Pacient s pretrvávajúcim, mierne zvýšeným GPT - online CFD

Zhrnutie: Mladý muž má spočiatku nešpecifické neurologické príznaky a mierne zvýšené hladiny glutamát-pyruvát-transaminázy GPT (ALT). Je diagnostikovaná roztrúsená skleróza a nakoniec je objasnená príčina zvýšených pečeňových hodnôt. Tento článok, ktorý popisuje zhodu dvoch chorôb, vám má umožniť preskúmať svoje vlastné koncepty a aktualizovať klinické poznatky. Je preto zvlášť zameraný na kolegov pred špecializačnou skúškou zo všeobecného lekárstva.

pretrvávajúcim

pozadie

Tridsaťdvaročný muž nemeckého pôvodu sa v praxi predstavil prvýkrát s poruchami zraku (dvojité videnie) a so závratmi, ktoré existovali tri týždne. Je slobodný, povolaním lesník a neuvádza žiadne relevantné predchádzajúce choroby. Anamnéza drog, alkoholu alebo liekov je úplne prázdna. Fyzikálne a psychopatologické nálezy sú normálne. Laboratórium vykazuje pozitívny IgG pre borélie (IgM negatívny) a GPT (ALT) 112 U/l (normálna hodnota do 30 U/l). Zvyšok laboratória je nenápadný. Magnetická rezonancia (MRI) hlavy ukazuje: „[. ] jednotlivé hyperintenzity [. ], kompatibilný s encefalitídou ".

Diagnóza roztrúsenej sklerózy (MS) sa stanovuje na neurologickej klinike a uskutočňuje sa terapia kortizónovým šokom. Z dôvodu možnej diferenciálnej diagnostiky infekčnej encefalitídy sa liečba podáva aj ceftriaxónom (Rocephin®, generiká).

Prvýkrát sa pacient predstavil o deväť mesiacov neskôr. Po druhej epizóde SM sa musela liečba interferónom prerušiť kvôli zvýšeniu hodnôt pečene. Teraz by ste ich mali skontrolovať.

Keď sme sa na to spoločne pozreli, všimli sme si, že ešte pred interferónovou terapiou bol GPT mierne zvýšený na 112 U/l. Pretože je to dôležité pre liečebný režim, začína sa podrobnejšia podrobná diagnostika, ktorá objasní zvýšenie pečeňových hodnôt.

Zistenia

BMI 23; RR 120/83 mmHg, ultrazvuk brucha a pečene bol normálny, laboratórne pozri tabuľku 1.

opýtať sa

  • 1. Aký je stav poškodenia pečene?
  • 2. Ktoré diferenciálne diagnózy beriete do úvahy s prihliadnutím na charakter poškodenia, časové obdobie, ultrazvukové nálezy a zvyšné laboratórne hodnoty?
  • 3. Aká je najpravdepodobnejšia príčina u tohto pacienta?
  • 4. Ako by ste potvrdili podozrenie na diagnózu?
  • 5. Aký je základný patomechanizmus podozrivej choroby?
  • 6. Aké komplikácie možno očakávať, ak sa neliečia?
  • 7. Ktorú možnosť liečby navrhujete pacientovi a o akú cieľovú hodnotu sa usilujete?
  • 8. Odporučte biopsiu pečene?
  • 9. Aké výživové odporúčania môžete dať ako rodinný lekár?

metóda

Na zodpovedanie otázok 1–3 spoločnosť PubMed vyhľadala textové prehľady článkov s anglickými výrazmi „zvýšenie“, „pečeňové“ enzýmy, trvalé, bez príznakov.

Aby bolo možné odpovedať na otázky 4–9 vyššie, uskutočnilo sa v PubMed taktiež vyhľadávanie pomocou voľného textu. Hľadali sa tieto výrazy v nemčine a angličtine: hemochromatóza, pokyny, hepcidín, diagnóza, liečba, genetika, strava, flebotómia, prevalencia.

Dôraz sa kládol na usmernenia a systematické kontroly.

odpovedať

1. Aký je stav poškodenia pečene?

Stručná odpoveď: Hepatocelulárny vzor poškodenia

Dlhá odpoveď: Ak dôjde k zvýšeniu parametrov GPT, GOT,? -GT a alkalickej fosfatázy, jednotlivo alebo v rôznych kombináciách, sú definované tri typy poškodenia:

  • Hepatocelulárne poškodenie: Zvýšenie GPT s alebo bez zvýšenia GOT; Príklady: chronická hepatitída C, autoimunitná hepatitída, alkohol, drogy
  • Schéma poškodenia žlčníka (cholestatického): Zvýšenie alkalickej fosfatázy so zvýšením p-GT; Príklady: primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, lieky
  • Vzor zmiešaného poškodenia: Zvýšenie GPT (s GOT alebo bez GOT) a alkalickej fosfatázy a a-GT; Príklady: nádory, obštrukcia žlčových ciest, masívne zneužívanie alkoholu, lieky

Izolované zvýšenie GOT bez zvýšenia GPT alebo zvýšenie alkalickej fosfatázy bez zvýšenia? -GT hovorí proti hepatálnej genéze.

2. Ktoré diferenciálne diagnózy beriete do úvahy s prihliadnutím na charakter poškodenia, časové obdobie, nálezy ultrazvuku a zvyšné laboratórne hodnoty?

Stručná odpoveď:

  • a. Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD)
  • b. alkoholu
  • c. Drogy alebo lieky
  • d. Chronická hepatitída C.
  • e. Autoimunitná hepatitída
  • f) Dedičná hemochromatóza
  • G. Extrahepatálne príčiny: ochorenie štítnej žľazy, vriedok, Wilsonova choroba, nedostatok alfa1-antitrypsínu

Dlhá odpoveď [1, 13]: Náš pacient má charakter hepatocelulárneho poškodenia s asymptomatickým, pretrvávajúcim miernym zvýšením GPT (definované ako zvýšenie až päťnásobku normálnej hodnoty) [1]. Na túto konšteláciu sa treba pozerať ako na samostatnú entitu. Musí sa zreteľne odlišovať od konštelácií u symptomatických pacientov alebo od akútne zvýšených hodnôt pečene. Pretože ultrazvukové nálezy v pečeni boli normálne, je možné vziať do úvahy nasledujúce diferenciálne diagnózy:

3. Aká je najpravdepodobnejšia príčina u tohto pacienta?

Schéma hepatocelulárneho poškodenia, zvýšený feritín, zvýšená saturácia transferínu a zvýšená MCV hovoria v tomto prípade o primárnom preťažení železom. Pôvod, nedostatok mikrocytárnej anémie a história vylúčených transfúzií hovoria proti sekundárnej príčine preťaženia železom, ako je ß-talasémia, ktorá sa vyskytuje najčastejšie v stredomorskej oblasti [3, 16]. Akútny alebo chronický zápal (nedostatok zvýšenia CRP), ktorý by tiež mohol byť príčinou zvýšeného obsahu feritínu, naznačuje normálnu alebo nízku saturáciu transferínu (pozri nižšie) [2–4].

4. Ako by ste potvrdili podozrenie na diagnózu?

Stručná odpoveď: Genetické testovanie mutácie C285Y a H63D.

Dlhá odpoveď: Homozygotná mutácia C282Y je prítomná u 80–85% pacientov s klinickým preťažením železom. Typ zlúčeniny v 5,3%, t. J. Heterozygotná mutácia pre C282Y a simultánna heterozygotná mutácia pre H63D [2]. Zvyšok je rozdelený medzi zriedkavé formy HH a prípady sekundárneho preťaženia železom. V laboratóriu sa rutinne testujú iba dve mutácie C285Y a H63D. Nezabudnite na písomný súhlas pacienta!

Mutácia C282Y má najvyššiu prevalenciu v severnej Európe, kde je tiež podozrenie na jej pôvod. 1,9% v južnom Taliansku až 12,8% v Írsku; Nemecko: 3,9–4,4%. Asi päť z 1000 severoeurópanov je homozygotných nositeľov mutácie [2, 6].

5. Aký je základný patomechanizmus podozrivej choroby?

Stručná odpoveď: Znížená produkcia hepcidínu v pečeni spôsobuje preťaženie železa v tele.

Dlhá odpoveď: Porucha HFE proteínu v bunkovej stene pečene zabraňuje tvorbe hepcidínu. Hepcidín normálne inhibuje uvoľňovanie železa z enterocytov a makrofágov RES. Tieto bunky teraz bez zábran uvoľňujú železo, ktoré je tam uložené, u pacientov s HH. Enterocyty môžu absorbovať viac železa z črevného lúmenu. Telo je dlhodobo preťažené železom. Je pravdepodobné, že oxidačný stres vedie k poškodeniu buniek zvýšeným obsahom železa, ktoré nie je viazané na transferín [2].

Tvorba hepcidínu je tiež znížená pri anémii, hypoxii, zneužívaní alkoholu a pri niektorých ochoreniach pečene. V prípade zápalov a infekcií sa však zvýšil [4, 5].

6. Aké komplikácie možno očakávať, ak sa neliečia?

Stručná odpoveď: Cirhóza pečene, kardiomyopatia, endokrinné poruchy, artropatie, kožné zmeny.

Dlhá odpoveď: Komplikácie klinicky manifestnej dedičnej hemochromatózy sú:

7. Ktorú možnosť liečby navrhujete pacientovi a o akú cieľovú hodnotu sa usilujete?

Stručná odpoveď: Liečba krvných doštičiek; Cieľová hodnota feritínu 50-100 mcg/l.

Dlhá odpoveď: Normálny obsah železa v tele je okolo 4–5 g. V prípade dedičnej hemochromatózy sa táto dávka môže zvýšiť na 80 g, ak sa nelieči. Štandardom je terapia krviprelievania. Tu sa z tela naberá asi 250 mg železa raz alebo dvakrát týždenne na jedno krviprelievanie (500 ml krvi). Je potrebné vyhnúť sa anémii (Hb 12,6 mg/dl), pretože, ako je vysvetlené vyššie, znižuje to produkciu hepcidínu a zvyšuje absorpciu železa z čreva alebo uvoľňovanie RES z makrofágov.

Ako cieľová hodnota sa pôvodne odporúča feritín pod 50 mcg/l. Podľa toho by sa mal feritín udržiavať medzi 50 a 100 mcg/l niekoľkým krviprelievaním ročne [2,3].

Orálna chelatačná terapia sa používa iba na sekundárne preťaženie železom. Pri aferéze erytrocytov sa môže frekvencia krviprelievania významne znížiť (podobne ako pri polycytémii). Táto terapia však zatiaľ nie je zavedená.

8. Odporučte biopsiu pečene?

Stručná odpoveď: Nie.

Dlhá odpoveď: Iba pri hodnotách feritínu nad 1 000 mcg/l bez ohľadu na trvanie ochorenia sa významne zvyšuje riziko fibrózy a odporúča sa biopsia pečene [9].

9. Aké výživové odporúčania môžete dať ako rodinný lekár?

Stručná odpoveď: Mierny alkohol.

Dlhá odpoveď: Každá ďalšia škodlivá látka v pečeni zvyšuje riziko vzniku fibrózy pečene s HH. Platí to najmä o alkohole. Avšak alkohol má pravdepodobne tiež priamy inhibičný účinok na hepcidín, a je preto kontraproduktívny. Štúdie preukázali, že muži s vysokým podielom ne citrusových plodov v strave majú o 20% nižší obsah feritínu. Na ženy to nemalo žiadny vplyv. Citrusové plody, džúsy a vitamín C. na to nemajú žiadny vplyv. Ak si myslíte, že približne 250 mg železa sa dá z tela odstrániť pomocou jediného krviprelievania (500 ml), obmedzenie obsahu železa v strave (mäso, ryby, obilie atď.) ) kvôli nízkemu potenciálu úspor 1–2 mg denne nemá veľký zmysel [2, 11].

samozrejme

Pacient je vlastne homozygotný pre mutáciu C285Y, a preto bola zahájená liečba flebotómiou. Kvôli prázdninovým prestávkam a relapsom SM s prestávkami v krviprelievaní bol cieľový feritín 50–100 mcg/l dosiahnutý až po takmer dvoch rokoch.

V našej praxi je to momentálne viac ako 4 pacienti s HH, čo je typickejšie obdobie. Počas tejto doby sa uskutočnilo celkovo 40 krvných doštičiek v intervaloch jedného až štyroch týždňov. V obidvoch prípadoch sa pomocou vákuových fliaš odobralo 450-500 ml krvi. To zodpovedá celkom 18–20 litrom a približne 10 g železa (obr. 1). Odporúčania, kedy a ako často sa má počas liečby krviprelievaním stanoviť hemoglobín alebo feritín, sa veľmi líšia. Pretože z dôvodu dodržiavania súladu s pacientmi vykonávame krviprelievanie maximálne raz týždenne, kontrola raz za 2 000 ml krvi sa nám ukázala ako úplne dostačujúca. Po dosiahnutí cieľovej hodnoty asi po troch mesiacoch skontrolujeme feritín, saturáciu transferínu a CRP. Druhá možnosť vylúčiť nesprávne vysoké hodnoty feritínu.

To, či existuje súvislosť medzi roztrúsenou sklerózou a dedičnou hemochromatózou, sa skúmalo znova a znova, zatiaľ sa to však v štúdiách nepreukázalo [12].

diskusia

Objasnenie pretrvávajúcich, mierne zvýšených pečeňových hodnôt u asymptomatických pacientov v praxi praktického lekára je častým a zložitým problémom. Najskôr je potrebné zodpovedať dve otázky: Sú skutočne patologické hodnoty hepatálneho pôvodu a ak áno, aký je spôsob poškodenia?

V závislosti od veku, pohlavia, rizikového profilu a modelu poškodenia je potrebné vylúčiť asi 10–15 chorôb. Je dôležité zdôrazniť, že ide o asymptomatických pacientov. Zatiaľ čo preskúmania zistené v tomto ohľade preukázali veľkú zhodu, pokiaľ ide o možné príčiny (pozri zoznam diferenciálnych diagnóz a) až g), neexistovala široká zhoda v súvislosti s postupnosťou laboratórnych testov. Príčinou mladého pacienta bola dedičná hemochromatóza. Zvýšený obsah feritínu a zvýšená saturácia transferínu boli prelomové.

Dedičná hemochromatóza je dôležitá diferenciálna diagnóza. Génové mutácie, na ktorých je založená, majú v severnej Európe vysokú prevalenciu. Prenikavosť choroby je pomerne nízka.

Štandardná terapia je stále terapia krviprelievaním. Je to zložité, ale dobre tolerované. V poslednej dobe bol hepcidín identifikovaný ako kľúčový proteín v komplexnom metabolizme železa.

Bol získaný písomný súhlas pacienta.

Konflikt záujmov: žiadne.

Starosta Panzer Strasse 24

1. Oh R, Hustead TR. Príčiny a hodnotenie mierne zvýšených hladín pečeňových transamináz. Am Fam Physician 2011; 84: 1003-1008

2. Európska asociácia pre štúdium pečene. Pokyny klinickej praxe EASL pre hemofromatózu HFE. J Hepatol 2010; 53: 3–22

3. Siddique A, Kowdley KV. Syndrómy preťaženia železom. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 876-893

4. Fiorelli G. Indexy feritínu a erytrocytov v sére pri preťažení železom. Transfúzia krvi 2007; 5: 187-188

5. Young B, Zaritsky J. Hepcidin pre klinických lekárov. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1384-1387

6. Beutler E, Felitti VJ, Koziol JA, Ho NJ, Gelbart T. Penetrácia 845GaA (C282Y) HFE dedičnej mutácie hemochromatózy v USA. Lancet 2002; 359: 211-18

7. Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Gene and hereditary hemochromatosis: A HuGE review. Am J Epidemiol 2001; 154: 193-206

8. Allen KJ, Gurrin LC, Constantine CC a kol. Ochorenie spojené s preťažením železom pri dedičnej hemochromatóze HFE. N Engl J Med 2008; 358: 221-30

9. Adams PC, Barton JC. Ako liečim hemochromatózu. Blood 2010; 116: 317 - 325

10. Caballes FR, Sendi H, Bonkovsky HL. Hepatitída C, porphyria cutanea tarda a pečeňové železo: aktualizácia. Liver Int 2012; 32: 880-893

11. Milward EA, Baines SK, Knuiman MW a kol. Noncitrusové plody ako nové potravinové modifikátory životného prostredia v sklade železa u ľudí s mutáciami génu HFE alebo bez nich. Mayo Clin Proc 2008; 83: 543-549

12. Ramagopalan SV, Cukjati M, Cernilec M a kol. Mutácie v géne pre hemochromatózu a klinický výsledok roztrúsenej sklerózy. J Neuroimmunol 2008; 203: 104-107

13. Morisco F, Pagliaro L, Caporaso N a kol. Konsenzuálne odporúčania pre zvládnutie asymptomatického perzistentného zvýšenia hladín aminotransferáz bez vírusov a bez alkoholu. Návrhy na diagnostické postupy a monitorovanie. Dig Liver Dis 2008; 40: 585-598

14. Pokyny EbM, objasnenie pacienta s abnormálnymi hodnotami pečene. ID článku: ebd00190 (009.012). Duodecim Medical Publications Ltd, 2012

15. Whitfield JB, Zhu G, Heath AC a kol. Účinky konzumácie alkoholu na indexy zásob železa a zásob železa na ukazovatele príjmu alkoholu. Alcohol Clin Exp 2001; 25: 1037-45

16. Fleming RE, Ponka P. Preťaženie železom pri chorobe človeka. N Engl J Med 2012; 366: 348-359

stôl 1 Laboratórne výsledky pacienta

ilustrácia 1 Feritín a GPT v priebehu 40 krviprelievania

Praktický lekár, Weyarn

Recenzovaný článok bol odoslaný: 12. apríla 2013, prijatý: 16. júla 2013