Ortotická liečba akútnych a chronických ochorení krčnej a bedrovej chrbtice

Zarghooni, Kourosh; Beyer, Frank; Siewe, Jan; Eysel, rovesník

položky
Autori
Čísla a tabuľky
literatúry
Listy a poznámky
štatistika

Pozadie: Ortézy sú vonkajšie pomôcky, ktoré sa často používajú na liečbu bolesti a stavov chrbtice, ako sú lumbago, whiplash alebo herniované disky. Cieľom tohto prieskumu je zhodnotiť účinnosť a komplikácie ortotickej liečby na typických klinických obrazoch, ako aj po operáciách na chrbtici. Ortotické ošetrenie zlomenín a deformácií sa tu nemá hodnotiť.

Metódy: Ide o prieskum založený na selektívnom vyhľadávaní literatúry v databáze Medline, ktorý zohľadňuje kontrolované štúdie, systematické prehľady a odporúčania odborných združení.

Výsledky: Celkovo bolo možné identifikovať tri systematické preskúmania a štyri kontrolované štúdie. Zatiaľ existuje len veľmi málo kontrolovaných štúdií, ktoré porovnávajú účinnosť liečby ortézou s inými konzervatívnymi spôsobmi liečby a chirurgickou liečbou. Nenašli sa dostatočné dôkazy o použití ortéz po operácii, o bedrovej radikulopatii a o úrazoch krčnej chrbtice krčnou ranou. Jedna štúdia ukázala, že krátkodobá imobilizácia je účinná pri cervikálnej radikulopatii. Liečba ortézy sa neodporúča pri nešpecifických bolestiach krížov. Možnými komplikáciami pri krčných ortézach sú tlakové poškodenia kože a dysfágia pri krčných ortézach.

Závery: Pretože zatiaľ neexistujú dostatočné dôkazy o použití ortéz po zákrokoch na chrbtici a pri bolestivých stavoch krčnej a bedrovej chrbtice, mali by sa používať iba po individuálnom vyšetrení indikácie.

Ortézy sú lekárske prístroje, ktoré sú v Nemecku pomôckami na predpis (1). V zozname zdrojov sú definované ako pomôcky na zabezpečenie funkcií, na obopnutie tela alebo na pripevnenie tela. Jeden alebo viac z nasledujúcich účinkov by sa malo dosiahnuť konštruktívne prostredníctvom fyzikálnych alebo mechanických vlastností: stabilizovať, imobilizovať, mobilizovať, uľaviť, opraviť, zadržať, napraviť, obmedziť a nahradiť zlyhané funkcie tela (1). Okrem protetiky na mieru sú k dispozícii hotové a prefabrikované protetiky, ktoré sú upravené v modulárnom systéme. Obväzy, ktoré sú vyrobené iba z elastických alebo pevných textilných materiálov, sú úzko spojené s ortézami. Chrániče môžu byť zabudované do zadnej časti obväzov a ortéz. Predpokladá sa, že majú kompresný a masážny účinok na mäkké tkanivá, aby uvoľnili napätie vo svaloch a znížili bolesť.

Z dôvodu vysokej prevalencie porúch chrbtice sú v každodennej klinickej praxi často predpisované ortézy. Asi 3–7% populácie trpí chronickým lumbagom (2). Z tohto dôvodu sa na terapiu, ako aj na primárnu a sekundárnu prevenciu používajú najmä bedrové ortézy a obväzy (3). Systematický prieskum frekvencie predpisovania spinálnych ortéz a obväzov sa zatiaľ neuskutočnil. Vyšetrovanie v Barmer Ersatzkasse odhalilo, že počet uhradených ortéz a obväzov sa v roku 2011 zvýšil o 45% na 97 425 (2009: 67 211 a 2010: 72 633; osobná komunikácia, tlačová kancelária Barmer z 25. júna 2012). V dôsledku toho vyvstáva otázka, pre ktoré indikácie účinnosti chrbtice a bandáží boli preukázané údaje o chrbtici.

V tomto prehľade by mali byť najskôr predstavené biomechanické princípy liečby ortotikou a obväzmi na chrbtici. Potom nasleduje prehľad klinických výsledkov z kontrolovaných klinických štúdií a hodnotení s cieľom vypracovať odporúčania pre indikáciu ortotickej liečby pri najbežnejších akútnych a chronických ochoreniach krčnej a bedrovej chrbtice. Vzhľadom na rozsah nie sú v tomto prehľade uvedené protetické liečby deformít (skolióza; kyfóza), zlomenín, spinálnych tumorov náchylných na zlomeniny a hrudnej chrbtice.

Požadovaným cieľom ortotickej liečby je korekcia existujúcej deformácie alebo zabránenie progresii pomocou trojbodového princípu (dva väčšinou v rovnakom smere pôsobia proti pilieru), stabilizácia a imobilizácia slabých alebo poškodených segmentov chrbtice, zníženie absorpcie axiálneho zaťaženia postihnutých úsekov chrbtice. a riadenie pohybu (4, 5). V závislosti od indikácie sa zdôrazňujú rôzne funkčné aspekty ortézy. Sekundárnymi účinkami ortotickej liečby, ktoré boli postulované, sú masáž mäkkých tkanív, zahriatie a placebo efekt (5). Ortéza má napomôcť pacientovi, aby zabránil nadmernej mobilite a zlepšil držanie tela pomocou hmatových podnetov (6). Ortéza by mala pacientovi pomáhať pri plnení požiadaviek na pracovnú terapiu alebo by mala aspoň prispievať k spomaleniu postupnosti pohybov (4).

Ďalšou hypotézou je zvýšenie intraabdominálneho tlaku, ktoré by malo viesť k zníženiu námahy vyžadovanej bedrovými svalmi pri narovnávaní (6). Hypotézu, že to znižuje namáhanie svalov a osové namáhanie bedrovej chrbtice, nebolo možné v systematickom prehľade dokázať (6, 7). Preukázalo sa, že tak mäkké, ako aj tuhé bedrové ortézy vedú k významnému obmedzeniu pohybu pri flexi-extenzii a laterálnej flexii. Výrazné zníženie rotácie, ktoré sa tiež považuje za rizikový faktor bolesti chrbta, nebolo možné preukázať (6). Vzhľadom na čiastočne protichodné výsledky biomechanických štúdií nie je v súčasnosti možné urobiť žiadne konečné hodnotenie mechanizmu účinku ortéz (6).

Na krčnej chrbtici sa používajú mäkké krčné obväzy (obrázok 1a) a fixné ortézy (obrázok 1b). Podľa očakávania majú mäkké krčné obväzy malý vplyv na pohyblivosť krčnej chrbtice (4).

Imobilizáciu krčnej chrbtice sťažujú malé kontaktné povrchy ortézy na tylový hrot, dolná čeľusť a kľúčna kosť, ako aj obmedzená možnosť stlačenia mäkkých tkanív krčka maternice. Vďaka tomu existuje určitá pohyblivosť krčnej chrbtice počas procesu žuvania a pri pohybe ramenom (8). Pevná kravata Philadelphia stále umožňuje značnú zvyškovú mobilitu 29% pri ohybe a predĺžení, 44% pri rotácii a 66% pri bočnom ohýbaní (4).

V Nemecku sa každoročne očakáva asi 200 000 poranení krčnej chrbtice pri zrýchlení (9). Ako klinické kľúčové príznaky možno zaznamenať bolesť krku (88–100%) a bolesť hlavy (54–66%) (9). Po vylúčení poranenia kostí je často predpísaný mäkký krčný obväz. V systematickom prehľade sa účinnosť rôznych konzervatívnych liečebných postupov merala na primárnych parametroch bolesť, globálny efekt a účasť na činnostiach každodenného života (9). V piatich z jedenástich zahrnutých štúdií sa imobilizácia pomocou cervikálnych obväzov porovnávala s režimom aktívnej mobilizačnej liečby (9). V štyroch štúdiách (10–13) bola mobilizácia lepšia ako imobilizácia. V jednej štúdii sa nezistil žiadny rozdiel (14). Autori systematického prehľadu dospeli k záveru, že kvôli zlej metodologickej kvalite zahrnutých štúdií je aktívny zásah spravidla účinnejší ako imobilizácia.

Cervikálna radikulopatia často vzniká z degeneratívnych procesov (napríklad herniovaný disk, spondylartróza) a je charakterizovaná bolesťou krku s ožarovaním hornej končatiny súvisiacim s dermatomom. V zásade platí, že ak existujú akútne príznaky a absencia indikácie chirurgického zákroku (bez závažnej parézy), najskôr sa vykoná konzervatívny terapeutický pokus s analgetikami a imobilizáciou alebo fyzioterapiou. Pozitívny účinok sa prejaví v priebehu 3–6 mesiacov u 80–90% pacientov (15, 16).

V prospektívnej randomizovanej štúdii s tromi ramenami (RCT) sa porovnávala imobilizácia pomocou polotuhej ortézy, fyzioterapia a použitie samotných analgetík u pacientov s akútne sa vyskytujúcou a neurologicky potvrdenou cervikálnou radikulopatiou (n = 207, doba trvania sťažnosti) (obrázok 2) ( 4) predpísané na prvých šesť týždňov po operácii.

Pri lumbálnej spondylodéze s prístrojom na skrutkové tyče stabilným z uhla je možné dosiahnuť fúziu medzi 46% a 100% po dvoch rokoch, v závislosti od základného ochorenia (26). Používanie ortéz je tu kontroverzným problémom (27).

Hodnota pooperačného korzetu po lumbálnej spondylodézii systémom zadnej skrutky a tyče s autológnym odrezaním iliakálneho hrebeňa pri degeneratívnych ochoreniach bedrovej chrbtice bola skúmaná na RCT (28). Pacienti v intervenčnej skupine (n = 46) boli požiadaní, aby nosili stabilný korzet podľa merania po dobu ôsmich týždňov po operácii 24 hodín denne (okrem osobnej hygieny a počas vyšetrení) a potom cvičili ďalšie štyri týždne. Pacienti v kontrolnej skupine (n = 44) boli mobilizovaní bez ortézy. Po období dvoch rokov neboli medzi týmito dvoma skupinami žiadne významné rozdiely v nameraných klinických parametroch (Dallas Pain Questionnaire a SF-36), v miere pooperačných komplikácií a revízií. Táto štúdia nemohla preukázať žiadne výhody ani nevýhody pri používaní korzetu po fúzii bedrovej chrbtice.

Časté pooperačné používanie ortéz na krčnej chrbtici možno vysvetliť vysokou pohyblivosťou tejto časti chrbtice a častým používaním fixačných chirurgických techník. Fúzie sa uskutočňujú hlavne bez osteosyntézy platničiek pomocou medzistavcových implantátov. Účelom ortézy je znížiť pohyblivosť a zaťaženie operovaného segmentu a následne zlepšiť rýchlosť fúzie. Pri použití moderných aloplastických klietok vyrobených z plastu (polyéteretherketón) alebo titánu namiesto kostného materiálu ako medzistavcového zástupcu je potreba postoperačnej imobilizácie pri absencii dôkazov otázna. V prospektívnej randomizovanej pilotnej štúdii mali pacienti úžitok z imobilizácie počas prvých šiestich týždňov po fúzii s medzistavcovou klietkou, čo sa meralo indexom postihnutia krku a znížením bolesti (29).

Multicentrický RCT s dobou sledovania 24 mesiacov dospel k záveru, že cervikálna ortéza nie je po monosegmentálnej prednej fúzii s fixáciou platničky nutná (30). Cervikálna podpora nemohla zlepšiť klinický výsledok meraný pomocou indexu krčnej disability, SF-36 a číselnej hodnotiacej stupnice (NRS), ani miera rádiologickej fúzie.

Komplikácie ortotickej liečby

Ošetrujúci lekár a pacient majú často obavy, že dlhodobé nosenie ortézy oslabuje svaly stabilizujúce kmeň. Vyšetrovanie tohto problému ukázalo kontroverzné údaje, z ktorých niektoré ukazujú posilnenie svalov (31, 32), zníženie sily (33) alebo žiadne rozdiely (34). Štúdia izokinetickej a izometrickej sily u zdravých dobrovoľníkov nepreukázala žiadne významné rozdiely po použití bedrového obväzu po dobu 21 dní (35).

Nadmerný tlak na pokožku a exponované anatomické štruktúry môže spôsobiť vredy. Používanie ortéz by sa preto malo obmedziť na pacientov, ktorí vnímajú zodpovedajúce bolestivé podnety a môžu na ne adekvátne reagovať.

V závislosti na dĺžke času nosenia rigidných krčných ortéz sa môžu u 6,8% pacientov vyskytnúť dekubity na dolnej čeľusti a occiputu (36, 37). Cervikálne ortézy môžu vyvolať dysfágiu zúžením hltana, zmenami v prehĺtaní (38) a neobvykle vzpriameným držaním hlavy pri jedle.

Všeobecne sa preto odporúča, aby liečbu ortézou predpisoval a sledoval lekár. Cieľom je, aby doba liečby bola čo najkratšia a aby bol pacient mobilizovaný čo najskôr.

DR. Zarghooni a profesor Eysel získali finančné prostriedky na výskumný projekt, ktorý iniciovali od spoločnosti Bauerfeind AG v Zeulenroda-Triebes.

DR. Beyer a Dr. Vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 26. novembra 2012, revidovaná verzia akceptovaná: 12. augusta 2013

Adresa autora
DR. med. Kourosh Zarghooni
Klinika a poliklinika pre ortopedickú a úrazovú chirurgiu
Univerzitná klinika v Kolíne nad Rýnom
Kerpener Strasse 62
50937 Kolín nad Rýnom
[email protected]

Ako citovať
Zarghooni K, Beyer F, Siewe J, Eysel P: Ortotická liečba akútneho a chronického ochorenia krčnej a bedrovej chrbtice. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (44): 737-42. DOI: 10,3238/arztebl.2013.0737