Otázka podváhy pre pediatra Prof
Vážený pán profesor Dr. Jorch,
Miestni lekári teraz chcú vykonať vyšetrenie pohyblivosti, nahlas premýšľať o potrebe PEG trubice a povedať nám (s veľkým pohľadom na váhovú krivku a malým pohľadom na nášho úplne bdelého, šťastne zúriaceho syna) o odumieraní mozgových buniek, ak Otto nepôjde na XY Získané gramy.
Sme zmätení a znepokojení. Všetky naše rodičovské inštinkty však odolávajú invazívnym testom, pokiaľ náš syn (okrem malátnej váhy) nevykazuje žiadne príznaky choroby alebo letargie. Nemôžem sa zbaviť podozrenia, že v prípade pochybností sa tu vedie veľa vyšetrovaní s cieľom ochrany pred sťažnosťami.
Inými (kratšími) slovami: Aké ľahké môžu byť malé raňajky (s touto anamnézou)?
Neočakávam od vás žiadnu „vzdialenú diagnózu“, ale bol by som veľmi vďačný za váš názor a váš úsudok o situácii!
Za pomoc vopred veľmi pekne ďakujem.
Anne, 19. marca 2002, 6:09 hod
Prečítať text .
V súčasnosti nevidím žiadne riziká pre vývoj mozgu vzhľadom na zjavný percentilne paralelný rast obvodu hlavy. Vaše dieťa by malo tiež tolerovať úbytok hmotnosti najviac 10%. Preto považujem za medicínsky opodstatnené vyskúšať si vývojovú cestu vyskúšať. Vždy by ste sa mali snažiť kŕmiť normálnym spôsobom, najmä preto, že podporuje veľa tráviacich procesov. PEG je dobrá alternatíva, ak sa nemôžete dostať preč od nazogastrickej sondy, čo považujem za vývojovo rušivé.
prof. Dr. med. Gerhard Jorch 19. marca 2002
Prečítať text .
Vývojové aspekty rastu v ranom detstve a poruchy stravovania
1.) „Výživné“ a „Výživné“
„Výživné“ a „vyživované“ je vždy komunikatívna činnosť. Pretože veľa signálov sa vysiela v komunikácii, ale nie všetky sú rovnako dôležité, regulácia stravovania a stravovania dieťaťa si vyžaduje vzájomnú koordináciu medzi rodičmi a dieťaťom. Iba týmto spôsobom môže množstvo potravy regulovať samotné dieťa. Dieťa musí navyše vysielať signály sýtosti a jeho prostredie im musí rozumieť. Príčinou porúch stravovania sú základné nedorozumenia, keď sa prejavujú a interpretujú signály hladu. Tieto procesy výmeny tvoria základ „kŕmneho vzťahu“. „Výživné“ a „vyživované“ sú najzákladnejšie skúsenosti vo vzťahoch medzi rodičmi a deťmi. Nemôcť mať tieto skúsenosti znamená vážny nedostatok vo vzťahu medzi rodičom a dieťaťom .
2.) Kroky, ako sa naučiť jesť
Prvou vývojovou úlohou novorodenca je prispôsobiť sa novému prostrediu. Úlohu prehĺtania a cmúľania vnútromaternicového telieska si už precvičoval týždne. Väčšina detí narodených po 36. týždni tehotenstva má koordinovaný model sania a prehĺtania. Dieťa si napriek tomu musí najskôr zvyknúť na prsník alebo fľašu a prispôsobiť svoj vnútromaternicový vzor novým požiadavkám. Dieťa veľmi zreteľne vydáva signály hladu. Stisne pery, začne mu búchať po perách a hľadať svoju hruď a nakoniec kričí. Ľahko sa dajú interpretovať aj jeho signály sýtosti: odvráti sa od zdroja jedla alebo prestane cmúľať. Dojčatá si môžu sami regulovať množstvo potravy. Potrebuje však podporu pri prechode: od vnútromaternicovej výživy k perorálnemu príjmu, od dojčenia k sypanej strave, od sypanej stravy k tuhej strave.
Pre rodičov je tak ľahké pochopiť dieťa a jeho signály a primerane reagovať. Vhodná reakcia rodičov uľahčuje dieťaťu orientáciu v jeho prostredí. V našej kultúre vhodné prostriedky:
1. Vnímajte signály dieťaťa.
2. Aby ste správne interpretovali signály.
3. Pohotovo a primerane reagujte na signály.
To platí vo všetkých situáciách, keď sú rodičia a deti spolu. V takom bezpečnom prostredí sa deti stávajú samostatnejšími a vytvárajú si stabilné vzťahy so svojimi rodičmi. Je však dôležité zdôrazniť, že túto schopnosť je možné potlačiť za určitých okolností, ako napríklad: B. Vážne choroby, psychosociálny stres v rodine, problémy s interakciou rodiča a dieťaťa (pozri nižšie).
3.) Prečo neješ?
Malé závady sa môžu zmeniť na veľké problémy. Poruchy „vyživovania“ a „vyživovania“ vždy ovplyvňujú vzťah rodiča a dieťaťa. Ak dojča menej zje alebo chudne, vyvoláva u rodičov strach. Strach je zlým spoločníkom pri kŕmení dieťaťa, pretože strach môže ľahko dezinterpretovať signály dieťaťa. Signály spokojnosti sú vnímané, ale často nie sú akceptované. Výsledné nutkanie k jedlu vedie k tomu, že sa dieťa z interakcie stiahne a zareaguje odmietnutím príjmu potravy. To môže rýchlo vytvoriť začarovaný kruh medzi strachom o dieťa a neúspechom.
Predčasne narodené deti sú týmito poruchami postihnuté veľmi často. Pretože prežitie dieťaťa bolo v mnohých prípadoch ohrozené viackrát a nie je to vždy zabezpečené ani po novorodeneckom období, sú rodičia prepustení so strachom o život svojho dieťaťa. Niektoré deti sú vypúšťané hadičkou, ktorá je kŕmená podľa harmonogramu. Ostatné deti nebudú prepustené, kým nedosiahnu stabilný prírastok hmotnosti bez tuby. Starosť o prosperitu a fixácia na jedlo a telesnú hmotnosť sú vopred naprogramované. Keď je ich dieťa prepustené, rodičom sa často poskytuje minimálne množstvo, ktoré by dieťaťu malo umožniť, aby sa mu darilo. Tieto pokyny vedú skôr k väčšiemu nutkaniu k jedlu než k prospievaniu dieťaťa. Žiadne dieťa nezje každý deň rovnaké množstvo, existujú bežné výkyvy hmotnosti, ktoré môžu rodičov znepokojiť a viesť k nefunkčnému obsedantno-kompulzívnemu správaniu. Predčasne narodené deti sú schopné regulovať príjem potravy samy, ak dokážu koordinovať sanie a prehĺtanie. Množstvo, ktoré dieťa potrebuje, aby sa mu darilo, je veľmi individuálne a nemožno ho štandardizovať.
Možné formy porúch v samoregulácii cyklu nasýtenia hladom môžu byť vyvolané nasledujúcimi skúsenosťami:
Traumatické zážitky v ústnej oblasti: Mnoho detí má traumatické zážitky v ústnej oblasti prostredníctvom intubácie, chirurgického zákroku alebo umelej ventilácie. Dojčatá pri tom majú tieto skúsenosti: Všetko, čo má do činenia s ústami, je chladné, nepríjemné alebo bolestivé. V ústnej oblasti nie sú žiadne pozitívne skúsenosti. Tieto skúsenosti sú neúmyselné a zabezpečujú prežitie dieťaťa. Dojčatá si to však nie sú vedomé a bežnou reakciou je odmietnutie vložiť čokoľvek do úst.
Reakcia na nátlak: Mnoho veľmi predčasne narodených detí má veľké problémy s prosperovaním. Pretože dobre rastúce dojčatá majú vyššiu šancu na prežitie, dieťa je často násilne kŕmené určitým množstvom potravy. Niektorým deťom sa takto darí veľmi dobre, niektorým sa naopak nedarí. Skúsenosti, ktoré dieťa robí, sú: „Nemám dovolené si sám regulovať príjem potravy a moje signály sýtosti sú ignorované.“ Kvôli tejto skúsenosti mnoho detí odmieta jesť alebo sa necháva nechtiac kŕmiť.
Permanentné sondovanie: Pretože veľa veľmi predčasne narodených detí je pri narodení príliš slabých alebo si nemôžu samy prijímať potravu z dôvodu fyzickej nezrelosti, sú kŕmené hadičkou. Toto opatrenie na zachovanie života pokračuje v mnohých prípadoch, aj keď už z lekárskeho hľadiska nie sú potrebné. Dieťa sa nenaučilo samo regulovať svoju hladovú spokojnosť. Akýkoľvek pokus o prinútenie dieťaťa k jedlu zlyhá. Dieťa odmieta jesť. Pretože skúsenosť „s povinnosťou dávať signály“, aby sa dala najesť, nie je k dispozícii, potrebuje dieťa na rozvoj tohto správania niekoľko dní.
4.) Vypadnite z bludného kruhu
Okrem možnosti vzniku zlyhaní existujú spôsoby, ako sa dostať z problémov, ktoré sa vyskytli. Popísaný cyklus odmietania jesť a zlyhania v prospievaní spolu úzko súvisia, takže terapia kŕmením môže byť opatrením na zlepšenie rozkvetu dieťaťa. Základnou požiadavkou je, aby dojča nebolo v akútnom život ohrozujúcom stave a aby si rodičia želali umožniť dieťaťu ústnu výživu.
1.) Ukončenie napájania:
Terapia ukončenia „núteného kŕmenia“ je založená na dôvere, že sa dieťa môže naučiť regulovať svoje vlastné potreby. Okrem dôvery pre to rodičia a deti potrebujú veľa trpezlivosti. Dojčatá a rodičia už dlho zistili, že samoregulácia nie je možná. Vydržalo sa spolu veľa frustrácie, strachu a agresie, takže sa utvrdil dojem, že dieťa nie je schopné samoregulácie. Tu sa začína terapia.
Na tento účel sa pre rodičov zavádzajú dve pravidlá:
1. pravidlo: Kŕmenie sa podáva iba vtedy, keď dieťa vysiela jasné signály. Jasné signály u kojenca sú: pery, pery, mľaskanie, hlava na hrudi. Plač môže byť tiež signálom hladu.
2. Pravidlo: Okamžite zastavte pri prvom odmietavom signáli. Pokus o kŕmenie sa okamžite zastaví, keď dieťa signalizuje, že už nechce byť kŕmené. Odmietavé signály sú: odvrátenie hlavy, pľuvanie a plač tiež.
2.) Priebeh terapie a terapeutický plán:
Terapeutický plán vznikol pri vývoji terapie zo skúseností s jednotlivými terapeutickými kurzami. Pri liečbe detí s poruchami kŕmenia a permanentným vyšetrením sa osvedčil nasledujúci postup. Kurz je tu znázornený na základe odstavenia trubice ako špeciálnej a častej formy kŕmnej terapie. Terapia bez sondy je takmer identická.
1.) Fáza zoznamovania približne 2 - 4 dni:
Rodina prichádza na terapiu v stacionárnom prostredí. Tam sa stretáva s terapeutmi. Terapeutický tím tvoria pediatri, psychológovia alebo psychoterapeuti, zdravotné sestry, logopédi, ergoterapeuti a fyzioterapeuti. Každý terapeut má špecifické úlohy. Pediatr je zodpovedný za všeobecný fyzický stav dieťaťa vrátane monitorovania tekutín a hmotnosti. Psychológ dáva priestor diskusiám a ponukám podpory. Tím starostlivosti preberá úlohu priameho kontaktu v prípade stresu. Cieľom adjuvantných terapií je upriamiť pozornosť na oblasti vývoja, ktoré nemajú nič spoločné s kŕmením.
V tejto fáze by mali rodičia a dieťa experimentovať, aby zistili, ako sú na tom s novým prostredím a aké ťažkosti spôsobujú dve zavedené pravidlá.
Na kŕmenie sondou: Stanovenie denného/nočného rytmu znížením denného objemu na 50% celkového perorálneho príjmu. Nočné opakované sondovanie iba v prípade zníženia hmotnosti o viac ako 5%.
Cieľ: Počas dňa sa rozvinie hlad!
Zároveň v závislosti od veku a stupňa vývoja podporuje akékoľvek zamestnanie s témou „jesť“ bez skutočného stravovania, a to v oblasti symbolickej hry (hranie rolí, skúmanie bábok, bábková kuchyňa, hračky na varenie) a v interaktívnej oblasti (kŕmenie mamičky, sedenie pri jedle ďalší).
Cieľ: Presadzovať záujem o predtým traumatizujúcu tematickú oblasť bez stravovacieho tlaku, ktorý je prispôsobený vývojovému veku.
Dieťa už nie je kŕmené bez signálu. Dieťa si musí samo regulovať príjem potravy. Teraz do 12-72 hodín dôjde k zreteľnému a stabilnému zníženiu hmotnosti o 5 - 12% pôvodnej telesnej hmotnosti. Dieťa je zjavne zle naladené, môže mať smäd, mierne dehydrované. Ošetrovateľská, lekárska a psychoterapeutická podpora matky a dieťaťa je v tejto fáze rozhodujúca, zodpovední pomocníci musia byť k dispozícii (neplánujte nástup na dovolenku!). Po 12 až 72 hodinách začne dieťa i. d. R. vziať prvé jedlo. Väčšina detí začne piť a potom jesť.
3.) Fáza plató asi 1 - 2 týždne:
Pri stabilnom AZ: úbytok hmotnosti je prípustný až o 10 - 12%. V tejto fáze môže dieťa autonómne riadiť, kedy, čo a ako chce jesť a piť, potom postupne počas 1 až 3 týždňov pred odstavením postupne pribúda na pôvodnú hmotnosť.
Cieľ: Dieťa sa naučí znova regulovať svoj cyklus hladu a sýtosti.
4.) Fáza vzdelávania a adaptácie:
Obnovenie stravovania vhodného pre vek v kultúrne a rodinne definovanom štruktúrovanom prostredí s jasnými pravidlami: žiadna ponuka bez signálu dieťaťa a ukončenie kŕmenia pri prvom odmietnutí. Trend: Menšia ponuka stimuluje väčší dopyt.
Cieľ: Preniesť rozvinutý adaptívny cyklus kŕmenia a stravovania do známeho domáceho prostredia.
Spravidla sa adaptačný kŕmny cyklus vytvorí do 3 mesiacov. Rovnako ako u každého dieťaťa, denné množstvo jedla podlieha individuálnym výkyvom, ktoré nie sú dramatické ani neobvyklé. Napriek tomu rodičov často vystrašia, pretože sa objavuje obava, že sa veci začnú odznova. Po odstavení stacionárnej trubice odporúčame ambulantnú psychologickú podporu pri zvládaní utrpenia a obáv, ktoré rodičia zažili.
5.) Čo nám terapia prináša?
V štúdii Dunitza a spolupracovníkov na 63 deťoch rôzneho veku, ktoré podstúpili terapiu odstavenia z trubice, sa zistilo, že kŕmna terapia viedla k zlepšeniu na rôznych úrovniach.
Interakcia rodič - dieťa: Kŕmenie detí s ťažkosťami s kŕmením predstavuje pre rodičov stresové situácie, ktoré vedú k zložitým interakciám, ktoré majú v konečnom dôsledku negatívny vplyv aj na vzťah rodiča a dieťaťa. Strach môže viesť k hnevu na dieťa. Keď sa hadička odstaví alebo sa vyrieši problém s kŕmením, kvalita interakcie sa enormne zlepší. Ukončenie problému s kŕmením sa väčšinou vníma ako oslobodenie. Vzťah rodič - dieťa sa normalizuje.
Prosperita: Začiatok väčšiny problémov s kŕmením je, keď sa dieťaťu nedarí. Mnoho pediatrov stále odporúča silové kŕmenie a ako posledné opatrenie silového kŕmenia kŕmenie hadičkou. Odstavenie trubice by preto malo sprevádzať zhoršenie prospievania. Je to naopak. Prosperujúce dieťa sa môže v priebehu troch mesiacov zlepšiť. Odvykanie od trubice alebo zastavenie podávania sily sa preto môže považovať za opatrenie na zlepšenie prosperity.
Vývin dieťaťa: Upevnenie na prosperujúce a súvisiace stresové interakcie môžu predstavovať prekážku vo vývoji. Vyhýbanie sa orálnym zážitkom pripravuje dieťa o možnosť vychutnať si spoznávanie jeho prostredia. Na konci stresovej situácie pri kŕmení môže dieťa použiť svoju energiu na nadchádzajúce vývojové úlohy.
Nútené kŕmenie môže byť pre kojenca opatrením na podporu života. Po skončení akútneho ohrozenia života by sa mali zastaviť aj donucovacie opatrenia. Iba týmto spôsobom môže samoregulácia dieťaťa, ktorá vedie k rozvoju a prosperite, nahradiť vonkajšiu reguláciu. Ak je zmena kritická z dôvodu psychologických alebo fyzických faktorov, je potrebné poradiť sa s odborníkom špecializovaným na problémy s kŕmením v ranom detstve. Máme skúsenosť, že žiadne dieťa nepotrebuje hadičku, ak je fyzicky stabilné, a že jej odstavenie je spojené s náročnými fázami, ale s dobrými vývojovými procesmi.
Markus Wilken
Pracovná skupina: vývojová psychológia
Osnabrückova univerzita
autor: Dagmar dňa 03.03/2002
Prečítať text .
dakujem za text! Zasiahne býčie oko našu situáciu, prihovorí sa mi k duši a vtlačí mi slzy do očí! Otto (zatiaľ) nemá tubu a ja by som sa veľmi rád ambulantne vzdialil od nátlaku. Markus Wilken už na mňa narazil na webe Fruehchenverein, rovnako ako príbeh Fabiana Caputa, ktorý som si tu znova a znova prečítal ako mantru, kým sa musíme vrátiť k zdvihnutému ukazováku pediatra.
Naše inštinkty nám hovoria, že PEG vytvára z dlhodobého hľadiska viac problémov, ako rieši. Bohužiaľ sa nezdá, že by existoval pediatr, ktorý by Ottovi umožnil 12-percentné chudnutie. Poznáte osobne Markusa Wilkena? (Za váhavou otázkou sa skrýva obava, že by som sa nechtiac mohol pustiť do „obsedantne presvedčeného alarmistu“).
Ale má pravdu. Starosť, spomienka na bolesť, bezmocnosť a utrpenie z minulosti tlejú pod problémom stravovania.
Môžeme to niekedy nechať za sebou? Skoro o tom pochybujem.
Ďakujem za text a pomoc!
Anne, dňa 19.03/2002
Znovu ja.
áno, bol som s ním v Grazi s Ellertom!
ozvite sa súkromne,
mať viac takýchto textov !