tenkého čreva, jejuna, kde sa rôzne látky z čreva vstrebávajú do krvi.
V zásade platí, že pri všetkých variáciách žalúdočného bypassu je nový, veľmi malý? Jesť žalúdok? a zvyšok žalúdka, dvanástnika a asi 2 m sekundárneho tenkého čreva odstránený z priechodu.
Nový malý žalúdok má kapacitu iba 50 až 100 ml, zatiaľ čo bežný žalúdok zvyčajne ľahko pojme liter. Väčšina žalúdka zostáva tam, kde je, a už sa nikdy nepoužíva. Aby tento nový žalúdok mal aj východ, je spojený s tenkým črevom. Preskočia sa asi dva metre dĺžky tenkého čreva, takže už nie sú k dispozícii na absorpciu potravy z čreva.
Jeden-anastomotický bypass
Jeden-anastomotický alebo mini-bypass je účinnejší a zároveň zjednodušuje obsluhu. Tu je malý nový? Jesť žalúdok? tvoril podobne ako klasický obchvat. Potom je tenké črevo spojené s novým žalúdkom po dĺžke dvoch metrov otvorom na jeho boku, takže je vypnutá celá dĺžka 2 m čreva a už vôbec neprichádza do styku s potravou. Zdá sa, že to zvyšuje vplyv na váhu, pretože absorpcia cukrov do krvi v hornom tenkom čreve už tiež nie je možná. Stále však nie sú nijakí pacienti, ktorých trvanie bypassu by bolo porovnateľné s trvaním klasického bypassu.
Určitou nevýhodou one-anastomotického bypassu je skutočnosť, že žlčové a pankreatické sekréty prúdia priamo okolo žalúdka a môžu sa tiež dostať do žalúdka, kam nepatria. U niektorých ľudí to môže spôsobiť nepríjemné pocity alebo dokonca ochorenie sliznice žalúdka. Potom bude pravdepodobne potrebné obtok chirurgicky zmeniť. V žalúdočnej chirurgii, ktorá sa často používala kvôli vredovej chorobe, sa uskutočnili pokusy vyhnúť sa takýmto problémom formou operácie.
Kombinácia výhod a zabránenie nevýhodám obidvoch metód
Rovnako sa riadime touto koncepciou udržiavania žlčovej a pankreatickej šťavy ďalej od žalúdka vo Westphalian Obesity Center v Hamme. Dosiahneme to vykonaním žalúdočného bypassu vo forme klasického bypassu, ale s obrátenými dĺžkami črevných častí. Krátka časť tenkého čreva vedie zo žalúdka do spojenia s dlho vypnutou časťou, ktorá transportuje iba tráviace šťavy. Týmto spôsobom sa žlč a pankreatická šťava udržujú ďalej od žalúdka a súčasne sa dosahuje výhoda, že molekuly cukru sa môžu do krvi vstrebať iba v malom rozsahu predtým, ako sa spojia črevné časti.
Zmenšenie žalúdka - operácia na zdravom orgáne?
Pre mnohých obéznych ľudí je redukcia žalúdka operáciou, ktorá významne zvyšuje kvalitu života a zmierňuje alebo dokonca lieči existujúce choroby, ako je diabetes mellitus, vysoký krvný tlak, spánkové apnoe, problémy s kĺbmi a mnoho ďalších. Populácia aj samotní pacienti majú napriek tomu často veľké výhrady k zmenšeniu žalúdka, ktoré sa považuje za operáciu na zdravom orgáne, a je preto odôvodnené iba za veľmi zvláštnych okolností. Toto je v Nemecku dokonca zákonom stanovené, takže chirurgický zákrok na obezitu, teda zmenšenie žalúdka, je oprávnený až po úspešnom vyčerpaní všetkých konzervatívnych liečebných opatrení.
Čo však robí zdravý orgán? Ako zistíme, či je orgán zdravý? Samotná skutočnosť, že to vyzerá ako orgány zdravých ľudí, nemôže byť sama osebe rozhodujúca. Okrem toho sú žalúdky obéznych pacientov zvyčajne väčšie ako žalúdky s normálnou hmotnosťou. Veľkosť žalúdka ale nie je definovaná stanovenými limitnými hodnotami, a preto sa žalúdok, ktorý je dvakrát väčší ako zdravý človek, označuje aj ako normálny.
Ale žalúdok tiež produkuje hormóny a využíva nervové vlákna na výmenu informácií s mozgom, ktoré si ťažko uvedomujeme. Vieme iba to, že vagusový nerv, hlavový nerv, ktorý sa tiahne do brucha, môže podporovať produkciu kyselín v žalúdku, a tým možno tiež prispieva k rozvoju hladu alebo chuti do jedla. Vieme tiež, že hormón ghrelín sa produkuje v hornej časti žalúdka a že tento hormón je možné u obéznych ľudí zistiť v krvi mnohokrát. Ak odstránite časť žalúdka, v ktorej sa hormón tvorí, hladina klesá a s ňou aj pocit hladu.
Predpokladá sa, že sa v celom gastrointestinálnom trakte vytvára veľké množstvo hormónov, ktoré sa však často vyskytujú iba vo veľmi nízkych koncentráciách v krvi a iba v určitých obdobiach, napríklad po jedle alebo keď pociťujete hlad. Pretože sú všetky tieto funkcie žalúdka známe iba hmlisto, je samozrejme nesmierne hrubé a neprípustné zjednodušenie tvrdiť, že žalúdok je zdravý len preto, že nedokážeme dostatočne rafinovane uchopiť žiadne funkčné poruchy. Existuje dostatok náznakov, že obézny žalúdok nie je zdravým orgánom.
Okrem toho je však predstava, že operácia na zdravom orgáne vyžaduje osobitné odôvodnenie, mimoriadne otázna. Orgány fungujú ako celok, a nie ako jednotlivé časti. Skutočnosť, že žalúdok hrá kľúčovú úlohu pri vývoji a predovšetkým pri udržiavaní obezity, je zrejmá z úspešnosti operácií.
V dôsledku toho zmenšenie žalúdka znamená, že orgán, o ktorom nemožno s istotou povedať, či je zdravý alebo chorý z dôvodu nedostatku vhodných vyšetrovacích metód, je adaptovaný na životné podmienky, pre ktoré nebol pôvodne vyvinutý chirurgickým zmenšením žalúdka. Naproti tomu je žlčník úplne odstránený, aj keď to - rovnako ako zmenšenie žalúdka - nie je v žiadnom prípade potrebné pre každého človeka.